Дисфункция является наиболее распространенным патологическим состоянием височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и встречается, по оценкам различных авторов, у 10—50% населения [1—4]. Среди взрослого населения в возрасте 35—45 лет ее частота превышает 75% [5].

Клиническими проявлениями данной патологии являются боль в области ВНЧС или жевательных мышц, шумовые явления в ВНЧС, нарушение смыкания зубов, затруднение открывания рта и других функциональных движений.

Основной причиной появления перечисленной симптоматики является нарушение положения и движения суставного диска (СД), что можно визуализировать только с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [6—9].

Высокую эффективность в устранении нарушений в ВНЧС показали окклюзионные шины (сплинты, каппы) [10—12].

Благодаря внедрению цифровых технологий актуальным становится изучение эффективности применения окклюзионных шин, изготовленных с применением CAD-/CAM-технологий. Эти технологии заключаются в создании цифровых моделей челюстей пациента путем внутриротового сканирования зубных рядов интраоральным сканером или сканирования гипсовых моделей челюстей лабораторным сканером с последующим моделированием и изготовлением окклюзионной шины с применением 3D-печати (аддитивная технология) или фрезерования (субтрактивная технология).

Фрезерованные окклюзионные шины показывают лучшие результаты по механическим свойствам, устойчивости к износу, полируемости, прочности на изгиб, и точности припасовки по сравнению как с принтованными, так и с аналоговыми [13—18], поэтому такие шины представляют наибольший интерес для изучения.

Цель исследования — изучить изменения положения СД ВНЧС при применении шин, изготовленных различными методами, по данным МРТ.

Материал и методы

Оследовано 40 пациентов (8 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет с синдромом болевой дисфункции ВНЧС (код К07.60 по МКБ-10), проходящих лечение в клинике ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

— наличие информированного согласия на исследование;

— возраст от 18 до 60 лет;

— диагноз из группы K07.6 «Болезни ВНЧС»;

— наличие МРТ ВНЧС;

— наличие дислокации СД с репозицией в одном или двух суставах.

Диагноз устанавливался на основании жалоб пациента, сбора анамнеза, данных клинического обследования (внешнего осмотра, пальпации ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области, осмотра полости рта), а также по данным дополнительных методов исследования: МРТ ВНЧС, электронной аксиографии, телерентгенографии (ТРГ) в прямой и боковой проекциях), анализа диагностических моделей челюстей в артикуляторе.

Пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от технологии изготовления шины: в первую группу вошло 20 пациентов, которым проводилась шинотерапия с использованием традиционных шин, изготовленных комбинированным методом (группа 1; 20 пациентов), во вторую группу вошло 20 пациентов, которым проводилась шинотерапия с применением субтрактивных окклюзионных шин, изготовленных с применением CAD-/CAM-технологий (группа 2; 20 пациентов).

Пациентам обеих групп окклюзионные шины изготавливались в терапевтическом положении нижней челюсти, которое выявлялось по данным клинического обследования (внешнего осмотра, пальпации ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области, осмотра полости рта), по данным дополнительных методов исследования (МРТ ВНЧС, электронной аксиографии, телерентгенографии в прямой и боковой проекциях, анализа диагностических моделей челюстей) и фиксировалось в аналоговом артикуляторе.

МРТ ВНЧС проводили всем пациентам до начала шинотерапии и на завершающей стадии лечения. МРТ проводилось в двух положениях — в привычной окклюзии (при максимальном фиссурно-бугорковом контакте зубов) и при максимально широком открывании рта. Сроки лечения варьировали в связи с различными адаптационными возможностями пациентов. На завершающем этапе шинотерапии проводилось исследование при смыкании зубов на окклюзионной шине. Анализировались такие параметры, как положение СД в сагиттальной и трансверсальной плоскостях, наличие или отсутствие репозиции СД при максимальном открывании рта. Под репозицией понималось изменение положения СД из смещенного состояния при привычной окклюзии в нормальное положение между суставным бугорком и головкой нижней челюсти (НЧ) при максимальном открывании рта. При этом различали следующие варианты репозиции СД: полная репозиция, частичная репозиция, отсутствие репозиции и различные их сочетания при изменениях в обоих ВНЧС. Полная репозиция характеризуется восстановлением при максимальном открывании рта анатомически правильного взаимного расположения головки НЧ и СД: промежуточная зона СД располагается между ближайшей к суставному бугорку частью головки НЧ; при частичной репозиции между суставным бугорком и головкой НЧ находится заднее или, чаще, переднее утолщение СД; расположение СД вне зоны контакта головки НЧ и суставного бугорка характеризуется как отсутствие репозиции.

При этом как дислокация, так и репозиция СД могут наблюдаться в обоих ВНЧС (двухсторонние нарушения) или в одном из ВНЧС (односторонние нарушения).

Комбинированный метод изготовления окклюзионных шин заключался в получении рабочих гипсовых моделей челюстей, их монтаже в пространство артикулятора в терапевтическом положении нижней челюсти, изготовлении каркаса из жестких термоформовочных пластин из полиэтилентерефталата с нанесением на него акриловой пластмассы холодной полимеризации с последующей проверкой, коррекцией в артикуляторе и финишной полировкой.

CAD-/CAM-технология изготовления окклюзионных шин состояла в сканировании рабочих моделей челюстей лабораторным сканером, фиксации их соотношения в артикуляторе, моделировании окклюзионной шины в цифровом формате, фрезеровании окклюзионной шины из прозрачного блока полиметилметакрилата, проверки и коррекции в артикуляторе, финишном шлифовании и полировании.

