Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии. Многообразие медикаментозных средств и методов лечения пациентов при данном заболевании постоянно растет, что ставит в трудные условия практического врача [2, 12]. Согласно данным литературы, причиной болей в области ВНЧС в 75—95% наблюдений является спазм жевательных мышц [6, 13].

Особенности клинического течения болевого синдрома у пациентов могут напоминать невралгию тройничного нерва и различные варианты прозопалгий, что нередко приводит к диагностическим ошибкам и длительному проведению неадекватной терапии, все это способствует развитию личностных особенностей и болевого поведения, характерных для пациентов с хронической болью [7]. Болевые феномены в области лица могут быть обусловлены как заболеваниями зубочелюстного аппарата, пазух носа, патологией глаз, так и нервной системы. Поэтому лицевые боли являются мультидисциплинарной проблемой и требуют в период диагностики совместного участия врачей нескольких специальностей (стоматологов, неврологов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов) [9].

За последние десятилетия накоплен достаточно большой практический опыт экспериментального и клинического применения ботулинического токсина типа, А (БТА) в лечении болевого синдрома в области головы и шеи, коррекции гипертонуса жевательных мышц. Это послужило стимулом к развитию принципиально нового направления — использования БТА в нейростоматологии [4].

Актуальность данного исследования определяется распространенностью болевого синдрома при дисфункции ВНЧС, отсутствием четкого алгоритма диагностики причин заболевания, а также часто неадекватным лечением, что снижает качество жизни таких пациентов.

Цель исследования — исходя из данных клинико-инструментальных исследований, выявить частоту болевого синдрома дисфункции ВНЧС у пациентов с челюстно-лицевой патологией и оценить эффективность применения препарата ботулинического токсина типа, А (БТА) в комплексном лечении таких пациентов.

Под наблюдением в Архангельской областной клинической больнице (АОКБ) за период с 01.01.15 по 30.06.16 находились 211 пациентов с дисфункцией ВНЧС (МКБ-10: K.07.6), что составило 4% (n=5276) от всех обследованных пациентов с челюстно-лицевой патологией. Среди пациентов с дисфункцией ВНЧС было 20,4% мужчин (n=43; 95% доверительный интервал — ДИ: 15,2—26,1) и 79,6% женщин (n=168; 95% ДИ: 73,6—84,8). Возраст пациентов варьировал от 20—39 лет (38,4%; n=81; 95% ДИ: 31,8—45,0), 40—59 лет (33,6%; n=71; 95% ДИ: 27,3—40,2) и до 60 лет и старше — 28% (n=59; 95% ДИ: 22,0—34,2). Синдром болевой дисфункции ВНЧС диагностирован у 95,3% человек (n=201; 95% ДИ: 91,5—97,7); доля первичных пациентов составила 81,6% (n=164; 95% ДИ: 75,5—86,6), а повторных — 18,4% (n=37; 95% ДИ: 13,3—24,0). У 23 пациентов констатирован выраженный миофасциальный болевой синдром лица (МКБ-10: G.50.1). Эти пациенты были направлены на госпитализацию в неврологическое отделение для проведения ботулинотерапии.

По данным ретроспективных исследований, проведенных в отделении челюстно-лицевой хирургии АОКБ за период 1993—1998 гг., на лечении находились 116 пациентов с заболеванием ВНЧС, из них мужчин 20,7% (n=24), женщин — 79,3% (n=92). Для оценки биоэлектрической активности собственно жевательных мышц использовали электромиографию (ЭМГ). Для сравнения данных ЭМГ с нормой обследованы 20 практически здоровых лиц с интактным зубным рядом. Вольтаж амплитуд при максимальном напряжении собственно жевательных мышц составил 550±55 мкВ.

Для верификации клинического диагноза, помимо болевого синдрома, оценивали следующие симптомы: смещение нижней челюсти (НЧ) при открывании рта; хруст; крепитация; щелканье в суставе; ограничение открывания рта; болезненность жевательных мышц и сустава при пальпации (при попытке открыть рот возникал спазм); боль при движении Н.Ч. Для подтверждения наличия миофасциального болевого синдрома проводилась блокада III ветви тройничного нерва, выключение двигательных волокон, иннервирующих жевательную группу мышц, что устраняло болевой синдром и приводило к снижению их гипертонуса. Установлено, что в возникновении дисфункции ВНЧС играет существенную роль наличие окклюзионных нарушений [5, 11], в частности патологических видов прикуса, особенно глубоко травмирующего. Помимо этого, существенное влияние на развитие патологии сустава оказывают дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии и деформации [1, 10]. При этом важное значение имеет топография дефектов, особенно сочетание включенных дефектов в боковом отделе на верхней челюсти с концевыми дефектами на НЧ [3]. В диагностике данного заболевания использовались дополнительные методы исследования, такие как рентгенография с применением математико-графического анализа, ортопантомография, компьютерная томография ВНЧС с 3D-реконструкцией, магнитно-резонансная томография.

