Resolution of the council of experts on venous thromboembolic complications in obstetrics

Shmakov R.G.; Vavilova T.V.; Irtyuga O.B.; Karimova G.N.; Stryuk R.I.; Nikolaeva M.G.; Solov’ev O.N.; Pyregov A.V.; Khruslov M.V.

doi:https://doi.org/10.17116/rosakush20252506112

21 апреля 2025 г. в Москве в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» состоялось экспертное обсуждение клинических рекомендаций «Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия», 2022 г. Присутствовали Р.Г. Шмаков, Т.В. Вавилова, М.Г. Николаева, А.В. Пырегов, М.В. Хруслов, О.Б. Иртюга, Р.И. Стрюк, О.Н. Соловьев.

Цель проведения Совета экспертов — обсуждение современных вопросов оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при различных клинических ситуациях, а также тактики тромбопрофилактики и лечения при реализованном эпизоде тромбоза во время беременности и в послеродовом периоде.

В ходе состоявшейся дискуссии эксперты обменялись мнениями, обсудили поступившие вопросы от лидеров страны по проблеме ВТЭО и приняли ряд предложений (см. ниже) для внесения их в клинические рекомендации при формировании следующего их пересмотра.

1. Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска развития ВТЭО и тактика ведения беременности

— Уточнение возраста матери: фактор риска развития ВТЭО — возраст ≥35 лет.

Комментарии: представленная в шкале градация возраста >35 лет находит неправильное прочтение при оценке данного фактора, а именно: фактор оценивается, если возраст пациентки 36 лет и старше. Первоисточник, в котором рассматривался возраст пациентки как фактор риска развития ВТЭО, указывает на повышение риска развития ВТЭО на 70% у пациенток в возрасте 35—44 лет [1, 2].

— Уточнение времени расчета показателя индекса массы тела (ИМТ): фактор риска ВТЭО — ожирение, а именно: ИМТ, рассчитанный по массе тела пациентки на момент наступления беременности или на ранних сроках беременности. При ИМТ ≥30 кг/м² — 1 балл, при ИМТ ≥40 кг/м² — 2 балла.

Комментарии: балльная оценка риска представлена в ключе к шкале и определяется рассчитанным ИМТ пациентки, а именно ИМТ ≥30 кг/м²=1; ИМТ ≥40 кг/м²=2 (ИМТ, рассчитанный по начальной массе тела пациентки). В руководстве RCOG («Снижение риска венозных тромбоэмболических осложнений при беременности и в послеродовом периоде») отмечено, что в расчет должно включаться ожирение, имевшее место до наступления беременности или в ранние ее сроки. Именно оно повышает риск развития ВТЭО, оказывая влияние на состояние сосудистой стенки и гемостаза еще до наступления беременности и во время гестации [3, 4]. Проводить перерасчет риска развития ВТЭО с учетом набора массы тела пациенток во время гестации необходимости нет [5, 6].

— Уточнение количества родов у пациентки до настоящей беременности; фактор риска развития ВТЭО — количество родов в анамнезе, равное 3 и больше (≥3): антенатальный период — 4-я и последующие беременности, послеродовой период — сразу после 3-х родов.

Комментарии: оценка показателя в 1 балл на антенатальном этапе наблюдения будет у женщин с предстоящими 4, 5, 6-ми и так далее родами. Учитывая, что на практике отмечаются случаи добавления на антенатальном этапе 1 балла при планируемых 3-х родах, рекомендовано внести уточнение непосредственно в шкалу.

— Уточнение степени тяжести варикозного расширения вен нижних конечностей: фактор риска ВТЭО — варикозное расширение вен нижних конечностей либо распространяющееся выше колена, либо с сопутствующим флебитом, отеком, изменениями кожи (классификация CEAP — медународная классификация хронических заболеваний вен — класс C3—C6).