После припасовки окклюзионных шин во рту, пациентам было рекомендовано их ношение в течение не менее 13 часов в сутки; регулярно, раз в 2—3 недели, следовало посещать врача-стоматолога-ортопеда для коррекции окклюзионных контактов на шине с помощью окклюзионной бумаги толщиной 40 микрон. Первая коррекция проводились через 7 дней после начала использования шины, далее — через 2—3 недели.

Критериями завершающего этапа шинотерапии служили: уменьшение жалоб (снижение болевого синдрома), отсутствие изменений окклюзионных контактов на шине в течение 4—6 недель (по результатам двух посещений).

Результаты и обсуждение

Наиболее часто (85% пациентов) встречалась двухсторонняя дислокация СД. При этом у 22 из 34 пациентов (64,7%) наблюдалась сочетанная дислокация СД (в двух плоскостях); сагиттальная дислокация СД отмечена у 8 (23,5%) пациентов, трансверсальная — у 4 (11,7%).

Такое распределение соответствует общему тренду преобладания сочетанных форм дислокации СД (57,5%). Среди изолированных вариантов дислокации СД чаще встречались сагиттальные дислокации (27,5% против 15%, приходящихся на долю трансверсальных дислокаций).

Односторонняя дислокация СД выявлена у 15% пациентов.

Преобладание двусторонних нарушений объясняется тем, что ВНЧС являются комбинированными суставами, движения в которых выполняются одновременно. При этом характер нарушений в каждом из суставов может быть различным.

Наряду с нарушением исходного положения СД важное значение имеет возможность его репозиции — нормализации его положения при функциональной нагрузке. Такой эталонной нагрузкой при выполнении МРТ является максимальное открывание рта.

При максимальном открывании рта наиболее часто встречалась репозиция СД в обоих суставах (85%). Частота встречаемости разных форм репозиции СД: частичная — 40%, полная — 32,5%, сочетанная (сочетание различных видов репозиции в разных суставах) — 27,5%.

У пациентов с нарушениями только в одном ВНЧС наблюдалась в основном полная репозиция СД (5 наблюдений из 6).

МРТ ВНЧС, выполненная на завершающем этапе шинотерапии, позволила выявить положительную динамику в отношении положения и подвижности СД у всех пациентов.

На завершающем этапе шинотерапии у 9 пациентов из 40 (22,5%) наблюдалась нормализация положения СД в обоих ВНЧС. При этом она отмечена в основном при сагиттальной или сочетанной дислокации (по 4 пациента); трансверсальная дислокация была устранена лишь в 1 случае.

Полное устранение дислокации СД было достигнуто у 4 пациентов группы 1 и у 5 пациентов группы 2. У одного пациента из группы 1 дислокация полностью разрешилась только в одном суставе.

Двусторонние нарушения положения диска выявлены у 67,5% пациентов (до шинотерапии подобные нарушения отмечены у 80% пациентов).

Частота встречаемости односторонних нарушений на завершающем этапе шинотерапии уменьшилась с 15 до 10%.

Из 4 пациентов с дислокацией СД в одном суставе у 2 осталась сагиттальная дислокация, у 1 — трансверсальная дислокация и у 1 —сочетанная (комбинация сагиттальной и трансверсальной дислокации).

Среди 27 пациентов с двусторонней дислокацией СД преобладало сочетание сагиттальной и трансверсальной дислокации (13 пациентов), у 9 пациентов наблюдалась трансверсальная дислокация и у 5 — сагиттальная.

Увеличение количества пациентов с трансверсальной дислокацией на завершающем этапе шинотерапии свидетельствует, с одной стороны, о более сложном устранении данного вида дислокации, с другой — оно связано с переходом в эту группу части пациентов из группы с сочетанной дислокацией благодаря устранению сагиттального смещения СД. Это свидетельствует о более благоприятном прогнозе устранения сагиттальных дислокаций СД при шинотерапии.

Полная нормализация положения СД при максимальном открывании рта в обоих суставах отмечена у 22,5%. Количество пациентов с репозицией СД в обоих суставах при максимальном открывании рта уменьшилось с 85% до 67,5%, а с репозицией СД в одном суставе при максимальном открывании рта — с 15% до 10%.

У 2 из 4 пациентов с односторонними изменениями в ВНЧС была выявлена полная репозиция СД и у 2 пациентов — частичная.

Из 27 пациентов с двусторонними изменениями у 13 наблюдалась частичная репозиция СД, у 5 — сочетания полной и частичной репозиции, у 5 — сочетание частичной репозиции и отсутствия репозиции, полная репозиция — 3 человека, и у 1 человека — сочетание полной репозиции и отсутствие репозиции в разных суставах при открывании рта.

В группе 2 односторонних нарушений репозиции СД не было выявлено.

Из 14 пациентов с двусторонними нарушениями репозиции СД частичная репозиция была выявлена в 8 случаях, сочетание полной и частичной репозиции — в 4, полная репозиция — в 1, сочетание частичной репозиции в одном суставе и отсутствия репозиции в другом суставе (дислокация СД без репозиции) — в 1 случае.

Выводы

1. Шинотерапия оказала выраженный положительный клинический эффект у пациентов с синдромом болевой ВНЧС. По данным МРТ ВНЧС до начала лечения и на завершающем этапе шинотерапии отмечено изменение положения СД, однако полная нормализация его положения наблюдалась только у 22,5 %.

2. Шинотерапия более эффективно устраняет сагиттальную дислокацию суставного диска, чем трансверсальную.

3. Проведенное исследование показало сопоставимые результаты лечения при использовании традиционных и цифровых окклюзионных шин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.