За последние годы проведено много клинических исследований с целью изучения особенностей разных технологий изготовления керамических реставраций [5]. Ортопедическая конструкция и связанные с ее изготовлением клинические этапы (препарирование, ретракция десны, получение оттисков) являются мощными факторами влияния как на зубочелюстную систему, так и на организм человека в целом [2, 8]. Наиболее часто при ортопедической реабилитации с применением керамических реставраций возникают осложнения со стороны краевого пародонта вследствие внедрения реставраций в биологическую зону зуба на клинических этапах и после их фиксации [3].

Актуальность исследования определяется значимостью влияния морфофункционального состояния краевого пародонта на выбор технологии изготовления непрямых эстетических реставраций.

Цель исследования — обосновать выбор технологии изготовления непрямых керамических реставраций при эстетической реабилитации, исходя из данных корреляционного анализа клинико-морфологических параметров краевого пародонта.

В клинике ортопедической стоматологии проведено обследование 90 лиц без соматической патологии (50 мужчин и 40 женщин в возрасте от 25 до 45 лет), которым для переднего отдела верхней челюсти (ВЧ) были изготовлены с применением современных технологий керамические конструкции (одиночные коронки) (табл. 1). В зависимости от примененной технологии пациенты были распределены на пять групп. В группу сравнения вошли 20 добровольцев (10 мужчин и 10 женщин) с интактными передними зубами на ВЧ (резцы, клыки), клинически здоровым пародонтом и без сопутствующих заболеваний. Обследование включало в себя оценку краевой адаптации несъемных конструкций методом А.Н. Ряховского [6], определение морфотипа пародонта [3], оценку рецессии десны по Miller [4], определение глубины зубодесневой борозды методом зондирования, индексную оценку состояния пародонта (PMA, SBI и PBI) [2], оценку количества десневой жидкости (ДЖ) методом N. Brill, B. Crasse [1].

После анализа морфофункционального состояния нами была проанализирована корреляционная связь между типом гистологического строения тканей десны и патогенетическим вариантом развития осложнений (осложнения воспалительного и дистрофического характера).

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента) методов статистики. При проведении корреляционного анализа использовали коэффициент корреляции Спирмена, являющийся непараметрическим аналогом стандартного коэффициента корреляции Пирсона.

У обследованных пациентов с разными керамическими реставрациями наиболее часто (в 67% случаев) определялся нормальный морфотип пародонта, реже — тонкий (27%), а толстый — только в 9% случаев (рис. 1).

Оценка прецизиозности прилегания искусственных реставраций к тканям зуба показала, что в 29% случаев она была неприемлемой. Наиболее часто (>50% наблюдений) это наблюдалось в случае металлокерамических коронок (3-я группа) и коронок с плечевой массой (4-я группа). При изготовлении цельнокерамических реставраций (1-я, 2-я группы) отмечена значимо более высокая степень краевой адаптации, чем при использовании каркасных конструкций (3—5-я группы).

Анализ состояния краевого пародонта показал, что дистрофические изменения в виде рецессии десны (рис. 2) разной выраженности чаще встречались у лиц с металлокерамическими коронками (45% случаев) и металлокерамическими коронками с плечевой массой (31%). Наиболее выраженная степень рецессии (II, III класс по Miller) определялась в области зубов с такими же реставрациями (9 и 10% соответственно). У лиц с безметалловыми конструкциями рецессия десны, в основном — I класса, выявлена только в 7% случаев, что значимо реже, чем у лиц с металлокерамическими коронками (p≤0,05).

Индексная оценка краевого пародонта (PMA, SBI и PBI) показала отсутствие признаков воспаления в 33% случаев у лиц с безметалловыми конструкциями (рис. 3, 4).

У 60 (67%) пациентов с металлокерамическими реставрациями выявлены воспалительные процессы разной выраженности. Индексы PMA и SBI у них были значимо более высокими (табл. 2).

Таким образом, можно констатировать, что у лиц с металлокерамическими конструкциями значимо чаще, чем у пациентов с безметалловыми протезами, определялось воспаление пародонта средней и тяжелой степени (p≤0,05).

