В современной стоматологии трудно найти вид патологии, который вызывает столь пристальное внимание исследователей и клиницистов, как дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) и порождает столько же пока неразрешимых вопросов. Высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), широкая распространенность его дисфункции, в основном у пациентов среднего возраста, длительный и нередко рецидивирующий характер течения ДВНЧС, приводящий к снижению качества жизни, потере трудоспособности, а в ряде случаев - к инвалидизации, разнообразие мнений как о механизмах развития, так и принципах лечения, определяют крайнюю актуальность ДВНЧС и диктуют необходимость дальнейшего изучения этой проблемы [26, 37].

Под ДВНЧС понимают патологический симптомокомплекс, характеризующийся дискоординацией движений суставного диска и головки нижней челюсти (НЧ), которая приводит к развитию мышечно-суставных нарушений, проявляющихся рядом клинических признаков (звуковые явления при открывании и закрывании рта; дискомфорт; ограничение диапазона движения НЧ, или ее девиация; головные и лицевые боли), и не сопровождающийся выраженными морфологическими изменениями костных структур ВНЧС [44]. Эпидемиологические обследования, проведенные группой ВОЗ в 35 странах мира (2008), продемонстрировали чрезвычайно высокую встречаемость последних. Вместе с тем истинная распространенность ДВНЧС среди населения остается не до конца ясной, что объясняется гетерогенностью используемых авторами диагностических критериев. Так, по данным В.Д. Пантелеева [19], из всех заболеваний ВНЧС от 78,3 до 95,3% жалоб и обращений к стоматологу приходится на ДВНЧС, а отдельные симптомы и (или) клинические ее проявления отмечаются, по сведениям Ю.М. Глуховой [10], у 89% населения. Д. Манфредини и Л.Г. Нардини [17] представили распределение симптомов расстройств ВНЧС в общей популяции с пиком между 20-40 годами и более низкой их частотой у более молодых и более пожилых людей. С этим согласуются результаты отечественных авторов, которые также выявили возрастные различия встречаемости указанной патологии: у детей и подростков она колебалась от 14 до 20% [18], у лиц 35-40 лет превышала 75% [7, 8]. Согласно сведениям Американской стоматологической ассоциации, проявления ДВНЧС обнаруживаются у 6-12% населения, или примерно у 10 млн взрослых, а затраты на их лечение уступают таковым лишь при злокачественных опухолях [35]

За годы изучения ДВНЧС предложено множество теорий развития данной патологии. Анализируя научно-исследовательские работы различных школ и направлений, можно констатировать, что к середине 90-х годов XX века сложилась мультифакторная концепция развития ДВНЧС, основанная на нестабильности жевательного аппарата прежде всего из-за нарушений окклюзионных взаимоотношений. Основные патофизиологические процессы, лежащие в основе данной патологии, можно кратко охарактеризовать 2 этапами: 1-й - изменения окклюзионных взаимоотношений вызывают компенсаторное защитное мышечное сокращение и ремоделирование мышечной активности (гиперактивности) с последующим нарушением обменных процессов в сторону ацидоза, мышечного болевого синдрома с временным сохранением правильного положения головки НЧ без дистопии суставного диска; 2-й - длительные изменения окклюзионных взаимоотношений по типу компрессии приводят к адаптационному ремоделированию мышечной, соединительной и костной ткани с формированием стойких морфологических изменений в строении диска, суставных поверхностей, внутрисуставных связок, биламинарной зоны. Все перечисленные морфологические изменения сопровождаются в последующем диспозицией диска. Происходящие далее стойкие изменения мышечного тонуса и активности жевательной мускулатуры реализуются в яркие клинические проявления.

Сведения об адаптационных и прогрессирующих дезадаптационных механизмах тканей ВНЧС и жевательной мускулатуры, приводящих к ремоделированию (перестройке) тканей ВНЧС, подтверждены в исследованиях N. Axel Bumann, U. Lotzmann [25]. При рассмотрении ВНЧС как отдельного вида биологической микросистемы со свойственными ей этажами - суставной полостью, биламинарной зоной и диском - ему отводится роль стабилизирующего амортизационного механизма, обеспечивающего правильное положение головки НЧ в суставной ямке при разных фазах ее движения. Авторы представили этапы моделирования в процессе формирования и роста, а также ремоделирования, характерные и для внутрисуставного диска в условиях завершенного роста. Моделирование или регенераторные процессы на фиброзно-хрящевой поверхности диска и соответственно на хрящевой поверхности костных элементов сустава определяют конгруэнтность поверхностей этих элементов. Ремоделирование проявляется дистрофическими и дегенеративными либо компенсаторными регенеративными процессами на фиброзно-хрящевых поверхностях с деформацией последних, их перфорацией и надрывами кортикальной пластинки головки НЧ. Изменения суставных поверхностей и самого диска при процессах ремоделирования могут привести к нарушениям их структуры. Подобные изменения ВНЧС могут носить субклинический характер, проявляясь в виде шумовых явлений и т.д. лишь на более поздних стадиях развития заболевания. Среди многочисленных этиологических факторов, способствующих развитию ДВНЧС, в современной научной литературе выделяют следующие:

- влияние половых стероидных гормонов;

- нарушения во внеклеточном матриксе;

- внешние стрессовые и психоэмоциональные расстройства;

- измененные механические нагрузки, в том числе - вследствие зубочелюстных деформаций, аномалий и нарушений окклюзионных взаимоотношений [7, 8, 28].

