Сравнительная характеристика микробиоценозов пародонтальных карманов при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите до и после комплексного лечения

Согласно современным представлениям, возникновение и прогрессирование заболеваний пародонта связывают с влиянием микроорганизмов, обладающих факторами агрессии к тканям пародонтального комплекса [1, 12]. В полости рта идентифицировано около 700 видов микроорганизмов, включая основные пародонтопатогенные бактерии, определяемые в пародонтальных карманах (ПК): Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythensis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum и Treponema denticola [2, 3, 8—10]. Возможность их выявления у пациентов с заболеваниями пародонта позволяет спланировать объем лечебных мероприятий индивидуально [6, 13].

Микробиоценоз полости рта, как открытая система, зависит от влияния внешних факторов: факторов резистентности организма, определяющих структуру бактериального сообщества и степень деструктивных изменений пародонта, в том числе проявляющихся в костной ткани. У небольшой доли пациентов пародонтит прогрессирует значительно быстрее, а терапевтическое лечение часто не приводит к улучшению клинической картины. Современная классификация заболеваний пародонта выделяет типичные и агрессивные формы пародонтита.

Агрессивный пародонтит относится к атипичным формам воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). Атипичность агрессивного пародонтита заключается в том, что активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте, с 18—25 лет, и за относительно короткий промежуток времени в отсутствие специального лечения приводит к потере зубов. Для агрессивного пародонтита характерны многочисленные изменения микробиологических и иммунологических показателей. Анатомо-топографические нарушения тканей пародонта и анатомической формы зубов у пациентов с агрессивным пародонтитом встречаются в несколько раз чаще, чем при типичных формах ВЗП, они наиболее специфичны для агрессивного пародонтита и определяют быструю деструкцию тканей пародонта. Типичная форма пародонтита, как правило, возникает в более позднем возрасте — после 40 лет — и в отличие от агрессивной формы имеет прямую связь с уровнем гигиены полости рта. Систематическое накопление зубного налета и камня и, как следствие, — увеличение обсемененности всех поверхностей полости рта, особенно — области зубодесневого соединения, приводит к нарушению равновесия экологической системы и возникновению неспецифического воспалительного ответа макроорганизма.

Развитие пародонтита сопровождается изменением клинических и лабораторных показателей. Исследования последних лет показывают изменение содержания фосфоинозитидов (ФИ) в крови пациентов; этот показатель можно использовать для дифференциальной диагностики разных степеней поражения пародонта и оценки эффективности лечения [17].

Цель нашего исследования — повышение эффективности диагностики и лечения заболеваний пародонта с помощью количественной оценки соотношения наиболее важных представителей пародонтопатогенной микрофлоры методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) и агрессивным пародонтитом.

В исследование были включены 125 пациентов (59 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет с ХГП тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита. Состав групп пациентов, принимавших участие в исследовании, представлен в табл. 1.

В исследование не включали пациентов со всеми формами гингивита и с ХГП легкой и средней степеней.

Проводился стандартный стоматологический осмотр пациентов, определяли форму и степень поражения, характеризующуюся воспалением и деструкцией тканей пародонта, экссудацией из ПК, кровоточивостью десен при чистке зубов.

Для объективной оценки клинического состояния пародонта оценивали гигиенические индексы: Green—Vermillion (1964), Silness—Loe (1962) и индекс кровоточивости Muhlemann в модификации Cowell (1975); регистрировали также степень подвижности зубов по Miller в модификации Flezar и глубину ПК.

Для исследования микрофлоры ПК использовали стерильные бумажные эндодонтические штифты (№25). Применяли ранее разработанные тест-системы, состоящие из специфичных праймеров и специфичной флюоресцентно меченной разрушаемой пробы (тип TaqMan) к 6 пародонтопатогенным микроорганизмам: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythensis (Bacteroides forsythus), T. denticola, Candida albicans. ПЦР проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Результат реакции учитывали с помощью программного обеспечения детектирующего амплификатора ДТ-96.

