Несмотря на высокий уровень развития стоматологии, сегодня распространенность заболеваний тканей пародонта в мире достигает 98%, согласно данным ВОЗ, опубликованным в 2010 г. Наиболее распространенным из них является генерализованный пародонтит (ГП).

В повседневной практике врачи-стоматологи сталкиваются с существенными проблемами при лечении данного заболевания, несмотря на присутствие в современной стоматологии многочисленных методик лечения с использованием различных новейших технологий, что доказывает актуальность данной проблемы. Сегодня четко доказана роль микрофлоры в инициации и прогрессировании пародонтита. Современные исследования доказывают, что заболевания тканей пародонта вызываются специфическими патогенными микроорганизмами [3, 4]. Недавно было обращено внимание на Bacteroides forsythus, а также на P. Gingivalis и A. Actinomycetemcomitans как на первичных важнейших возбудителей большинства инфекций пародонта, явно связанных с другой подгруппой микроорганизмов (C. rectus, E. nodatum, F. nucleatum, P. intermedia/nigrescens, P. micros, S. intermedium и T. denticola) как с возможными патогенными микроорганизмами [11, 12].

В течение последних 120 лет ученые пытались понять микробную природу заболеваний тканей пародонта. Их взгляды на зубную бляшку и составляющие ее микроорганизмы менялись от гипотез о специфичности бляшки к предположениям об ее неспецифичности и снова возвращались к теории о наличии специфических пародонтальных патогенов в бляшке. Изменения во взглядах на бляшку и образующие ее микроорганизмы влияют на стратегию профилактики заболеваний тканей пародонта и контроля за ними. Такое изменение взгляда на бляшку является важной основой будущих усилий по профилактике и лечению заболеваний тканей пародонта. Компоненты зубной бляшки и входящие в нее микроорганизмы изучаются с помощью аналитического оборудования, и полученные результаты изменили взгляд на зубную бляшку, и сейчас многие ученые-стоматологи рассматривают ее как биопленку.

Биопленка — это достаточно хорошо организованное, взаимодействующее между собой сообщество микроорганизмов различных групп. Классическим примером биопленки может служить тонкое наслоение на скалах, находящихся посреди течения, на твердых предметах на дне океанов, морей, рек, озер. Подобные биопленки образуются и в ротовой полости, где существуют идеальные условия для ее формирования. Установлено, что свыше 95% идентифицированных в природе бактерий находятся в биопленках [12, 14].

Раньше изучались бактерии, выращенные в колониях на чашках Петри в лабораториях. Более усложненная микроскопия, такая как однофокусный сканирующий лазер, позволила исследовать биопленки в их естественных состояниях. Микроорганизмы в биопленке ведут себя не так, как бактерии в культурной среде. Сегодня смело можно утверждать, что в биопленке различные виды микроорганизмов живут в тесном сообществе, собраны в микроколонии, окружены защитным матриксом, имеют собственный pH, связаны между собой посредством химических раздражений (сигналов), обмениваются генами, устойчивы к антибиотикам, антимикробным средствам и реакции организма хозяина [11, 12, 14]. Предшествующие попытки предвидеть и контролировать заболевания пародонта были основаны на свойствах бактерий, выращенных в лабораторных условиях. С пониманием сути биопленки было показано, что существуют большие различия в поведении бактерий в лабораторной культуре и в их естественных условиях. К примеру, бактерии в биопленке вырабатывают такие вещества, которые они не продуцируют, будучи в культуре. Кроме того, матрикс, окружающий микроколонии, служит защитным барьером. Это помогает понять, почему антимикробные средства как общего действия, так и применяемые местно, не всегда дают успешные результаты даже тогда, когда они направлены на конкретный вид микроорганизмов. Это также помогает объяснить, почему тщательное удаление мягкого зубного налета, над- и поддесневых минерализованных зубных отложений со всех поверхностей коронковой и корневой части зубов, включая фуркации, и индивидуальная гигиена полости рта продолжают оставаться неотъемлемой составной частью лечения заболеваний пародонта [2, 3, 10] (рис. 1).