Комментарии: фактор риска «варикозное расширение вен нижних конечностей тяжелой степени» во многих учреждениях превратился в «любое варикозное расширение вен». Это связано с тем, что в российской практике не существует деления варикозного расширения вен нижних конечностей на тяжелое и легкое, а принята классификация CEAP. В клиническом руководстве приведено уточнение, какой варикоз считать тяжелым: это варикозное расширение вен нижних конечностей, либо распространяющееся выше колена, либо с сопутствующим флебитом, отеком, изменениями кожи. Таким образом, если соотносить понятие тяжелого варикоза с классификацией CEAP, то это класс C3—C6 [7, 8]. Однако при анализе историй болезни отмечено, что баллы риска развития ВТЭО начисляются беременным и родильницам с ретикулярным варикозом, телеангиэктазиями, варикозно-измененными подкожными венами (классы C1—C2).

— Уточнение клинических ситуаций, связанных с фактором риска развития ВТЭО, таких как ограничение подвижности (госпитализация более 3 дней, вынужденное положение — сидение 4 ч и более, инвалиды-колясочники) — рекомендовано: госпитализация или иммобилизация (постельный режим более 3 дней), например боль в области таза, ограничивающая подвижность; длительные поездки более 4 ч; параплегия (может быть предсуществующим фактором риска) [9, 10].

Комментарии: такой фактор риска развития ВТЭО, как ограничение подвижности, часто упускается акушерами-гинекологами при оценке риска развития тромбоэмболических осложнений. К ограничению подвижности относят не только постельный режим, но и поездки длительностью более 4 ч (вынужденное положение сидя) [11], а также госпитализацию продолжительностью более 3 дней. Исследования, приведенные в клиническом руководстве, показывают значимое повышение риска развития ВТЭО при госпитализации беременной в стационар на срок более 3 дней. Риск повышается в 12 раз, и это связано не только с заболеваниями, послужившими поводом для госпитализации, но и с ограничением подвижности [9, 10, 12, 13]. В эту же группу «ограничение подвижности» можно отнести беременных с параплегией (инвалиды-колясочники) с той лишь разницей, что параплегия будет не преходящим, а постоянным фактором риска [9, 10]. Учитывая, что в практике отмечаются случаи недооценки клинической ситуации, рекомендовано внести уточнение непосредственно в шкалу.

— Уточнение наличия сопутствующих заболеваний (например, онкологических, сердечно-сосудистых, аутоиммунных, гематологических, эндокринологических, нефрологических и др.), а также степени активности процесса сопутствующего заболевания, если это применимо (например, активная стадия онкологического заболевания, системной красной волчанки, воспалительной полиартропатии или воспалительного заболевания кишечника и др.). Степень риска развития ВТЭО в этих случаях следует оценивать мультидисциплинарной командой и на основании клинических рекомендаций по соответствующим нозологическим единицам.

Комментарии: в практике отмечаются случаи добавления 3 баллов при учете таких факторов риска, как онкологические, аутоиммунные заболевания, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника без учета степени активности процесса. Например, добавляют 3 балла даже в тех случаях, когда онкологическое заболевание находится в стадии длительной ремиссии, пациентка снята с диспансерного наблюдения у онкологов и не получает химио- или лучевую терапию, нет данных, подтверждающих активность процесса. Аналогичная ситуация может быть при наличии воспалительных и аутоиммунных заболеваний: нет признаков активности, клинической симптоматики, свидетельствующей об обострении, воспалительных изменений крови — добавлять 3 балла женщинам с указанными заболеваниями в анамнезе в отсутствие признаков острого процесса не надо [9, 14, 15].

— Уточнение клинических ситуаций по фактору риска развития ВТЭО — при любой хирургической процедуре во время беременности или послеродового периода (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например при аппендэктомии, послеродовой стерилизации, рекомендовано учитывать именно неакушерские хирургические вмешательства во время беременности, например операции на органах брюшной полости, молочной железе, на сердце, сосудах, мышцах. Длительность тромбопрофилактики — 10 дней после операции.

