В настоящее время роль хирурга в лечении патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) неоднозначна. В соответствии с рекомендациями авторитетного американского профессионального сообщества AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons), хирургическое вмешательство на суставе показано только в случае боли и (или) дисфункции, не отвечающих на консервативные методы лечения. В связи с повсеместным развитием таких малоинвазивных методик, как артроцентез и артроскопия ВНЧС, на долю открытой хирургии приходится не более 10% всех хирургических манипуляций на данном суставе. Это объясняется также и тем, что в большинстве случаев симптомы дисфункции могут быть устранены консервативными методиками: сплинт-терапией, функциональными аппаратами, нейромышечным расслаблением, когнитивно-поведенческой терапией и т.д. По данным P. Toller [16], боль при внутренних нарушениях ВНЧС и остеоартрозе имеет тенденцию к снижению интенсивности или прекращению. В течение 3 лет наблюдения автор отмечал значительное улучшение клинической симптоматики на фоне тактики невмешательства у 85% пациентов. Сопоставимые данные получены и другими авторами [17-19].

Подобные наблюдения подтверждают высокие адаптационные способности ВНЧС, представляющего собой отдельную биологическую систему, реагирующую на изменяющиеся условия внешней среды процессом ремоделирования. Данный процесс, по мнению G. Arnett [5, 6], может проходить как по функциональному пути, т.е. с сохранением окклюзионных и скелетных параметров, так и по дисфункциональному пути, в виде так называемой кондилорезорбции с уменьшением объема головки нижней челюсти (НЧ) и сокращением высоты ее ветви. Подобное состояние является одним из основных этиологических факторов развития как симметричных, так и асимметричных форм скелетных дисгнатий.

На сегодня нет единого мнения об этиологии этого процесса, однако большинство авторов сходятся в одном - прогрессирующая убыль костной ткани происходит в результате преобладания травмирующего фактора над адаптационными возможностями биосистемы. L. Wolford [10], назвав кондилорезорбцию «идиопатической», все же делает акцент на то, что чаще всего инициирующим звеном выступает полученная ранее травма, используя термин «cheerleaders syndrome», он определяет и основную группу пациентов - девушки и молодые женщины. Подобная предопределенность, вероятнее всего, связана с участием в патологическом процессе половых гормонов, а именно эстрогена и пролактина, что подтверждается и данными литературы [20]. Инициация процесса кондилорезорбции в подростковом периоде, как уже было сказано, может значительно повлиять на формирование скелетных форм дисгнатий. При двустороннем процессе отмечается недоразвитие НЧ с тенденцией к вертикальной резцовой дизокклюзии [21], что, как правило, сопровождается обнаружением на магнитно-резонансной томографии (МРТ) переднего невправляемого смещения суставных дисков [10]. Односторонний процесс ведет к развитию асимметричных деформаций нижней зоны лица.

Проведение ортогнатической операции, направленной на устранение вышеописанных скелетных деформаций, при наличии внутренних нарушений ВНЧС сопряжено с риском рецидива, связанного с послеоперационной кондилорезорбцией. В настоящее время у ортогнатических хирургов нет единого мнения по поводу тактики лечения данной категории пациентов. По мнению одних авторов [5-7], положение внутрисуставного диска не играет решающей роли в патогенезе кондилорезорбции, а значит, проведение ортогнатической операции возможно на фоне внутренних нарушений ВНЧС; другие же исследователи [8-13] считают положение внутрисуставного диска критически важным моментом для прогнозируемо стабильного результата лечения.

Имея опыт невмешательства в ВНЧС при хирургическом устранении дисгнатий II класса на фоне внутрисуставных нарушений, коллектив авторов данной статьи хотел бы поделиться своим опытом применения противоположной тактики, включающей в себя открытую репозицию суставного диска и бимаксиллярную ортогнатическую операцию с вращением окклюзионной плоскости против часовой стрелки.

Предложенный план хирургического лечения разработан для пациентов со скелетными деформациями, подлежащими устранению хирургическим путем, на фоне прогрессирующей дегенерации тканей ВНЧС, которая подтверждена клиническими данными, а также результатами компьютерной томографии (КТ) и МРТ. В исследование не были включены пациенты с анкилозами ВНЧС, ревматоидным артритом или диспластическими процессами в ВНЧС.

