Введение

Во всем мире, включая Российскую Федерацию, наблюдается устойчивая тенденция к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения [1]. Эта возрастная группа обладает высокой потребностью в стоматологическом лечении в связи с распространенностью кариеса корня зуба и других заболеваний полости рта. В связи с этим разработка и внедрение щадящих и эффективных методов оказания стоматологической помощи для геронтологических пациентов является одной из приоритетных задач практического здравоохранения [2].

Пожилой возраст характеризуется наличием сопутствующей соматической патологии (чаще всего сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца — ИБС) и связанной с этим полипрагмазией [3]. Эти факторы повышают риск развития побочных реакций и осложнений от стандартных медицинских вмешательств, в том числе местной анестезии. Стресс, связанный с болью и самим процессом инъекции, может провоцировать нежелательные гемодинамические реакции (тахикардия, подъем артериального давления), что диктует необходимость поиска методов, минимизирующих психоэмоциональную и физическую нагрузку.

Одонтофобия остается широко распространенным явлением, которое у пожилых пациентов может усугубляться негативным предыдущим опытом. Традиционная инъекция с помощью карпульного шприца является значительным стресс-фактором. Следовательно, методы, позволяющие сделать этап обезболивания комфортным и безболезненным, напрямую способствуют повышению приверженности лечению и улучшению качества жизни пациентов данной категории [4].

Местный анестетик на основе 4% артикаина является «золотым стандартом» в стоматологической практике благодаря высокой диффузионной способности и быстрому началу действия, а сниженная концентрация вазоконстриктора обеспечивает безопасность и комфорт у пожилых пациентов, не оказывая существенного влияния на гемодинамику и микроциркуляцию.

Аппаратное введение местных анестетиков (с помощью компьютерных шприцев) представляет собой современную технологию, ключевые преимущества которой состоят в контролируемой скорости подачи препарата и возможности более комфортной техники инфильтрации [5, 6]. Несмотря на имеющиеся данные об ее эффективности у взрослых и детей, количество целенаправленных исследований по применению указанной технологии именно у пациентов пожилого возраста, с комплексной оценкой не только собственно анестезии, но и гемодинамических параметров, а также уровня стресса, остается ограниченным.

Таким образом, комплексное изучение эффективности и переносимости 4% артикаина при аппаратном введении у пожилых пациентов является высокоактивной и практически значимой научной задачей. Результаты настоящего исследования позволят научно обосновать внедрение более безопасного и комфортного метода обезболивания в геронтологической стоматологической практике, что будет способствовать повышению доступности и качества стоматологической помощи для быстрорастущей возрастной группы населения.

Цель исследования: оценка эффективности 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 при аппаратном введении в геронтостоматологии.

Материал и методы

Под наблюдением находились 60 пациентов (26 мужчин и 34 женщин) в возрасте от 56 до 79 лет (средний возраста 67±2,3 года), которые методом случайной выборки были распределены на две группы по 30 человек. В основной группе (ОГ) проводили щечную проводниковую анестезию с использованием компьютерного шприца и местного анестетика на основе 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200 000. Введение осуществляли на низкой скорости (1 мл менее чем в 1 мин) компьютерным шприцем Injecta («Injecta»; регистрационный номер медицинского изделия Г004-00110-00/03811382 (ЕРУЛ-Г004-00110-00/03811382) для повышения качестве диффузии препарата в жировой клетчатке, в объеме, не превышающей 1 мл (см. рисунок). В контрольной группе (КГ) проводили щечную проводниковую анестезию с использованием традиционного карпульного шприца и аналогичного местного анестетика.

Проведение местной анестезии с использованием компьютерного шприца.

Критериями включения в исследование были отсутствие аллергических реакций на амидные анестетики и консерванты, отсутствие декомпенсированной патологии, глубокий кариес (кариес дентина К02.1) жевательных зубов нижней челюсти. Критериями исключения были отказ от лечения, воспалительные заболевания пульпы, декомпенсированная патология, психические расстройства, детский возраст. Критерий невключения: воспалительные заболевания слизистой оболочки, инфекционные, в том числе вирусные заболевания.

В исследовании проведена оценка эффективности местного обезболивания (гемодинамический параметр, субъективная оценка комфорта пациентом по визуальной аналоговой шкале — ВАШ, необходимость в дополнительной анестезии, латентный период).

Для анализа гемодинамического параметра проводили оценку динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС), которые регистрировали с помощью пульсоксиметра на пальце пациента в 4 временных интервалах: до инъекции (исходный уровень), во время введения анестетика, сразу после инъекции и через 10 мин после начала лечения.

Субъективную оценку эффективности местного обезболивания осуществляли по ВАШ, состоящей из 10 делений, где 10 — наивысшая форма боли.

Кроме того, определяли необходимость в дополнительной анестезии во время лечения по критериям «да/нет») и латентный период — время от окончания инъекции до наступления полной анестезии (в минутах).

Статистическую обработку полученных исследования проводили в программной среде Statista.

Результаты

Цифровая местная анестезия в геронтостоматологии позволяет оптимизировать скорость введения местного анестетика, а также скорректировать его объем по сравнению с традиционным методом.

Мониторинг ЧСС с помощью пульсоксиметра в группе использования компьютерного шприца Injecta (ОГ) показал, что средний прирост ЧСС во время инъекции по сравнению с исходным уровнем составило +3,9±2,2 уд/мин. Через 10 мин после начала лечения отмечалась стабилизация ЧСС. В группе традиционной местной анестезии карпульным шприцем (КГ) зафиксировано достоверно большее увеличение ЧСС во время инъекции — в среднем +13,1±3,7 уд/мин (p<0,001). У 10 пациентов в этой группе отмечена выраженная тахикардия с приростом ЧСС до 27±0,9 уд/мин.