Комментарии: хирургические вмешательства при беременности значительно повышают риск развития ВТЭО [9]. К такому выводу исследователи пришли, изучив наблюдения неакушерских хирургических вмешательств, которые были выполнены у беременных. Это были операции на органах брюшной полости, молочной железе, на сердце, сосудах, мышцах, кожные разрезы и установка дренажей. Кроме того, риск развития ВТЭО возрастал при переломах [9]. Хирургическое вмешательство является преходящим фактором риска, т.е. спустя 7—10 дней после операции фактор перестает действовать [9, 10], соответственно риск развития ВТЭО снижается, необходимость тромбопрофилактики исчезает. Продленное на недели и месяцы назначение тромбопрофилактики является нецелесообразным и неоправданным. После неакушерских хирургических вмешательств рекомендованная длительность тромбопрофилактики составляет 10 дней, при переломах костей она будет определяться длительностью ограничения подвижности. Связь акушерских операций, таких как цервикальный серкляж или биопсия шейки матки, с риском развития ВТЭО не изучалась. Следовательно, неправомочно считать акушерские вмешательства при беременности факторами риска развития ВТЭО, доказательная база отсутствует. Кроме того, в клинических рекомендациях поясняется, что восстановление промежности после родов не подлежит учету при подсчете баллов риска развития ВТЭО [2, 16].

Оценка факторов риска развития ВТЭО в послеродовом периоде

— Уточнение клинической ситуации по фактору риска развития ВТЭО — при кесаревом сечении в родах — кесаревом сечении экстренном или неотложном.

Комментарии: определено, что при экстренном абдоминальном родоразрешении происходит удвоение риска развития ВТЭО по сравнению с плановой и неотложной операциями [17—19]. Рекомендовано внести уточнение в таблицу градации факторов риска развития ВТЭО, а именно: экстренное или неотложное кесарево сечение добавляет 2 балла риска развития ВТЭО.

— Уточнение клинической ситуации по фактору риска развития ВТЭО — вагинальное оперативное родоразрешение, в том числе с применением ротационных акушерских щипцов, следует считать как вагинальное оперативное родоразрешение посредством полостных или ротационных акушерских щипцов.

Комментарии: в первоисточнике нет упоминаний об иных вагинальных родоразрешающих операциях, кроме применения щипцов: «Mid-cavity or rotational operative delivery» [17—19]. Нет достоверных доказательств повышения риска развития ВТЭО при вакуум-экстракции плода. Соответственно, нет необходимости прибавлять балл при влагалищном родоразрешении посредством вакуум-экстракции плода.

2. Оценка факторов риска и профилактика ВТЭО при выполнении программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)

— Уточнение клинической рекомендации ВРТ/экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (только антенатально): программы ВРТ/ЭКО — фактора риска развития ВТЭО только в I триместре беременности.

Комментарии: принимая во внимание, что 80% тромботических осложнений (как венозных, так и артериальных) реализуется в I триместре беременности, наступившей в программах ВРТ [20, 21], рекомендовано при оценке рисков развития ВТЭО перенести акцент на прегравидарный период и ограничиться I триместром беременности при оценке антенатального риска.

— Первую оценку риска развития ВТЭО в программах ВРТ рекомендовано выполнять акушеру-гинекологу перед направлением пациентки к репродуктологу либо перед включением в программу ЭКО. Оценка риска развития ВТЭО осуществляется согласно действующим российским клиническим рекомендациям «Венозные осложнения по время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия» [6].

— При наличии оценки 4 балла и более в стимулированном цикле тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами (НМГ) рекомендовано начинать вместе с началом стимуляции овуляции. В этом случае необходимо приостановить инъекции за 24 ч до пункции фолликулов и возобновить их на следующий день после пункции.

— При оценке 4 балла и более в протоколе криопереноса в естественном цикле тромбопрофилактику рекомендовано начинать с момента подтверждения беременности при положительном тесте ХГЧ.

— В отсутствие наступления беременности при проведении протокола ЭКО у пациенток с исходной (прегравидарной) оценкой риска развития ВТЭО 4 балла и более необходимо провести переоценку риска развития ВТЭО для решения вопроса о продолжении тромбопрофилактики не менее 10 дней.