Открытая репозиция суставных дисков ВНЧС проводилась через внутриушно-височный доступ [13] и осуществлялась с использованием техники, описанной

P. Mehra, L. Wolford [9], с той разницей, что в качестве костных анкеров нами были использованы ортодонтические мини-винты «конмет» диаметром 1,5 мм (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Техника открытой репозиции суставного диска приведена ниже.

Аккуратная диссекция поверхностных тканей осуществляется до капсулы ВНЧС, горизонтальное рассечение которой производится из соображений достижения наилучшей визуализации верхнего этажа сустава. Суставной диск мобилизуется. В ряде случаев, когда гипертрофированные ткани биламинарной зоны мешают репозиции суставного диска, проводится их клиновидная резекция. Выполняется диссекция в области переднего полюса суставного диска с отсечением волокон верхней порции латеральной крыловидной мышцы.

Выполняется установка титанового мини-винта в заднелатеральную поверхность шейки НЧ, отступя от верхнего полюса ее головки вниз на 10-12 мм. В имеющееся отверстие мини-винта продевается нерезорбируемый фиксирующий шовный материал, при помощи которого суставной диск прошивается матрацным швом в области заднего его полюса. Затем проводится репозиция диска, и свободные концы шовного материла фиксируются на шейке мини-винта. Ткани послойно ушиваются, активный дренаж оставляется на 1 сутки (рис. 2).

В результате репозиции диска возникает дизокклюзия на стороне вмешательства, поэтому в послеоперационный период рекомендуется использование дистракционного окклюзионного аппарата, изготовленного заранее. В качестве подобного устройства может выступать аппарат Гербста. В случае одноэтапности с ортогнатической операцией данное явление нивелируется за счет интраоперационной нормализации окклюзии.

Послеоперационный период сопровождается назначением антибактериальных, нестероидных противовоспалительных препаратов, а также противоотечной и симптоматической терапии. Механотерапия назначается со 2-й недели после оперативного вмешательства.

В настоящий момент открытая репозиция суставных дисков ВНЧС выполнена 9 пациентам (12 суставов). 5 пациентов (4 женщины, 1 мужчина) с асимметричными формами скелетных дисгнатий I и II класса были изначально подготовлены к проведению двухчелюстной ортогнатической операции. Анализ КТ во всех случаях указывал на уменьшение высоты ветви НЧ на одной из сторон, что отчасти было связано с явлениями кондилорезорбции: уменьшением объема головки НЧ. Это подтверждалось данными МРТ, свидетельствовавшими в пользу стойкой передней дислокации суставного диска пораженного сустава с явлениями остеоартроза. Почти все отмечали в анамнезе те или иные симптомы дисфункции ВНЧС. Средняя амплитуда открывания рта составила 43,12 мм, при анализе величины про- и латеротрузионных сдвигов не удалось проследить какой-либо закономерности. 2 пациенткам лечение проводилось в 2 этапа: 1-м этапом выполнялась открытая репозиция суставных дисков, 2-м - двухчелюстная ортогнатическая операция. Остальным пациентам выполнены симультанные вмешательства. Во всех случаях результат, достигнутый ортогнатической операцией и последующим ортодонтическим ведением, характеризовался стабильностью скелетных и окклюзионных параметров на сроке наблюдения в 6 мес. Незначительное сокращение амплитуды открывания рта у 2 пациентов в дальнейшем было нивелировано механотерапией с использованием аппарата Therabite Jaw Motion System («Atos Medical»).

Четыре пациентки из 10 обращались за помощью по поводу боли/дисфункции ВНЧС, однако при более детальном обследовании, включавшем в себя оценку цефалометрических данных, КТ черепа и анализ диагностических моделей челюстей, загипсованных в артикулятор с использованием регистрата центрального соотношения, были диагностированы асимметричные формы скелетных дисгнатий. На КТ и МРТ у описанной группы пациенток были выявлены аналогичные вышеизложенным внутрисуставные нарушения. Средняя амплитуда открывания рта в данной группе составила 33,25 мм. При анализе траектории движений НЧ выявлены ее дефлекция в сторону пораженного сустава при открывании рта и протрузионном сдвиге, а также ограниченный латеротрузионный сдвиг в сторону здорового сустава. Всем пациенткам этой группы выполнена только открытая репозиция суставного диска ВНЧС по описанной схеме, при этом 1 пациентке оперативное вмешательство проводилось сразу на обоих суставах. Несмотря на положительную динамику в отношении боли во всех случаях, мы не получили значительного улучшения функции сустава и не отметили увеличения амплитуды движений НЧ на сроке наблюдения в 4 мес. Все пациентки данной группы на данном этапе проходят ортодонтическую подготовку к ортогнатической операции.

