Оптимизация диагностики и лечения начального кариеса у пациентов, инфицированных вирусом герпеса

Кариес зубов — одно из наиболее распространенных стоматологических заболеваний, которое ведет к множеству осложнений и в конечном счете — к полной вторичной адентии в пожилом возрасте [6, 7, 9]. Распространенность кариеса зубов, по данным Е.В. Боровского, колеблется от 83,5% в возрасте 18 лет до 100% в возрасте 45—59 лет, в среднем достигая 98%.

Проблема своевременной диагностики кариеса на ранних стадиях развития остается актуальной. Диагностика кариеса, определение его стадии и степени активности — очень сложный комплексный процесс. Раннее обнаружение кариеса позволяет предотвратить необходимость применения инвазивных методов лечения, поскольку на начальных этапах его развития структуру твердых тканей можно восстановить без каких-либо существенных изменений [2]. К сожалению, использование даже самых современных методов исследования далеко не всегда гарантирует постановку правильного диагноза [1, 3].

В процессе развития кариозного поражения участвует множество кариесогенных факторов. От их наличия и характера взаимодействия зависит развитие заболевания у конкретного индивида. К наиболее значимым неблагоприятным факторам, приводящим к развитию кариеса, относятся: снижение устойчивости организма хозяина; генетические факторы (определенное строение эмали, форма зубов); функционирование слюнных желез; свойства микроорганизмов, обитающих в полости рта; особенности питания (избыточное потребление сахаров), частота отрицательного воздействия [1, 3, 7, 9]. Выявлена зависимость активности кариеса от наличия у пациентов общесоматической патологии, перенесенных заболеваний, в результате которых формируется низкий уровень неспецифической резистентности организма, кариес развивается особенно часто и характеризуется острым течением. Снижение неспецифической резистентности организма с полным основанием рассматривают как фактор риска возникновения кариеса зубов [7, 9]. Одной из причин снижения иммунитета является вирус простого герпеса (ВПГ). Герпетическая инфекция остается наиболее распространенной и плохо контролируемой. У людей с нормальной иммунной системой ВПГ неопределенно долгое время бессимптомно находится в организме [4, 5, 8].

При герпетической инфекции создается порочный круг: с одной стороны, реактивация персистирующего вируса происходит на фоне транзиторного клеточного иммунодефицита, интерферонодефицита, с другой — герпетическая инфекция сопровождается дальнейшим снижением иммунитета, нарушением интерферонового статуса и сенсибилизацией организма больных [5, 8, 10]. Ввиду этого определенный интерес представляет изучение особенностей течения начального кариозного процесса у лиц, инфицированных ВПГ.

Цель нашего исследования — оптимизация диагностики и лечения начального кариозного процесса у лиц, инфицированных ВПГ.

Нами обследован 51 пациент с начальным кариесом (МКБ-10 K02.0 Кариес эмали) в возрасте от 18 до 49 лет, из них 42 женщины и 9 мужчин. Все пациенты были разделены на 2 группы: лица, инфицированные ВПГ с клиническими проявлениями вирусной инфекции, — 33 пациента (1-я группа); лица, инфицированные ВПГ без клинических проявлений, — 18 человек (2-я группа).

Для объективной оценки стоматологического статуса пациентов, которых распределили по возрасту на 3 группы (1-я группа 18—29 лет; 2-я — 30—39 лет, 3-я — 40—49 лет), мы выявляли: интенсивность поражения зубов кариесом (индекс КПУ — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов); уровень интенсивности кариеса (УИК) по П.А. Леусу (1992), упрощенный индекс гигиены (OHI-S) J.С. Green, J.R. Vermillion (1969). У всех пациентов применялись иммунологические (иммуноферментный анализ — ИФА — крови и ротовой жидкости на наличие антител классов IgG и IgM к ВПГ) и лазерные (лазерная флюоресцентная спектроскопия) методы исследования.

Комплексное лечение получил 51 пациент (112 зубов с начальным кариесом — K02.0 Кариес эмали); больные по методам лечения были рандомизированы в 2 группы: основную и группу сравнения. В основной группе (33 человека) местное лечение проводили с использованием следующего лечебного комплекса: прибор HealOzon (фирма «KaVо») для воздействия на эмаль зуба; раствор восстановителя pH Balancer; набор HealOzon (зубная паста, ополаскиватель и спрей для полости рта). У пациентов группы сравнения (18 человек) применяли реминерализующий гель «R.O.C.S. Medical Minerals» и зубные пасты «R.O.C.S. для взрослых».