— Уточнение периода значимости риска развития осложнений при выполнении программ ВРТ/ЭКО (фактор риска развития ВТЭО — ВРТ/ЭКО) — только I триместр в антенатальном периоде.

Комментарии: работы, согласно которым ЭКО и ВРТ вошли в факторы риска развития ВТЭО, показали увеличение количества тромбоэмболических осложнений только в I триместре беременности. При этом среднее время развития тромботического осложнения после переноса эмбриона — 10-й день для артериальных тромбозов (25% всех тромбозов при ВРТ), 40—46-й день для венозных тромбозов (75% всех тромбозов, преимущественно тромбозы верхней половины туловища) [22—24].

3. Рекомендации по оценке факторов риска развития ВТЭО и тактики ведения беременности при различных клинических ситуациях

3.1. Рекомендации по профилактике ВТЭО у беременных с протезами клапанов сердца

Необходимо исключить из шкалы рекомендации у беременных с протезами клапанов сердца, так как механические протезы клапанов сердца требуют пожизненного постоянного приема антикоагулянтов в терапевтических дозировках, независимо от количества баллов, в соответствии с клиническими рекомендациями для предупреждения тромбоза протеза клапана сердца и/или кардиоэмболических инсультов. Выбор терапии в I триместре беременности зависит от дозы препарата анти-витамина K (АВК), которую пациентка принимала до беременности, и от информированного согласия пациентки продолжать прием варфарина при его дозировке ≤5 мг/сут.

При переводе пациентки на инъекции НМГ следует использовать лечебные дозы препаратов с кратностью введения 2 раза в сутки под контролем уровня анти-Ха-активности. Целевые значения — 0,8—1,2 МЕ/мл при протезе аортального клапана и 1,0—1,2 МЕ/мл при протезе митрального клапана и протезах клапанов правых камер сердца. Взятие крови для анализа проводится через 3—4 ч после введения дозы препарата. Смену антикоагулянтной терапии рекомендуется осуществлять в стационарных условиях, однако при наличии опыта коррекции дозы НМГ по анти-Ха-активности при смене антикоагулянтной терапии в I триместре возможно проводить переход на НМГ в амбулаторных условиях под тщательным контролем кардиолога или терапевта. С 36-й недели беременности, если пациентка получала варфарин, целесообразен перевод ее на НМГ с инъекциями 2 раза в сутки, а за 1 сут перед планируемыми родами — перевод на нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно через инфузомат под контролем активированного частичного тромбоопластинового времени (АЧТВ) каждые 4 ч до достижения целевых показателей (целевые значения — увеличение в 1,5—2,0 раза от нормы), с отменой за 4—6 ч до родов. В случае, если пациентка до родов продолжает введение НМГ, его отмена должна проводиться за 12—24 ч до родов. Назначение антикоагулянтной терапии непосредственно до и после родов у беременных с протезами клапанов сердца представлено в различных клинических рекомендациях. В отсутствие кровотечения введение НФГ возобновляют через 6—8 ч после самостоятельных родов и через 8—12 ч после кесарева сечения после контрольного УЗИ органов малого таза. Назначение варфарина после родов осуществляется через 1 сут после родоразрешения при условии удовлетворительного гемостаза. Отмену НМГ или НФГ проводят при достижении целевых значений международного нормализованного отношения (МНО), которое определяют в послеродовом периоде каждый день [25—28].

3.2. Рекомендации по профилактике ВТЭО у беременных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)

Уточнение степени тяжести сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) — сердечной недостаточности: при наличии ХСН ≥2-го функционального класса (ФК) (NYHA) и/или фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% рекомендована тромбопрофилактика НМГ с 28 нед (в отсутствие дополнительных факторов риска развития ВТЭО, требующих назначить тромбопрофилактику НМГ ранее) в профилактических дозах до 6 нед после родов.