Приводим клинический пример.

Пациентка Д. направлена на консультацию в ЦНИИС и ЧЛХ по поводу нижней микрогнатии и вертикальной резцовой дизокклюзии. Выполнен цефалометрический анализ боковой телерентгенограммы (ТРГ), МРТ ВНЧС, КТ черепа. По данным цефанализа выявлены сокращение высоты ветвей НЧ, увеличенный наклон плоскости НЧ и окклюзионной плоскости, нижняя микрогнатия. На МРТ визуализировано двустороннее невправляемое смещение суставных дисков ВНЧС. На КТ черепа отмечена деформация головок НЧ, выраженная в уменьшении их объема, а также асимметрия НЧ в трансверсальной плоскости со смещением симфиза вправо. Амплитуду открывания рта оценивали, измеряя максимальное межрезцовое расстояние; она составила 39 мм. Нарушений движения НЧ в сагиттальной и трансверсальной плоскостях не отмечено.

Учитывая характерную форму скелетной дисгнатии, признаки кондилорезорбции НЧ, подтвержденные данными МРТ, приняли решение о проведении поэтапного лечения: открытой двусторонней репозиции суставных дисков, ортодонтической подготовки и ортогнатической операции, направленной на нормализацию скелетных параметров.

Двухчелюстная ортогнатическая операция выполнена через 6 мес после вмешательства на ВНЧС, в течение которых при помощи окклюзионных накладок создавалась дистракция в дистальных отделах зубных рядов с целью устранения компрессии в прооперированных суставах. По просьбе пациентки в связи с ее неудовлетворенностью формой носа симультанно с ортогнатической операцией выполнена открытая риносептопластика. В послеоперационный период выполнялась ортодонтическая коррекция зубных рядов.

Достигнутый в ходе лечения результат на сроке послеоперационного наблюдения в 6 мес характеризуется стабильностью окклюзионных, скелетных и цефалометрических параметров. Отмечено незначительное снижение величины максимального межрезцового расстояния при открывании рта, что отчасти связано с успешным устранением вертикальной резцовой дизокклюзии (рис. 3, см. на цв. вклейке; рис. 4).

Как уже упоминалось выше, симптомы дисфункции ВНЧС могут быть устранены в большинстве случаев консервативно, без привлечения челюстно-лицевого хирурга. Целями лечения дисфункции являются устранение болевого синдрома и нормализация функции сочленения. Подобный подход не всегда учитывает сопутствующие дегенеративным процессам ВНЧС асимметричные деформации лицевого скелета. И, если рассматривать данный вопрос в разрезе ортогнатической хирургии или ортодонтии, то перед началом поэтапного устранения окклюзионных или скелетных нарушений необходимо быть уверенным в стабильности ВНЧС как опорной структуры.

Данные об «атрофии головок НЧ» как об одной из причин послеоперационных рецидивов в ортогнатической хирургии впервые появились в конце 70-х годов прошлого столетия [22], когда, столкнувшись с рядом проблем, авторы активно искали пути их решения и профилактики в свете широко развивающейся хирургии зубочелюстных деформаций. Большинство неудач в то время связывали с неправильным позиционированием мыщелковых отростков во время фиксации остеотомированных фрагментов [25, 26], однако со временем стало ясно, что даже идеальное положение головок НЧ не является гарантом послеоперационной стабильности [23].