В настоящее время любые окклюзионные нарушения рассматриваются в качестве неоспоримых потенциальных факторов развития функциональных нарушений в ВНЧС. Из всех видов зубочелюстных аномалий наиболее распространенной формой положения зубных рядов в сагиттальном направлении является дистальная окклюзия зубных рядов (ДОЗР), частота встречаемости которой у взрослых - от 13 до 57% [38], у пациентов детского возраста к 12 годам - 70% [4], а к 15 - 73% [12]. Окклюзионная дисгармония, приводящая к повышению нагрузки в ВНЧС, увеличивает давление на его анатомические структуры. Длительное воздействие с развитием дегенеративных изменений в условиях снижения адаптационных механизмов тканевых структур приводит к патологии ВНЧС, сопровождающейся дискоординацией сократительной деятельности жевательных мышц, обеспечивающих гармоничные движения НЧ [13].

Отражением мышечно-суставной ДВНЧС являются изменения топографоанатомических взаимоотношений суставного диска и головки НЧ с развитием в последующем полиморфной клинической симптоматики разной степени выраженности.

Анализ данных литературы показал, что нарушение функции ВНЧС, как один из постоянных симптомов ДОЗР, выявляется лишь у 84,4% пациентов, а среди наиболее часто встречающихся клинических проявлений оказались: изменения амплитуды движения НЧ (77,8%), снижение функции слухового анализатора (66,7%), суставной шум (60%), нарушения плавности движений НЧ (53,4%), девиация НЧ (46,7%); боль при пальпации сустава (13,3-69,6%) и снижение слуха (16,6%). В 62,2% случаев имеет место сочетание нескольких признаков наряду с клиническими наблюдениями бессимптомного течения заболевания [20, 21, 24].

Несмотря на то что обсуждаемые симптомы (щелчок, крепитация или скрежещущий звук в ВНЧС, боль и дискомфорт в ВНЧС и др.), по мнению Watt [33], не являются патогномоничными признаками ДВНЧС, а могут встречаться в норме и при других патологических состояниях сустава, усилия специалистов по-прежнему направлены на выявление четких специфических клинико-патофизиологических параллелей.

В отдельных клинических наблюдениях удалось установить взаимосвязь между степенью нарушения окклюзионных контактов и выраженностью клинических проявлений мышечно-суставной ДВНЧС. Корреляционный анализ балльной оценки субъективных данных (жалобы) и данных клинического обследования подтвердил, что при функциональных расстройствах частота жалоб на окклюзионный дискомфорт возрастает в 1,3 раза, частота неприятных ощущений в ВНЧС - в 4 раза, частота боли в ВНЧС и мышцах челюстно-лицевой области - более чем в 2 раза, ограничения открывания рта - в 2 раза, одностороннего щелчка - в 7 раз. Указанные жалобы коррелируют со степенью морфологических изменений при окклюзионной патологии [1, 2, 42].

С помощью метода дисперсионного анализа и множественной регрессии была объективно подтверждена зависимость выраженности отдельных клинических симптомов при окклюзионных нарушениях и ДВНЧС от пола пациента. При более частых и значительно выраженных аномалиях прикуса у пациентов мужского пола рейтинг боли в ВНЧС и при пальпации жевательных мышц, оцененный по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), показал более высокую ее интенсивность у женщин. Аналогичная тенденция, по оценке ВАШ, прослеживалась и в отношении таких симптомов, как крепитация, щелкание и бруксизм [26].

С. Джаханара [24], проводя обследование пациентов в возрасте до 36 лет с ДОЗР, выявил взаимосвязь топографоанатомических особенностей ВНЧС с функциональными, которые были менее выраженными при ДОЗР в сочетании с протрузией передних зубов, чем при сочетании ДОЗР с ретрузией фронтальной группы зубов.

Работы последних лет демонстрируют четкую корреляционную связь особенностей строения ВНЧС со степенью выраженности мышечно-суставной дисфункции при ДОЗР [16].

Критическое изучение доступной литературы свидетельствует о том, что оценка объективного состояния зубочелюстной системы в целом и ВНЧС, в частности, не может основываться лишь на сведениях анамнеза и данных клинического обследования [32]; следует учитывать весь комплекс антропометрических и функциональных показателей, выявленных в результате применения специальных методов диагностики.