У пациенток с ССЗ во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах, необходимо контролировать уровень анти-Ха-активности в следующих случаях: при массе тела <50 кг и >90 кг, при хронической болезни почек (скорость клубочковой фильтрации <50 мл/мин), при клинической неэффективности. Целевой уровень анти-Ха-активности профилактических доз составляет 0,2—0,6 МЕ/мл.

Целевой уровень анти-Ха-активности при назначении терапевтических доз НМГ беременным с ССЗ (исключая пациенток с механическими протезами клапанов сердца) составляет 0,5—1,0 МЕ/мл. Оптимальное время взятия крови для определения анти-Ха-активности — через 3—4 ч после инъекции НМГ [25].

3.3. Рекомендации по профилактике ВТЭО у беременных с фибрилляцией предсердий (ФП)

Для оценки риска развития ВТЭО у беременных с ФП необходимо использовать шкалу CHA2DS2-VASc. В случае низкого риска развития ВТЭО (<3 баллов) и отсутствия необходимости профилактики целесообразно проведение консилиума и обсуждение с пациенткой возможности ведения беременности без назначения антикоагулянтной терапии. При высоком риске развития ВТЭО (≥3 баллов) целесообразно назначение НМГ в терапевтических дозах.

Комментарии: в приказе Минздравсоцразвития от 3 декабря 2007 г. №736 [29] мерцательная аритмия (ФП) без применения антикоагулянтов включена в список медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. В случае низкого риска развития ВТЭО и отсутствия необходимости их профилактики эксперты рекомендуют проведение консилиума и обсуждение с пациенткой возможности ведения беременности без назначения антикоагулянтной терапии (пациентоориентированный подход). При высоком риске развития ВТЭО рекомендуется назначение НМГ в терапевтических дозах [25].

3.4. Рекомендации по профилактике ВТЭО у беременных с сахарным диабетом (СД) [25]

При СД 1 и 2 типов необходима тромбопрофилактика НМГ с 28 нед беременности до 6 нед после родов. В случае наличия у беременной гестационного СД (ГСД) без дополнительных факторов риска профилактика ВТЭО нецелесообразна.

Комментарии: повышенный риск развития как венозных, так и артериальных тромбозов при СД объясняется сложными механизмами гиперкоагуляции, возникающими вследствие инсулинорезистентности, дисфункции эндотелия, повышения активности свертывающей системы и снижения фибринолитической активности [30]. Вместе с тем тромбогенный потенциал в случае развития ГСД невелик и не является доказанным факторм риска развития артериальных тромбозов при беременности и после родов. ГСД может быть фактором риска развития ВТЭО при беременности в случае возникновения раннего ГСД, а также позднего — в сочетании с ожирением или артериальной гипертензией [31].

3.5. Рекомендации по профилактике ВТЭО у беременных с системной красной волчанкой (СКВ)

Беременным с СКВ рекомендована тромбопрофилактика при любой степени активности в течение всей беременности профилактическими дозами НМГ до 6 нед после родов с последующей консультацией ревматолога для решения вопроса о необходимости дальнейшей антикоагулянтной терапии [25].

Следует рассмотреть возможность использования телекоммуникационных технологий для мониторинга состояния пациентов (относится только к отечественным разработкам).

Эффективная и безопасная профилактика и терапия антитромботическими препаратами возможны при персонализации лечения и динамическом наблюдении квалифицированными специалистами, что может быть затруднительно: применение эффективного метода контроля при дефиците времени квалифицированных врачей.

Современная система мониторинга состояния пациенток включает следующее: структурные элементы единого информационного поля в сфере здравоохранения; многопользовательский режим работы программы; дистанционный мониторинг системных событий: постановка пациентки на учет, выписка льготного рецепта, оценка приверженности лечению; использование нейросети для анализа и интерпретации результатов исследований с последующим оповещением врача о возможной тактике лечения; возможность передачи пациенткой данных своих физиологических показателей и результатов лабораторных исследований. Использование специализированных программных комплексов позволяет персонализировать терапию и достоверно снизить риск негативных событий у беременных в сравнении с мониторингом их в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