В целях дифференциальной диагностики применялось клинико-неврологическое исследование (положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника, выражение лица, состояние лицевой мускулатуры в покое, при разговоре, глотании, признаки блефароспазма, оромандибулярной дистонии, объем активных движений мимической мускулатуры, надбровный и орбикулярный рефлексы, мандибулярный рефлекс, чувствительность кожи лица, слизистой ротовой полости и языка, оценка тонуса мышц шеи и плечевого пояса); исключались прозопалгии, цефалгии и поражения отдельных ветвей и ганглиев черепно-мозговых нервов; в ряде случаев проводилось магнитно-резонансное исследование головного мозга (без контрастного усиления) для уточнения диагноза и исключения органических заболеваний нервной системы.

Проведена статистическая обработка полученных данных. Качественные признаки были представлены как абсолютные частоты с указанием 95% ДИ, количественные — как медиана с указанием 1-го и 3-го квартилей. Нормальность распределения количественных признаков определялась по критерию Колмогорова—Смирнова. Для обработки результатов исследований пользовались программами Microsoft Excel 2013 и SPSS Statistics 17.0.

Медиана возраста обследуемых составила 45,3 (32,6; 61,1) года. Среди пациентов преобладали женщины — 78,6% (n=158; 95% ДИ: 72,3—84,0; медиана возраста — 49,7: 34,0; 61,5 года). Доля мужчин составила 21,4% (n=43; 95% ДИ: 15,9—27,3; медиана возраста — 35,8: 30,1; 53,6 года соответственно.

При анализе субъективных жалоб, предъявляемых пациентами, определено, что у 88,6% (n=178; 95% ДИ: 83,3—92,6) человек боль в области жевательных мышц имела одностороннюю локализацию и только у 11,4% (n=23; 95% ДИ: 7,4—16,2) — двустороннюю с преобладанием болевого синдрома на одной из сторон. По продолжительности болевого феномена пациенты распределялись так: у 66,2% (n=133; 95% ДИ: 59,2—72,5) боль присутствовала постоянно и у 33,8% (n=68; 95% ДИ: 27,3—40,5) носила приступообразный характер. 71,1% (n=143; 95% ДИ: 64,4—77,2) обследуемых описывали боль как ноющую, а 28,9% (n=58; 95% ДИ: 22,7—35,3) — как стреляющую. Большинство отмечали боль в подглазничной, околоушной области и области верхней или НЧ; у 41,3% (n=83; 95% ДИ: 34,4—48,2) пациентов боль иррадиировала в височную и затылочную области, шею. Все пациенты отмечали усиление болевого синдрома на фоне разговора, жевания и открывания рта.

Из анамнеза выявлено, что острая боль отмечалась только у 22,4% (n=45; 95% ДИ: 16,8—28,4) пациентов, у остальных 77,6% (n=156; 95% ДИ: 71,2—83,1) болевой синдром присутствовал от 1 года до 15 лет; при этом значимого эффекта от консервативной терапии как на амбулаторном этапе по месту жительства, так и во время предшествующих госпитализаций не отмечалось. При объективном обследовании болезненность и гипертонус в области крыловидных мышц выявлены практически у всех пациентов, а в области височной и жевательной мышц — только у 31,3% (n=63; 95% ДИ: 25,0—37,9); снижение высоты прикуса обнаружено у 59,7% (n=120; 95% ДИ: 52,6—66,4) человек, ограничение открывания рта — у 46,3% (n=93; 95% ДИ: 39,2—53,2), болезненность ВНЧС — у 33,8% (n=68; 95% ДИ: 27,3—40,5), смещение НЧ при открывании рта — у 75,6% (n=152; 95% ДИ: 69,1—81,3), частичная потеря зубов — у 40,8% (n=82; 95% ДИ: 33,9—47,7), щелканье в ВНЧС — у 36,8% (n=74; 95% ДИ: 30,1—41,6). Анализ данных клинико-лучевых исследований ВНЧС позволил диагностировать дисфункцию ВНЧС у всех обратившихся за медицинской помощью.