Сегодня существуют различные механические способы удаления зубных отложений при помощи ручных и электромеханических инструментов [2, 4, 5, 10], а так же порошкоструйных аппаратов (хендибластеров) [16, 17]. Применение последних позволяет убирать биопленку из труднодоступных мест, где другие инструменты абсолютно неэффективны. Принцип работы воздушно-абразивных систем, применяемых в стоматологии, заключается в очистке обрабатываемой поверхности аэрозолем, состоящим из смеси воды и абразивного порошка, подаваемым на очищаемую поверхность из сопла специального наконечника под давленим.

Нужно понимать, что использование аппаратов для воздушно-абразивной обработки не может рассматриваться в качестве монотерапии при заболеваниях тканей пародонта. Этот метод может быть использован в сочетании с ручными и электромеханическими инструментами для выполнения скейлинга и полировки корня [2, 10].

Кроме того, воздушно-абразивный метод позволяет выполнять целый ряд других лечебно-профилактических процедур:

— очистку поверхностей имплантатов и несъемных ортодонтических конструкций в полости рта;

— обработку фиссур зубов перед их герметизацией;

— препарирование небольших кариозных полостей [5].

Для того чтобы качество работы было максимальным, необходимо, чтобы выполнялся ряд технических условий и осуществлялась правильная техника работы хендибластером. Давление воздуха должно быть в пределах от 3,2 до 5,0 бар (1 атм=1,0325 бар), а давление воды 1,5±0,1 бар.

Нужно помнить, что существуют противопоказания к применению этого метода, а именно:

— необходимость безнатриевой диеты;

— прием препаратов, влияющих на солевой обмен;

— заболевания верхних дыхательных путей;

— инфекционные заболевания (в том числе гепатит и СПИД);

— беременность;

— повреждения слизистой оболочки полости рта.

Вне зависимости от используемого порошка, существуют общие правила работы. Оптимальное положение руки при работе показано на рис. 2.

Необходимо соблюдать меры безопасности при работе, а именно: во время процедуры нужно надеть маску, защитные очки, перчатки. Стоматологическая установка должна быть оборудована мощной аспирационной системой во избежание нежелательного распыления спрея, образующегося во время работы. Глаза пациента должны быть защищены очками. Если пациент носит контактные линзы, их нужно снять. Очень важно защищать мягкие ткани, это можно сделать при помощи вазелинового масла — его нужно нанести на слизистую оболочку полости рта, десну, красную кайму губ. Защитить мягкие ткани можно при помощи специального силиконового одноразового нагубника, это значительно улучшает обзор, надежно защищает мягкие ткани и убирает нежелательное давление со стороны губ во время проведения манипуляции (рис. 3).

На поверхность зуба абразивный поток направляют с расстояния 3—5 мм, при этом выполняют круговые движения, задерживаясь не более 5 с в одной точке. Направление абразивного потока зависит от вида порошка. Для сравнения рассмотрим микрофотографии используемых порошков (рис. 4, 5, 6,

Если провести сравнительную характеристику и анализ используемых порошков, то становится понятным, почему сода предназначена исключительно для работы на эмали и ей категорически запрещено работать на поверхности дентина и цемента корня: из-за своей структуры сода создает микроабразивную поверхность, поэтому даже после работы на эмали нужна полировка полирующей пастой, что удлиняет время клинического приема. Канюля воздушно-абразивного аппарата должна быть направлена только от «красного» к «белому» под углом от 60° до 90° (рис. 7а, б).

Важно отметить, что при попадании воздушно-абразивного потока с содой на мягкие ткани он значительно травмирует их (рис. 8).

Если при работе мы используем порошок на основе кальция карбоната, то угол расположения канюли хендибластера должен быть от 10° до 60° и направление струи может быть от «белого» к «красному» (рис. 9).