В рамках исследования пациенты получали комплексное пародонтологическое лечение с применением местной и общей антибактериальной терапии. Клиническое состояние оценивали до, во время и после лечения. Исходя из данных ПЦР в режиме реального времени, выбирали тактику лечения. К назначению антибактериальной терапии подходили дифференцированно. В исследовании использовался комбинированный препарат Ципролет А, в состав каждой таблетки которого входит ципрофлоксацин (500 мг) и тинидазол (600 мг). Ципролет А — противомикробный препарат широкого спектра действия, что обусловлено суммарным эффектом ципрофлоксацина (производное фторхинолона, подавляет бактериальную ДНК-гиразу, нарушает синтез ДНК, рост и деление бактерий, вызывает выраженные морфологические изменения и быструю гибель бактериальной клетки) и тинидазола (противопротозойное и противомикробное средство, производное имидазола). Препарат активен в отношении возбудителей анаэробных инфекций — Clostridium spp., Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Eubacter spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp. У пациентов с ХГП тяжелой степени в случае выявления P. gingivalis в количестве 10⁶ Г/э применяли комбинированный антибактериальный препарат Ципролет А (ципрофлоксацин + тинидазол) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, у пациентов с агрессивными формами пародонтита и выявлением А. actinomycetemcomitans в количестве до 10⁴—10⁵ г/э — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней.

Контроль эффективности лечебных мероприятий проводили, оценивая содержание ФИ в форменных элементах крови, выделенных с помощью проточной горизонтальной хроматографии. Для определения содержания ФИ в крови выделяли фракцию фосфолипидов. Фракцию ФИ идентифицировали с помощью цветных тестов фирмы «Sigma» (США). Количество ФИ определяли денситометрическим методом на денситометре «БИАН» (Россия). Результаты выражали в наномолях фосфора ФИ на 1 мг белка. Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 7.0.

У здоровых лиц в исследуемом материале (десневой жидкости) изучаемые микроорганизмы обнаруживались в малых количествах, объем бактериальной массы не превышал 10² г/э, у больных с типичной формой пародонтита P. intermedia, P. gingivalis, T. forsythensis и T. denticola выявлялись в значительно большем количестве — от 10⁴ до 10⁸ г/э. Микроорганизм A. actinomycetemcomitans определялся в единичных случаях, однако при агрессивной форме ХГП его количество в исследуемом материале было высоким — до 10⁴—10⁵ г/э (рис. 1).

Данные рис. 1 свидетельствуют о высокой значимости указанных микроорганизмов в патогенезе типичных и агрессивных форм пародонтита. Из изученных микроорганизмов лидерами роста по мере развития пародонтита являлись P. gingivalis, P. intermedia и T. forsythensis, которые демонстрировали устойчивое увеличение относительного содержания в общей бактериальной массе более чем в 100 раз. Нами установлена тесная зависимость частоты выявления Р. gingivalis от глубины ПК, что подтверждается данными, полученными ранее [16].

Количественная оценка соотношения основных пародонтопатогенных микроорганизмов в микробиоценозе ПК у здоровых лиц и пациентов с ХГП тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита показала, что в прогрессировании ВЗП ведущую роль играет нарушение равновесия условно-патогенной микрофлоры.

Количественное содержание А. actinomycetemcomitans, по полученным данным, было высоким у пациентов с агрессивным пародонтитом и доходило до 10⁵ г/э, в отличие от пациентов с ХГП тяжелой степени, у которых превалировали Р. gingivalis, T. forsythensis и T. denticola. Содержание T. denticola в общей бактериальной массе при прогрессировании пародонтита постепенно падало у пациентов с ХГП. При ХГП тяжелой степени возрастало количество грибов C. albicans до 2·10² г/э, что свидетельствовало о дисбиозе полости рта. На основе данных исследования микробиоценоза ПК составляли план лечения индивидуально для каждого пациента; план предполагал ликвидацию этиологических и местных патогенетических факторов, действующих в каждом конкретном случае. При составлении плана лечения учитывали характер течения, степень тяжести и длительность заболевания.