Всем пациентам с болевым синдромом дисфункции ВНЧС проводилось комплексное лечение, назначались медикаментозные средства, применялись физиотерапевтические и ортопедические методы лечения. Из медикаментозных средств использовали такие группы препаратов, как нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики+спазмолитики, миорелаксанты, витамины группы В, дезагреганты и антидепрессанты при хроническом болевом синдроме. Применяли также лидокаин-гидрокортизоновые блокады спазмированных жевательных мышц лица, мышц шеи и триггеров плечевого пояса, на фоне которых болевой синдром стихал на 1,5—3 ч, после чего отмечался рецидив боли. Из дополнительных физиотерапевтических мероприятий мы назначали инфракрасный лазер на пораженную половину лица либо фонофорез с диклофенаком.

Комплексное лечение включало восстановление окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и коррекцию положения головок НЧ в суставной впадине. С этой целью изготавливались каппы, накусочные пластины с применением артикуляторов, которые пациенты носили в течение 3—3,5 мес; по показаниям проводилось рациональное протезирование.

По данным ретроспективных методов исследования, проведенных в АОКБ за период 1993—1998 гг., из 116 пациентов, находившихся на стационарном лечении, синдром болевой дисфункции выявлен у 17,2% (n=20), артрит — у 59,5% (n=69), артроз — у 23,3% (n=27). При поступлении у них по данным ЭМГ биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц была достоверно снижена на стороне поражения в среднем до 165±20 мкВ (30%; p<0,05), на противоположной стороне — до 460±31 мкВ (89,6%; p>0,05). Им было изготовлено 89 ортопедических аппаратов, из них 27 несъемных, 62 съемных окклюзионных шин с применением артикуляторов. По данным ЭМГ, биоэлектрическая активность после лечения восстановилась и достигла нормативных значений — 439±20 мкВ (79,8%; p>0,05), на противоположной стороне — 530±24 мкВ (96,4%; p>0,05).

В комплексном лечении для снятия болевого синдрома при дисфункции ВНЧС мы использовали БТА. Его применение является одним из ведущих, перспективных методов достижения мышечной релаксации. Механизм действия БТА заключается в блокаде выделения ацетилхолина из пресинаптической мембраны путем связывания специфического транспортного белка. Эффект миорелаксации начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА в мышцы [8].

Перед проведением процедуры все пациенты с выраженным миофасциальным болевым синдромом лица подписывали информированное добровольное согласие, в котором были разъяснены обстоятельства лечения препаратом БТА, в том числе противопоказания: миастения, гемофилия, прием аминогликозидов.

Инъекции раствора лекарственного средства БТА проводили экстраоральным или интраоральным доступом в собственно жевательные, височные, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, находящиеся в состоянии гипертонуса (см. рисунок, а—г). Мышцы-мишени для инъекций выбирали на основании клинической картины и в соответствии со стандартными рекомендациями. Препарат старались вводить непосредственно в болезненное мышечное уплотнение (так называемый миофасциальный триггерный пункт); при этом использовался метод пальпации. Введение препарата в триггерную точку позволяет избежать его диффузии и генерализованной мышечной слабости; применялись дозы 10—25 ЕД (ксеомин).

Осложнений не наблюдалось, повторных инъекций препарата не проводили. Результаты клинических наблюдений показали, что внутримышечные инъекции БТА в патологически напряженные мышцы пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС способствовали снижению интенсивности лицевой боли и улучшению качества жизни в целом. При этом увеличивалась амплитуда движений НЧ, нормализовался акт жевания при приеме пищи. Существенное улучшение жевательной функции и ликвидация болевого синдрома наступали у пациентов в течение недели, а общий лечебный эффект достигал максимума через 3—4 нед после однократной инъекции БТА.

Нами осуществлялся мониторинг данной группы пациентов в течение 6 мес, в катамнезе рецидив болей отмечен у 3 пациентов. Однократной инъекции БТА оказалось достаточно для устранения болевого синдрома лица.

Вышеперечисленное позволяет заключить:

— в диагностике болевого синдрома дисфункции ВНЧС необходимо соблюдать мультидисциплинарный подход, привлекать для консультаций смежных специалистов (стоматолог, невролог, нейрохирург, оториноларинголог, окулист);

— при комплексном лечении данного заболевания наряду с назначением медикаментозных препаратов и физиосредств показаны коррекция окклюзионных нарушений, рациональное протезирование;

— для устранения болевого синдрома и пролонгированной мышечной релаксации рекомендуется назначать инъекции БТА в указанных нами дозах в миофасциальные триггерные точки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.