Современные визуальные методы исследования ВНЧС (телерентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография - МРТ) исключительно важны, так как позволяют получить объективные представления об окклюзионных нарушениях, форме и размерах суставного бугорка, передних, задних поверхностей головки НЧ и ямки, суставного диска и топографических взаимоотношениях этих структур; кроме того, необходимо оценить размеры суставной щели, крыловидных и жевательных мышц, визуализировать не только костные, но и мягкотканные структуры. Однако чтобы дифференцировать функциональные нарушения ВНЧС при ДОЗР, необходимо применить графические методы регистрации движений НЧ [14, 30, 31].

Впервые получить протрузионную кривую, отражающую движения суставных головок в ВНЧС, удалось немецкому профессору F. Hampf в 1927 г. Дальнейшему совершенствованию метода способствовало использование электронных датчиков, что повышало с точностью до 0,102 мм пространственное разрешение пути движения челюсти и скорость его регистрации, предоставляя более чем в 80% случаев информацию о нервно-мышечной координации движений и (или) механической блокаде сустава [42].

Сегодня методом электронной аксиографии воспроизводят на компьютерном дисплее траекторию суставного пути в режиме online, и на основании не только качественных (симметричность, синхронность) параметров движения правого и левого ВНЧС, объективной регистрации клинических проявлений (звуковые явления, девиация НЧ, ограничение открывания/закрывания рта, нарушения жевания и др.), но и количественных характеристик дифференцируют варианты нормы с функциональными нарушениями.

Аксиография используется для установления различий между центральным соотношением и максимальным смыканием зубных рядов, определения положения суставного диска при реципрокном щелчке, для диагностики нарушений движений в суcтаве. Смещение головки НЧ вниз и вперед в сагиттальной и вертикальной плоскостях при открывании и закрывании рта (т.е. при выполнении функциональных проб) регистрируется в виде кривой, выпуклой книзу. При условии идеального определения шарнирной оси расстояние 0,5 мм между траекториями движения «открывание-закрывание» служит маркером дискоординации функции мышц, а искривление траектории движения - маркером смещения суставного диска и деформации суставных поверхностей [3].

В ранних слепых контролируемых исследованиях были описаны возможности аксиографии у пациентов с ДВНЧС. Боݩльшую диагностическую значимость данный метод демонстрировал при нормальных внутрисуставных соотношениях, о чем свидетельствовала прогностическая ценность метода, равная 0,78, и чувствительность - 0,64 [36].

В более поздних работах, сопоставляя наиболее часто выявляемые клинические проявления ДВНЧС с результатами МРТ и аксиографии, авторы получили кривые, соответствующие определенным суставным нарушениям функционального характера [15].

В работах Д. Сиамак [24] электронная аксиография демонстрировала ограничения при открывании рта и изменение амплитудных показателей движения НЧ у пациентов с ДОЗР и глубоким резцовым перекрытием на 6,8 мм в вертикальном направлении, на 4,25 мм - в сагиттальном, а при ДОЗР в сочетании с сагиттальной резцовой дизокклюзией - соответственно на 5,37 и 2,99 мм, что отражало функциональный характер нарушений в ВНЧС. Сопоставление объемных изображений, полученных методами кинематографического МР-исследования (CINE MRI) и аксиографии, позволило автору охарактеризовать особенности биомеханики ВНЧС у пациентов с разновидностями ДОЗР, что впоследствии помогло определить положение НЧ в процессе терапии.

М.М. Антоник [1-3] у пациентов с нарушением окклюзионных контактов в боковых отделах выявил превалирование функционального характера патологии, что подтверждалось повышением амплитудных параметров аксиограмм на 25%, расхождением инкурсионных и экскурсионных траекторий при открывании-закрывании рта в 1,4 раза, а при медиотрузии - в 1,5 раза, несовпадением точек показателей старта и финиша в среднем на 20%.

Являясь одним из наиболее информативных и наглядных для изучения движения головок НЧ в разных проекциях, лишенное недостатков современных методов визуальной диагностики при условии строгого соблюдения всех методических установок, аксиографическое исследование может эффективно использоваться не только для первичной диагностики, но и при мониторинге проводимой терапии. Преимущества данного метода - неинвазивность, практически полное отсутствие противопоказаний, возможность многократного использования и архивирования результатов - определяют его незаменимость в комплексе диагностических мероприятий при разных видах патологии ВНЧС [38, 39].

Таким образом, данные анализа работ отечественных и зарубежных авторов по использованию электронной аксиографии обосновывают ее научно-практическую значимость и перспективность не только для повышения эффективности диагностики ДВНЧС, но и дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий у данной категории пациентов.