Методика лечения прибором HealOzon («KaVo») заключается в подаче озона на участок зуба, подлежащий стерилизации. Газ образуется под воздействием высокого напряжения, и с помощью наконечника и герметичной силиконовой каппы действует на кариозный дефект. Длительность воздействия — 40 с. Концентрация озона 4494 мг/м3=2100 ppm гарантирует эффективное воздействие. Скорость озоновоздушной смеси при выходе из наконечника — 18 км/ч=5 м/с; такая кинетическая энергия частиц также обеспечивает возможность глубокого воздействия.

Использованный в группе сравнения аппликационный высокоадгезивный гель «R.O.C.S. Medical Minerals» содержит глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит. Для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий использовали прибор DIAGNOdent pen (фирма «KaVо»). Степень деминерализации и микробной активности оценивали по показателям прибора: при начальном кариесе (K02.0 Кариес эмали) — от 7 до 11 у.е., при поверхностном кариесе (K02.0 Кариес эмали) — от 12 до 18 у.е., при среднем кариесе (K02.1 Кариес дентина) — от 20 до 50 у.е.

Статистические расчеты выполнены с использованием пакетов программ прикладной статистики (Statistica 6.0). При сравнении качественных признаков использовали критерий χ² и угловое преобразование Фишера. При р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза.

По данным обследования, максимальное значение индекса КПУ — 19,69±1,23 — определилось у женщин в 40—49 лет, минимальное — 13,3±1,36 — у женщин 18—29 лет. По УИК среди 3 возрастных групп лидировала 1-я группа (очень высокий уровень); во 2-й и 3-й возрастных группах УИК был высоким. При оценке гигиенического состояния полости рта удовлетворительное значение индекса OHI-S выявлено у женщин и мужчин 2-й возрастной группы, у остальных пациентов OHI-S оценивался как неудовлетворительный (табл. 1).

Мы обращали внимание и на число зубов с начальным кариесом у пациентов обеих групп. Начальный кариес 1 зуба в 1-й группе встречался в 21,2% случаев, во 2-й — у 61,1% пациентов (χ²=6,47; р=0,01). Доля пациентов, имевших начальный кариес 2—3 зубов, была больше в 1-й группе, чем во 2-й (соответственно 63,6 и 33,3%; χ²=4,2; p=0,04) — табл. 2.

Одним из важных признаков наличия у человека вторичного иммунодефицита является присутствие в организме вирусов герпеса. Проведенное нами методом ИФА иммунологическое исследование крови пациентов выявило наличие антител класса IgG («анамнестические антитела») к ВПГ у 50 (98,0%) обследованных, антител класса IgM (антитела «первичного иммунного ответа») — у 1 (2,0%) пациента (рис. 1),

При наличии живых микробов наблюдается увеличение интенсивности флюоресценции на фоне их пролиферативной активности. Согласно результатам лазерной флюоресцентной спектроскопии аппаратом DIAGNOdent pen (фирма «КаVо»), у пациентов с начальным кариесом, получивших лечение с помощью прибора HealOzon (фирма «КаVо»), отмечено снижение значений прибора DIAGNOdent pen уже через 2 нед лечения (табл. 3).

Во всех наблюдаемых группах после лечения был получен клинический результат. Выраженный эффект реминерализации при начальном кариесе (K02.0) наблюдался у пациентов, получавших лечение с использованием прибора HealOzon (фирма «КаVо»). Степень деминерализации пораженных участков эмали, по данным прибора DIAGNOdent pen, составила в среднем 4,9±0,46, что на 49,2% лучше исходных значений. В результате аппликаций геля «R.O.C.S. Medical Minerals» также отмечен эффект реминерализации: степень деминерализации пораженных участков эмали составила в среднем 7,1±0,73 (данные аппарата DIAGNOdent pen), что на 27,0% лучше первоначальных значений (рис. 3).

Таким образом, у 98% обследованных пациентов с начальным кариесом (K02.0) в крови обнаружены антитела класса IgG к ВПГ, что свидетельствует о персистировании ВПГ в организме и о возможности его активной репродукции в случае влияния факторов, снижающих защитные силы организма. Иммунологическое исследование крови пациентов методом ИФА выявило существенную разницу между распространенностью серопозитивности и клиническими проявлениями инфицирования ВПГ. Риск дальнейшего прогрессирования кариозного процесса у пациентов с клиническими проявлениями герпес-вирусной инфекции выше, чем у лиц с персистированием ВПГ в организме без его активной репродукции. Использование озона с его ярко выраженным бактерицидным действием устраняет причину возникновения кариеса — бактерий, что в сочетании с последующей реминерализацией приводит к восстановлению эмали зубов при начальном кариесе (K02.0). Эффективность, безболезненность, надежность и сохранение всех имеющихся твердых тканей, т.е. абсолютная неинвазивность — главные достоинства лечения с помощью озона, которые позволяют повысить качество лечения пациентов с начальным кариесом (K02.0) и вторичными, транзиторными иммунодефицитами, вызванными наличием в организме ВПГ.