Пациенты ОГ оценили комфорт во время инъекции значительно выше. Средняя оценка по ВАШ составила 2,9±0,2 балла. В КГ средняя оценка по ВАШ была статистически значимо выше — 5,1±0,3 балла (p<0,001), что свидетельствует о существенно более высоком уровне дискомфорта.

Таким образом, разница в 2,2 балла по ВАШ служит количественным доказательством изменения парадигмы лечения. Аппаратный метод введения местного анестетика трансформирует инъекцию местного анестетика из стрессового и болезненного эпизода в контролируемую процедуру в стоматологии, что отражено в таблице.

Обобщенные результаты оценки эффективности цифровой анестезии в геронтостоматологии

Обсуждение

Современная стоматология располагает широким арсеналом методов с доказанной эффективностью в отношении контроля боли и качества обезболивания. На ряду с популяризацией пародонтальных техник введения, имеющих известные ограничения для лиц с воспалительными заболеваниями пародонта, метаболическими нарушениями и патологией костной ткани, остаются традиционные проводниковые методы, эффективность которых несомненна, а безопасность связана с качеством образования и мануальных навыков стоматолога [7].

При этом аппаратное введение, имеющее доказанный эффект в виду гармоничного распределения всего местного анестетика, позволяет существенно снизить как объем, так и стресс-нагрузку на организм пациента.

С точки зрения психологии, применение компьютерной анестезии не только повышает качество обезболивания, но и уменьшает страх пациента перед процедурой, так как пациент видит не классический шприц, а некий специальный прибор. К преимуществам компьютерного введения анестетика относятся эргономика, точное управление потоком лекарственного препарата, атравматичность, защита врача от инфицирования [8].

С точки зрения эргономики врача при работе с компьютерной анестезией можно отметить снижение нагрузки на пальцы и кисть, а также снижение эмоциональной нагрузки на врача, ведущего прием [9].

В исследовании М.Г. Киселева и соавт. (2020) [10] отмечается, что человек может в среднем давить поршень с силой до 5 Н, при этом давление будет неравномерным. В свою очередь компьютерный инъектор может обеспечить равномерное давление до 100 Н, что позволяет более точно, максимально правильно и более эффективно, чем классические инъекторы, проводить местную анестезию. В свете профилактики туннельных синдромов запястья [11] как профессионального вредного фактора стоматолога использование компьютерного шприца в режиме автономной подачи местного анестетика снижает нагрузку на кисть врача.

Кроме того, стоит отметить, что применение компьютерной анестезии снижает риск попадания анестетика в кровяное русло [12]. Это позволяет добиться лучшего эффекта анестетика и снизить риск развития интраоперационных осложнений.

Снижение скорости введения анестетика повышает качество обезболивания, уменьшает его токсичность и замедляет привыкание, что достигается лучшим распределением препарата в тканях и более эффективным взаимодействием с рецепторами при медленной подаче [13].

Высокий уровень дискомфорта и страх запускают в организме каскад стрессовых реакций. Выброс адреналина приводит к тахикардии, повышению артериального давления и общего напряжения. Динамика ЧСС свидетельствует, что в группе мануальной местной анестезии карпульного шприца эта реакция была выражена значительно сильнее. Для пожилых пациентов, часто имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ИБС), такая дополнительная нагрузка может быть нежелательной и потенциально опасной [14]. В литературе есть данные о том, как положительно с точки зрения редукции стресса и оцифрованных состояний выглядит ознакомительная тактика представления технологии через тактильный контакт по аналогии с образованием врачей или детей [15, 16]

Для многих пациентов, особенно пожилых, негативный опыт инъекции в прошлом служит основной причиной страха перед стоматологом. Болезненный укол формирует устойчивую негативную ассоциацию: «лечение у стоматолога = боль». Аппаратный метод, обеспечивающий комфорт, разрывает эту связь, формируя позитивный опыт. Поэтому пациент, который один раз перенес безболезненную процедуру, приходит на следующий прием с гораздо меньшим уровнем тревоги.

В ходе исследования определены ключевые преимущества аппаратного введения системы Injecta, а именно:

— более высокая эффективность — 95% успешного достижения клинически значимой анестезии в основной группе против 70% в контрольной;

— стабильность гемодинамики — значительное снижение стресс-индуцированной тахикардии;

— высокий уровень комфорта: минимальные болезненные ощущения во время инъекции.

Выводы

1. На основе полученных данных можно сделать вывод, что применение компьютерной анестезии крайне необходимо, отвечает требованиям современной эргономики врача и безопасности и комфорту пациентов, особенно пожилого возраста.

2. Аппаратный метод введения является клинически обоснованным и предпочтительным способом анестезии у пациентов пожилого возраста.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Васильев Ю.Л., Тиунова Н.В.

Сбор и обработка материала — Носовицкий Д.П., Даурова Ф.Ю., Е.Ю. Канукоева

Статистическая обработка данных — Дарауше Х.М.

Написание статьи — Тиунова Н.В.

Редактирование — Васильев Ю.Л.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Vasil’ev Yu.L., Tiunova N.V.

Collection and processing of material — Nosovitsky D.P., Daurova F.Yu., Kanukoeva E.Yu.

Statistical data processing — Darawsheh H.M.

Text writing — Tiunova N.V.

Editing — Vasil’ev Yu.L.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.