4. Тактика диагностики и лечения при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Шкала диагностического алгоритма, который определяет риск развития ТЭЛА, — YEARS, включает определение уровня D-димера и три клинических признака шкалы Wells (см. рисунок): наличие признаков тромбоза глубоких вен (ТГВ), наличие кровохарканья и малой вероятности альтернативного диагноза [32]. ТЭЛА исключалась у пациенток без клинических признаков с уровнем D-димера <1000 нг/мл или у пациенток с одним клиническим признаком и более в сочетании с уровнем D-димера <500 нг/мл. Всем остальным пациентам выполнялась компьютерная томографическая ангиопульмонография (КТ-АПГ). Из 2946 (85%) больных, у которых ТЭЛА была исключена на исходном уровне и которые не получали лечения, у 18 (0,61%; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,36—0,96%) в течение 3 мес наблюдения диагностировано симптомное ВТЭ-осложнение. В данном исследовании использование вышеобозначенного алгоритма позволило отказаться от выполнения КТ-АПГ у 48% включенных в исследование пациенток по сравнению с 34%, если бы применялась шкала Wells с фиксированным пороговым значением D-димера 500 нг/мл [32].

Алгоритм YEARS для лечения беременных пациенток с предполагаемой острой тромбоэмболией легочной артерии.

КТ — компьютерная томография.

Исследования продемонстрировали снижение чувствительности и специфичности уровня D-димера у беременных пациенток. Большинство клинических оценок прогнозирования риска, включая те, которые позволяют использовать D-димер, не изучалось во время беременности. Исключением является адаптированный к беременности алгоритм YEARS, который может снизить необходимость в использовании КТ-ангиографии. В проспективном исследовании у 498 женщин с подозрением на легочную эмболию (ЛЭ) во время беременности оценивалась комбинация адаптированного к беременности диагностического алгоритма YEARS с уровнем D-димера. ЛЭ была безопасно исключена с помощью диагностического алгоритма YEARS, адаптированного к беременности во всех триместрах. КТ-ангиографии легких удалось избежать у 32 (65%) пациенток. Через 3 мес только у 1 пациентки с исключенным на основе этого алгоритма диагнозом ЛЭ развился ТГВ (0,21%; 95% ДИ 0,04—1,2%), и ни у одной пациентки не развивалась ЛЭ [33].

Таким образом, разумно начинать диагностику с менее инвазивного подхода, сочетающего тестирование на D-димер и УЗИ вен нижних конечностей, с совместным принятием решения с беременной пациенткой относительно дальнейшего тестирования. На основании этих результатов в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2019 г. указано, что измерение D-димера следует рассматривать для исключения ТЭЛА у беременных или пациенток в послеродовом периоде (класс IIa, уровень B) [34].

Группа экспертов ASH Latin American рекомендует у пациенток с низкой и средней вероятностью развития ТЭЛА и пациенток с низкой вероятностью рецидива ТЭЛА (≤5%) использовать определение D-димера для исключения ТЭЛА и далее проводить КТ легочной артерии только для пациенток с положительным результатом D-димера [35].

Исследователи рекомендуют оценивать уровень D-димера для исключения ЛЭ и проводить стратификацию риска развития ТЭЛА во время беременности или в послеродовом периоде с применением комбинации адаптированного к беременности диагностического алгоритма YEARS с уровнем D-димера [33, 36].

Острая правожелудочковая недостаточность, определяемая как быстро прогрессирующий синдром с системным застоем в результате нарушения наполнения правого желудочка и/или снижения его ударного объема [37], является критическим фактором, определяющим клиническую тяжесть и исход при острой ЛЭ. Соответственно, клинические симптомы и признаки недостаточности правого желудочка и гемодинамической нестабильности указывают на высокий риск ранней (внутрибольничной или 30-дневной) смерти. ЛЭ высокого риска определяется гемодинамической нестабильностью и включает клинические варианты, представленные в таблице.