При первичном обращении у пациентов клинически отмечались отек и гиперемия слизистой оболочки десны, экссудация из ПК, над- и поддесневые зубные отложения, подвижность зубов. Гигиена полости рта у всех пациентов была неудовлетворительной (индекс Greene—Vermillion) и составляла 4,6±0,25 (p<0,05). Глубина ПК у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно составляла 6,3±0,6 и 6,5±0,4 мм.

Комплексная терапия в зависимости от исходного уровня и динамики клинических, биохимических и микробиологических показателей состояла из нескольких этапов: консервативное лечение, хирургическое лечение, поддерживающая терапия.

Изучение микробиоценоза ПК после окончания консервативного лечения показало существенное снижение количества анаэробных бактерий у всех пациентов. Выявлена значительная эффективность при обострении ХГП тяжелой степени и агрессивного пародонтита комбинированного антибактериального препарата Ципролет А (рис. 2).

По мнению авторов [7, 14, 15], в развитии деструктивных изменений пародонта в наибольшей степени участвуют Р. gingivalis, А. actinomycetemcomitans и T. forsythensis, а наличие А. actinomycetemcomitans должно учитываться при выборе комплекса лечебных мероприятий ввиду влияния последнего на эффективность терапии. При выявлении Р. gingivalis в количестве 10⁶ г/э рекомендуется в лечение пародонтита включать общую антибиотикотерапию [6, 13].

Результатом лечения у подавляющего большинства пациентов всех групп было значительное улучшение гигиены полости рта и снижение индекса Greene—Vermillion (1,3±0,12; p<0,05 — удовлетворительная гигиена), что, возможно, связано с воздействием лечебно-профилактических мероприятий: профессиональной гигиены, повышения мотивации пациентов к гигиеническому уходу. Подобная тенденция отмечалась и по индексу Silness—Loe: показатель составил 0,6±0,01; p<0,05 (табл. 2).

Подход к тактике лечения был дифференцированным и зависел от объективной оценки количества пародонтопатогенных микроорганизмов, выявляемых в ПЦР в режиме реального времени. Так, после консервативного лечения отмечалось значительное уменьшение пародонтопатогенов во всех группах исследования; в случае достижения значения 10²—10³ г/э пациентам проводилось хирургическое лечение, направленное на уменьшение глубины ПК (гингивэктомия, лоскутные операции). Если на этапе промежуточного контроля отмечалось большое количество пародонтопатогенных микроорганизмов — 10⁴—10⁵ г/э, то таким пациентам, нуждавшимся в хирургическом лечении, назначали общую антибактериальную терапию до хирургического вмешательства.

При проведении комплексного пародонтологического лечения достигнута положительная динамика степени кровоточивости десны (индекс Mühlemann в модификации Cowell), уменьшались глубина ПК, подвижность зубов по Miller в модификации Flezar (см. табл. 2). В процессе консервативного лечения у большинства пациентов наблюдалось уменьшение глубины ПК из-за уменьшения отечности тканей. После курса консервативного лечения глубина ПК составляла в среднем 6,1±0,4 мм (при ХГП тяжелой степени).

Более выраженное изменение индекса кровоточивости по Mühlemann как объективного показателя состояния пародонта отмечалось у пациентов, которым в состав комплекса лечебных мероприятий была введена комплексная антибактериальная терапия. Согласно полученным данным, индекс Silness—Loe имел более низкие значения у пациентов 1-й группы 1-й подгруппы и у пациентов 2-й группы 1-й подгруппы (соответственно 0,6±0,005 и 0,5±0,005).

Эффективность комплексного лечения подтвердила положительная динамика содержания ФИ в форменных элементах крови (рис. 3).

Таким образом, включение антибактериального препарата в план лечения у пациентов с ВЗП рекомендовано при выявлении пародонтопатогенов методом ПЦР в режиме реального времени в количестве более чем 10³ г/э. Применение комбинированного антибактериального препарата ципрофлоксацин+тинидазол способствует регрессии воспалительных проявлений в тканях пародонта, уменьшает количество пародонтопатогенных микроорганизмов, улучшает клиническое течение пародонтита.