Проведение длительных стоматологических вмешательств у детей с задержкой умственного развития в условиях общей анестезии севофлюраном

Проведение стоматологических вмешательств у умственно отсталых детей остается серьезной проблемой как для стоматолога, так и для анестезиолога. Полное отсутствие контакта с больным ребенком создает большие трудности для лечения зубов в условиях только местной анестезии и ограничивает возможность использования внутривенных анестетиков [6]. Методика "физического удерживания", широко распространенная в XX веке при оказании стоматологической помощи детям, в последнее десятилетие используется все реже [7]. В связи с этим потребность в седации и общей анестезии в детской стоматологии возрастает с каждым годом [1]. Однако, по мнению ряда авторов, использование седации у детей младшей возрастной группы существенно повышает риски осложнений и в первую очередь - угнетения дыхания спустя даже несколько часов после лечения [8]. Существуют слабые доказательства того, что перорально вводимый мидазолам и особенно закись азота являются эффективными средствами седации в детской стоматологии, по крайней мере в дозах, не вызывающих депрессию дыхания [4]. Анализ детской смертности во время амбулаторного стоматологического лечения при использовании седации и общей анестезии показал, что большая часть летальных исходов приходится на младшую возрастную группу от 2 до 5 лет. В более старшей группе летальность чаще встречалась при использовании седации [5].

Китайские стоматологи, проведя ретроспективный анализ использования общей анестезии у 1197 умственно отсталых пациентов, отметили высокую интраоперационную безопасность использования ларингеальной маски (LMA) или интубации трахеи [2, 3]. Метаанализ, охватывающий данные 29 контролируемых рандомизированных исследований, касающихся осложнений со стороны дыхательных путей при использовании LMA и интубационной трубки во время стоматологических вмешательств в условиях общей анестезии, выявил статистически значимое снижение частоты осложнений при использовании LMA [9].

Нашей задачей было оценить эффективность и без­опасность общей анестезии севофлюраном с использованием ларингеальной маски у умственно отсталых детей при стоматологических вмешательствах.

В проспективное рандомизированное сравнительное исследование вошли 65 детей с задержкой умственного развития. Соматический статус пациентов составил II-III по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Всем детям была проведена полная санация полости рта (ПР) по поводу множественного кариеса в условиях общей ингаляционной анестезии севофлюраном. Дети были разделены на две группы: 1-я (n=35) - с нормальной массой тела, 2-я (n=30) - с ожирением. Все пациенты получили быструю индукцию севофлюраном с последующей установкой LMA. Для поддержания анестезии использовался севофлюран (1,5 МАК) в смеси с кислородом и закисью азота в соотношении 1:1. Средняя продолжительность общей анестезии составила 120±25 мин. Мониторинг во время наркоза включал в себя пульсоксиметрию, капнометрию, оценку объема дыхания, минутного объема дыхания, частоты дыхания, ЭКГ, определение частоты сердечных сокращений, АД, температуры тела. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics 21. Использовался параметрический критерий t-Стьюдента.

При индукции в анестезию севофлюраном все дети быстро засыпали, в среднем - через 25-35 с. В обеих группах отмечалась гемодинамическая стабильность.

В группе детей с ожирением признаки гиповентиляции регистрировались в среднем через 10±4 мин после индукции в анестезию, что проявилось повышением PCO2 в выдыхаемом воздухе более чем на 50 мм рт.ст., снижением объема дыхания до уровня <6 мл/кг, тахипноэ >30 в 1 мин (см. рисунок

В группе детей без ожирения признаки гиповентиляции отмечены в среднем через 18±3,5 мин от начала индукции в анестезию, и все они также были переведены на ИВЛ, в условиях которой и выполнялось лечение. Следует подчеркнуть, что LMA не мешала работе стоматолога, и визуализация ПР была хорошей во всех случаях.

После окончания лечения и прекращения подачи анестетиков ИВЛ продолжалась 5-7 мин. После восстановления спонтанного дыхания и пробуждения пациентов LMA удаляли. Общее время восстановления после севофлюранового наркоза составило 20-30 мин, после чего дети были в состоянии самостоятельно в сопровождении родителей покинуть кабинет.

Таким образом, при стоматологических вмешательствах в условиях общей анестезии севофлюраном с установкой LMA у всех умственно отсталых детей отмечается депрессия дыхания с развитием гиперкапнии. У детей с ожирением признаки гиповентиляции развиваются в 2 раза быстрее. Стоматологические вмешательства у умственно отсталых детей длительностью >10 мин необходимо проводить в условиях ИВЛ.