Обоснованность показаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамическими конструкциями

В последние годы металлокерамические конструкции занимают основное место в протезировании при частичной потере зубов и дефектах коронок, поскольку они позволяют не только оптимально воспроизвести анатомическую форму зубов и полностью восстановить функцию жевания, но и отвечают возросшим эстетическим требованиям пациентов, позволяя достигнуть функционально-эстетического оптимума.

Одонтопрепарирование под металлокерамические конструкции предусматривает сошлифовывание тканей зубов до 2 мм, что может неблагоприятно сказаться на состоянии пульпы зуба. Чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать режимы препарирования твердых тканей зубов, знать зоны безопасности, владеть методами местного обезболивания. Одно из главных условий также — принятие мер к защите препарированного зуба от температурных и химических воздействий и проникновения инфекции через открытые дентинные канальцы. Все это требует от врача ортопеда-стоматолога высокой квалификации, дополнительных временных затрат, наличия высокотехнологичного оборудования и современных материалов.

В некоторых случаях в рамках специальной терапевтической подготовки зубов возникает необходимость в их депульпировании перед протезированием. Показания к такой подготовке зубов давно сформулированы и определены. По данным разных авторов [1, 3, 5, 7], терапевтическая подготовка в виде депульпирования зубов является крайней мерой, которую следует принимать в следующих случаях:

— если рентгенологически определяется широкая полость зуба, при препарировании возможно вскрытие зуба или после препарирования останется тонкий слой дентина, не способный защитить пульпу;

— при зубоальвеолярном удлинении или выдвижении зубов >5 мм;

— при аномалиях положения, наклоне зубов >15°, поворотах центральных резцов верхней челюсти >30° и боковых резцов >50°;

— у пациентов с пародонтитом, при шинировании зубов передней группы, если принято решение о значительном укорочении коронок зубов;

— при патологической стираемости зубов II и III степени;

— при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после консервативного лечения;

— в случаях значительного разрушения коронок естественных опорных зубов, когда принято решение о восстановлении культевыми вкладками [1, 3, 5, 7].

По данным литературы [2, 4, 6] и нашим собственным наблюдениям, несмотря на существование строгих показаний к депульпированию зубов перед протезированием металлокерамическими коронками в рамках ортопедической практики большинство интактных опорных зубов депульпируются перед протезированием для снижения частоты осложнений и удобства препарирования.

Необоснованное депульпирование — лишение органа жизнеспособности — не может являться правомерным как с этической, так и с юридической точки зрения.

Цель исследования — определить распространенность и обоснованность депульпирования зубов в ходе терапевтической подготовки перед протезированием металлокерамическими коронками.

Ретроспективно анализировались амбулаторные карты пациентов нескольких стоматологических клиник разной формы собственности. Всего проанализировано 873 амбулаторных карты пациентов, у которых протезирование проводилось металлокерамическими коронками и мостовидными протезами.

Протокол анализа историй болезни включал в себя следующие пункты:

1. Диагноз.

2. Общее количество зубов, использованных под опоры металлокерамических коронок и протезов (ранее депульпированных и интактных).

3. Количество зубов, подвергнутых эндодонтической ревизии (из ранее депульпированных), причины депульпирования.

4. Количество зубов с удовлетворительно запломбированными корневыми каналами.

5. Количество интактных зубов, подлежащих протезированию и депульпированию по направлению врачей-ортопедов.

6. Обоснование направления на депульпирование (наличие показаний).

7. Количество зубов, депульпированных врачами-терапевтами по направлению врачей-ортопедов.

Анализ 1-го пункта показал, что из 873 пациентов диагноз частичной потери зубов был поставлен 267 (30,58%); диагноз «дефект коронок» зафиксирован в 141 (16,15%) истории болезни; комбинация этих 2 диагнозов имела место в 465 (53,27%) историях болезни.

Согласно 2-му пункту протокола, в качестве опор для металлокерамических конструкций было использовано 3174 зуба, из которых 1539 (48,53%) ранее были депульпированы и 1635 (51,47) — интактные.

Определяя количество зубов, подвергнутых эндодонтической ревизии (из ранее депульпированных), мы установили, что из ранее депульпированных зубов (1539) эндодонтической ревизии подверглись 606 (39,38%); таким образом, количество качественно запломбированных зубов составило 933 (60,62%).

Повторное эндодонтическое лечение проведено на 606 (39,38%) зубах, в том числе по поводу воспалительных изменений в периапикальных тканях — на 225 (14,62%), из-за некачественного пломбирования корневых каналов — в 381 (24,76%) случае.

Количество интактных зубов, подлежащих протезированию и депульпированию по направлению врачей-ортопедов, составило 1377 (84,22%) от общего количества интактных зубов — 1635. При этом в 1371 (83,85%) случае в качестве причины направления на депульпирование в амбулаторных картах было указано: «по ортопедическим показаниям». В 6 (0,37%) случаях причиной направления на депульпирование послужило наличие изменений в периапикальных тканях на рентгенограммах. Выясняя причины направления на депульпирование зубов при наличии записи в амбулаторной карте «по ортопедическим показаниям», ни в разделе «объективное исследование», ни в диагнозе мы не нашли оснований для депульпирования.

Из 1635 зубов 264 (15,78%) были протезированы металлокерамическими коронками с сохранением витальности пульпы.

Из записей в амбулаторных историях болезни видно, что стоматологи-терапевты безоговорочно в 100% случаев депульпировали интактные зубы после направления врачей-ортопедов.

Анализ 873 амбулаторных историй болезни показал, что при протезировании из 3174 зубов, использованных в качестве опор для металлокерамических протезов, 1635 (51,47%) изначально были с живой пульпой. Из 1635 интактных зубов, подлежащих протезированию металлокерамическими коронками, на депульпирование было направлено 1377 (84,22%). В качестве показаний для депульпирования зубов перед протезированием в амбулаторных картах указывались изменения в периапикальных тканях, обнаруженные на диагностических рентгенограммах в 0,37% случаев. Остальные 1371 (83,85%) зуб подверглись депульпированию «по ортопедическим показаниям».

С сохранением витальности пульпы металлокерамическими коронками были протезированы 264 зуба (15,78%) из 1635 изначально интактных. Ни в одном случае направления зубов на депульпирование «по ортопедическим показаниям» не было объективных оснований для такого вида специальной подготовки перед протезированием.

Таким образом, наше исследование выявило значительное расширение показаний к депульпированию зубов под металлокерамические коронки и в подавляющем большинстве случаев — абсолютно необоснованное.

С юридически-правовой точки зрения такой вид специальной подготовки зубов перед протезированием в подавляющем большинстве случаев неправомерен.