За счет того, что частички кальция карбоната имеют форму сферы и обладают прекрасными очищающими свойствами при «прокатывании» частичек по обрабатываемой поверхности, эффект будет максимальным только при обработке под правильным углом. При работе можно не бояться повреждения мягких тканей. Несмотря на это, порошком нельзя полировать поверхность корня в пародонтальном кармане любой глубины. На сегодняшний день единственный порошок, который позиционируется как порошок для удаления над- и поддесневого налета — это порошок для хендибластинга на основе глицина. Представителем этого класса порошков является порошок от компании «3М ESPE» — Clinpro Prophy Powder, который позволяет полировать поверхность корня в пародонтальных карманах глубиной не более 5 мм, удаляя при этом биопленку лучше всех существующих средств на сегодняшний день (G. Petersilka, J. Tunkel, K. Barakos, A. Heinecke, I. Haberlein, T.F. Flemmig, 2009). При этом угол канюли воздушно-абразивного аппарата должен быть расположен под углом от 30° до 60° к обрабатываемой поверхности (рис. 10).

Преимуществом глицина является и тот факт, что он является по своей структуре водорастворимой аминокислотой, растворяясь после работы в пародонтальном кармане в отличие от кальция карбоната, который не растворяется при пассивном попадании в пародонтальный карман, хотя также практически не травмирует мягкие ткани (рис. 11, 12 а, б).

Во время работы Clinpro Prophy Powder возникает незначительная кровоточивость, которая купируется к окончанию процедуры. Учитывая тот факт, что порошок обладает низкой абразией, он может использоваться при профессиональной гигиене пациентов с керамическими конструкциями в полости рта, с имплантатами и брекетами. Причем количество визитов может быть неограниченным. Глицин можно также использоваться у пациентов, принимающих препараты, влияющие на солевой обмен, и находящихся на бессолевой диете.

Хорошо известно, что при использовании соды в качестве порошка количество визитов может быть не более двух в год, и крайне нежелательно использовать этот вид порошков у пациентов с имплантатами, брекетами, композитными и керамическими реставрациями, а так же у тех пациентов, которые имеют очаги деминерализации на эмали и гиперестезию различного генеза.

Нередко врачи, проводя воздушно-абразивную обработку поверхностей зубов, сталкиваются с нежелательными реакциями и осложнениями, вследствие чего у них формируется отрицательное отношение к данной технологии. Наиболее значимыми из таких осложнений являются: механическое повреждение слизистой оболочки десны, гиперестезия твердых тканей зубов после обработки, образование эмфиземы мягких тканей.

В подавляющем большинстве случаев возникающие осложнения являются следствием несоблюдения основных правил использования данной технологии. Поэтому при работе нужно четко придерживаться правильной техники выполнения данной процедуры, дифференцированно подходить к выбору порошка и помнить, что при использовании любого типа порошка поток воздушно-абразивной струи не должен направляться непосредственно на мягкие ткани. По окончании процедуры нужно обязательно предупредить пациента о воздержании в течение 2—3 ч от употребления красящих напитков, фруктов, курения во избежание нежелательного окрашивания зубов, так как вместе с биопленкой воздушно-абразивный аппарат удаляет защитную оболочку-пелликулу [10], которая начинает восстанавливаться из протеинов слюны именно через 2—3 ч. Если посмотреть на поверхность эмали и сравнить ее микроструктуру после обработки порошком на основе натрия бикарбоната и глицина (рис. 13;

Анализируя данные литературы и собственный клинический опыт, можно сделать вывод, что на сегодняшний день невозможна любая пародонтальная терапия без применения хендибластера, и единственный порошок, который максимально удовлетворяет требованиям при лечении больных с воспалительными заболеваниями тканей пародонта, является порошок на основе глицина, а именно порошок Clinpro Prophy Powder от компании «3М ESPE» (рис. 14).

В случае, когда чистящих свойств порошка недостаточно из-за низкой абразивности, можно порекомендовать профилактическую пасту Clinpro, которая из-за особенностей структуры вначале очищает, а затем полирует поверхность, при этом выделяя фтор.