F. Worms и T. Speidel [24] отмечали явления кондилорезорбции после двусторонней вертикальной остеотомии НЧ и связывали избыточное ремоделирование суставов с изменением их «функционального матрикса». Авторы предположили, что наиболее выраженным искажением указанного параметра характеризуются операции с вращением окклюзионной плоскости против часовой стрелки и предлагали отступиться от данного вида вмешательств при хирургии дисгнатий II класса с вертикальным типом роста в пользу изолированной остеотомии верхней челюсти. Мы предполагаем, что подобное заключение могло быть сделано авторами в связи с выбором ими техники одночелюстной операции, так как впоследствии рядом исследователей [27-32] бимаксиллярная хирургия с подобным типом вращения окклюзионной плоскости была признана наиболее стабильным видом вмешательства.

Наибольшую популярность тема кондилорезорбции приобрела после публикации G. Arnett, S. Milam, L. Gottesman [5, 6], в которой были подробно проанализированы различные механизмы возникновения дегенеративных изменений ВНЧС, наблюдаемых после ортогнатических операций; основным из них был признан компрессионный как результат неправильного позиционирования мыщелковых отростков во время фиксации фрагментов. По мнению авторов, проведение ортогнатической операции на фоне дегенеративных изменений ВНЧС возможно после медикаментозной подготовки и доказанного отсутствия прогрессии по ряду контрольных КТ. Медикаментозный протокол с его подробным обоснованием на молекулярном уровне изложен в работе M. Gunson, G. Arnett [7].

Вопрос о степени участия внутрисуставных нарушений (дислокаций суставного диска) в патогенезе кондилорезорбций остается дискуссионным. Среди всех функций, приписываемых диску, мы можем выделить 3 как наиболее важные: амортизация и равномерное распределение механического давления; предотвращение грубых дегенеративных изменений; лубрикация суставных поверхностей. Известно, что предложенная P. Mehra и L. Wolford [9] методика открытой репозиции суставного диска с фиксацией его при помощи костного анкера в сочетании с бимаксиллярной ортогнатической хирургией может способствовать частичному восстановлению костной ткани суставных поверхностей [11]. Подобные наблюдения приводит также С. Yang [12], который предлагает устранять асимметричные зубочелюстные деформации за счет оппозиционного роста костной ткани мыщелковых отростков после проведенной репозиции суставных дисков и последующего ортодонтического долечивания. Оба представленных подхода исходят из того, что дислокация суставного диска является ведущим элементом патогенеза дегенерации суставных поверхностей. Подобная философия подтверждается практически стопроцентным обнаружением стойкой передней дислокации суставных дисков у пациентов с признаками кондилорезорбции.

Репозиция суставного диска может быть проведена с использованием артроскопической техники [12, 33, 34], однако, во-первых, это сопряжено с определенными техническими трудностями, а во-вторых, по нашим представлениям, значительно меняет биомеханику сустава, так как диск фиксируется к неподвижной анатомической структуре и, следовательно, затрудняет трансляционные движения НЧ. Другие же артроскопические техники, не предусматривающие восстановления правильного анатомического соотношения диск-головка, на наш взгляд, хоть и зарекомендовали себя в устранении симптомов дисфункций, все же не могут гарантировать стабильности мыщелкового отростка НЧ после изменения его пространственного положения в результате ортогнатической операции.

Несмотря на отсутствие на сегодняшний день долговременных послеоперационных результатов, мы, полагаясь на данные литературы, говорящие в пользу того, что ортодонтический рецидив вследствие кондилорезорбции, как правило, наступает в течение первого полугодия [15], можем сделать вывод: подобная тактика, включающая в себя открытую репозицию суставных дисков и бимаксиллярную ортогнатическую операцию с вращением окклюзионной плоскости против часовой стрелки, способна обеспечить стабильный результат при хирургическом лечении дисгнатий на фоне внутренних нарушений ВНЧС.

Использование данной техники для устранения симптомов дисфункции, на наш взгляд, не является целесообразным в свете общемировой тенденции к снижению степени инвазивности оперативных вмешательств на ВНЧС [1-4, 14]. Кроме того, согласно полученным нами результатам, открытая репозиция суставного диска, проведенная изолированно, не гарантирует увеличения амплитуды движения НЧ и связана с обязательным проведением механотерапии в послеоперационном периоде. Вызывая дизокклюзию на стороне проведения, данное вмешательство предусматривает дальнейшую окклюзионную коррекцию, поэтому мы считаем наиболее целесообразным выполнять его симультанно с ортогнатической операцией.