Клинические варианты эмболии легочной артерии

(1) Остановка кровообращения	(2) Обструктивный шок [38, 39]	(3) Персистирующая гипотензия
Необходима сердечно-легочная реанимация	Систолическое АД <90 мм рт.ст. или необходимость использования вазопрессоров для поддержания АД ≥90 мм рт.ст., несмотря на адекватную коррекцию объема циркулирующей крови	Систолическое АД <90 мм рт.ст. или падение систолического АД ≥40 мм рт.ст., длительностью >15 мин и не связанное с такими состояниями, как аритмия, гиповолемия или сепсис
	Гипоперфузия органов и тканей (измененный психический статус; холодная, липкая кожа; олигурия/анурия; повышенное содержание лактата в сыворотке крови)

ТЭЛА высокого риска составляет 3,9% (диапазон 3,1—12%) от острой ТЭЛА в исследованиях регистра взрослых пациентов в целом [39]. Примерно у 7,0—7,3% беременных с ТЭЛА наблюдается гипотония при первоначальном осмотре [26, 40], тогда как гипотония отмечается у меньшей доли (1,4%) родильниц с ТЭЛА [41]. Расчетная внутрибольничная смертность при дородовой ТЭЛА высокого риска (37%) почти в 50 раз выше, чем при гемодинамически стабильной дородовой ТЭЛА (0,8%) [40].

У гемодинамически нестабильных пациенток, которым невозможно провести экстренную КТ-ангиографию, эхокардиографические данные о перегрузке давлением правого желудочка убедительно свидетельствуют о наличии ТЭЛА в отсутствие других вероятных причин дисфункции правого желудочка (класс I, уровень C) [34]. Эхокардиографическое выявление дисфункции правого желудочка у гемодинамически стабильных пациенток также способствует оценке тяжести ТЭЛА и помогает корректировать лечение.

При подозрении на ЛЭ высокого риска с нестабильной гемодинамикой рекомендовано выполнение экстренной ЭхоКГ или неотложной КТ-АПГ (в зависимости от доступности и конкретной клинической ситуации) [42].

У пациенток с абсолютными противопоказаниями к тромболизису (перенесенный геморрагический инсульт, ишемический инсульт в течение 6 мес, внутричерепная артериовенозная мальформация, злокачественные внутричерепные новообразования, активное кровотечение, недавняя крупная травма, операция или черепно-мозговая травма) или рефрактерная гемодинамическая нестабильность, несмотря на тромболизис (т.е. неудавшийся тромболизис) [34], следует рассмотреть альтернативные стратегии лечения. Для взрослых пациентов в любой группе руководящие принципы ESC рекомендуют хирургическую эмболэктомию (класс I, уровень C) и предлагают рассмотреть чрескожную катетерную терапию (класс IIa, уровень C), если местные институциональные ресурсы поддерживают любой из этих методов лечения [4, 41]. Экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) также можно рассматривать в сочетании с любым из этих двух методов лечения (ESC класс IIb, уровень C). ЭКМО можно рассматривать в комбинации с хирургической эмболэктомией из легочной артерии или катетерным лечением у пациенток с ТЭЛА и рефрактерным циркуляторным коллапсом или остановкой деятельности сердца [43, 44]. Уровень доказательств относительно выбора этих методов лечения при ТЭЛА, связанной с беременностью, низкий.

В ходе обсуждения и на основании представленных данных участники экспертного совещания приняли следующие решения:

1. Принимая во внимание ошибки в подсчете баллов при оценке факторов риска развития ВТЭО, необходимо расшифровать в оценочной таблице, что входит в понятие «тромбофилии высокого и низкого риска».

Тромбофилия высокого риска включает следующее: антифосфолипидный синдром, гомозиготную мутацию гена фактора V (лейденская мутация), гомозиготную мутацию гена фактора II (протромбин), сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (лейденская) и II (протромбин), дефицит антитромбина, дефицит протеина C и S.