Определение количества ДЖ как индикатора состояния тканей пародонта (рис. 5) в области реставраций выявило его значимое увеличение у лиц с металлокерамическими коронками с плечевой массой, что соответствует возможному развитию гингивита. Это подтверждается и увеличением величин пародонтальных индексов. При этом одним из основных факторов развития воспаления пародонта у лиц с металлокерамическими коронками является нарушение прецизиозности прилегания (определено в 55% случаев), что сопровождается хронической травмой, ретенцией пищи и образованием биопленки.

На 2-м этапе исследования проводился анализ корреляции клинических и функциональных параметров краевого пародонта, позволивший обобщить полученные данные и определить наиболее значимые аспекты планирования (особенно — в отношении выбора технологий) эстетической ортопедической реабилитации пациентов с применением керамических реставраций. Определяли степень корреляционной связи между тонким морфотипом и рецессией десны. Толстый и нормальный морфотип коррелировали с воспалительными осложнениями и количеством ДЖ [3].

У лиц с металлокерамическими протезами и керамическими коронками на каркасе из диоксида циркония установлена средняя линейная положительная корреляционная зависимость (p≤0,05) между наличием толстого и нормального морфотипа пародонта и увеличением величин пародонтальных индексов (рис. 6).

У лиц с тонким морфотипом пародонта вне зависимости от используемой реставрации выявлена прямая корреляционная зависимость средней и высокой степени между тонким морфотипом и высокой распространенностью рецессии десны (p≤0,05). Установлена также линейная корреляционная связь (р<0,05) между толстым и нормальным морфотипами пародонта и увеличением количества ДС у лиц, имеющих реставрации с каркасом.

Согласно результатам клинического исследования и данным анализа корреляционной зависимости между клинико-морфологическими параметрами краевого пародонта, на этапе планирования эстетической ортопедической реабилитации несъемными протезами важным параметром, влияющим на выбор технологии изготовления конструкции и границу реставрации относительно края десны, является морфотип пародонта. Принадлежность тканей пародонта к определенному морфотипу (толстый, тонкий, нормальный) может ограничить показания к субгингивальному расположению границы препарирования, поскольку у лиц с тонким морфотипом снижена сопротивляемость тканей механическому повреждению [7—9]. Проведенный анализ выявил также высокую степень корреляционной зависимости между тонким морфотипом пародонта и развитием рецессии десны. При тонком морфотипе пародонта должна быть максимально снижена травматизация биологической зоны при проведении клинических манипуляций, чего можно достичь, только расположив границу препарирования выше свободной десны или на одном уровне с ней. Учитывая клинико-функциональное состояние краевого пародонта после протезирования, высокую частоту осложнений и нарушения прецизиозности каркаса, по возможности следует максимально исключить применение металлокерамических конструкций у лиц с тонким морфотипом пародонта. Методом выбора при планировании лечения таких пациентов являются безметалловые конструкции (цельнокерамические коронки, коронки на каркасе из диоксида циркония — CAD-CAM-технологии), которые обеспечивают высокие эстетический результат, точность при изготовлении и минимальное количество осложнений [9].

При изменении цвета зуба и тонком морфотипе рекомендуется применять керамические конструкции с максимальной прецизиозностью прилегания материала к тканям зуба и минимальной толщиной фиксирующего материала: цельнокерамические реставрации, изготовленные методом горячего прессования и послойного нанесения керамической массы на огнеупорный штамп, у которых превалирует хорошая степень краевой адаптации (>90%). При этом допустимо погружение границы препарирования субгингивально до ¼ глубины зубодесневой борозды с использованием атравматичных методов ретракции десны (ретракционные пасты).

Наличие нормального и толстого морфотипа предполагает использование всех предлагаемых технологий изготовления керамических реставраций с учетом основных аспектов эстетического протезирования (поддержание общего здоровья организма; учет соматической патологии; всесторонний эстетический анализ; оценка морфометрических параметров биологической зоны; максимальное соблюдение алгоритма реализации клинических этапов; постоянная гигиеническая мотивация).

Таким образом, исследование показало, что методом выбора технологии эстетической реабилитации, особенно при тонком морфотипе пардонта, являются безметалловые конструкции. При невозможности их использования по разным причинам (социальный, экономический, профессиональный, медицинский аспекты) методом выбора является изготовление металлокерамических конструкций. Необходимо помнить, что для значимого снижения частоты осложнений при использовании этой технологии следует учитывать морфотип пародонта, данные анализа его параметров и соблюдать алгоритм реализации клинических этапов ортопедической реабилитации.