Тромбофилия низкого риска развития ВТЭО включает следующее: гетерозиготную мутацию гена фактора V (лейденская мутация), гетерозиготную мутацию гена фактора II (протромбин) [45—48];

2. Рассмотреть вопрос о возможности оценки факторов риска развития ВТЭО перед проведением программ ВРТ (см. Приложение);

3. Считать фактором риска развития ВТЭО наличие сопутствующих заболеваний (онкологических, аутоиммунных, воспалительных) только в активной стадии и в соответствии с клиническими рекомендациями по данной патологии;

4. Считать фактором риска развития ВТЭО наличие среди сопутствующих заболеваний хронической сердечной недостаточности (ХСН) только при условии ХСН ≥2ФК (NYHA) и/или ФВ ЛЖ <40%;

5. К преходящим факторам риска рекомендовано отнести неакушерские хирургические вмешательства во время беременности с длительностью тромбопрофилактики 10 дней после проведенной операции, госпитализацию или иммобилизацию (постельный режим или стационарное лечение более 3 дней (72 ч), например боль в области таза, ограничивающая подвижность; длительные поездки >4 ч);

6. Параплегию, ограничивающую подвижность, следует относить к предсуществующим факторам риска развития ВТЭО;

7. Рассмотреть вопрос о возможности внедрения программных комплексов для дистанционного мониторинга беременных, принимающих антикоагулянты (с использованием искусственного интеллекта);

8. Рекомендовать выполнять оценку уровня D-димера для исключения ЛЭ и стратификацию риска развития ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде с применением адаптированного к беременности диагностического алгоритма YEARS с уровнем D-димера;

9. При подозрении на ЛЭ высокого риска с нестабильной гемодинамикой рекомендовать выполнение экстренной ЭхоКГ или неотложной КТ-АПГ (в зависимости от доступности и конкретной клинической ситуации) [42];

10. Беременным с ЛЭ высокого риска может быть рекомендовано выполнение тромболизиса или хирургической эмболэктомии [4];

11. Эмболэктомия из легочной артерии рекомендована пациенткам с ТЭЛА высокого риска с противопоказанным или неэффективным тромболизисом [41];

12. Применение чрескожного катетерного лечения следует обсуждать у пациенток с ТЭЛА высокого риска с противопоказанным или неэффективным тромболизисом (при наличии возможностей);

13. Экстракорпоральную мембранную оксигенацию можно рассматривать в комбинации с эмболэктомией из легочной артерии или катетерным лечением у пациенток с ТЭЛА и рефрактерным циркуляторным коллапсом или остановкой деятельности сердца [43, 44].

Приложение. Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска развития ВТЭО и тактика ведения беременности

Источник: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка факторов риска развития ВТЭО

Содержание:

Фактор риска	Содержание факторов риска	Оценка (баллы)
Предсуществующие факторы риска
Предшествующее ВТЭО (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством)		4
Предшествующее ВТЭО, спровоцированное большим хирургическим вмешательством		3
Подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска	— антифосфолипидный синдром — гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейдена F5 G1691A) или rs 6025 (далее — мутация F5); — гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее — мутация F2); — сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина); — дефицит АТ; — дефицит протеина C — дефицит протеина S	3
Сопутствующие заболевания, например онкологические, сердечно-сосудистые, аутоиммунные, гематологические, эндокринологические, нефрологические и др.	Степень риска оценивается мультидисциплинарной командой на основании клинических рекомендаций по соответствующим нозологическим единицам	До 3
Семейный анамнез неспровоцированного или связанного с воздействием эстрогена ВТЭО у родственника первой степени родства	Родственники первой степени родства: биологические родители, дети, родные братья и сестры	1
Известная тромбофилия низкого риска (без ВТЭО)	— гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A); — гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А	1^a
Возраст (>35 лет)	Возраст ≥35 лет	1
Ожирение	ИМТ ≥30 кг/м² до беременности или на ранних сроках беременности	1 при ИМТ ≥30 кг/м² 2 при ИМТ ≥40 кг/м²
Трое родов в анамнезе и более	Сразу после 3-х родов и при последующих беременностях	1
Курение	Риск сохраняется в течение 1 года после отказа от курения	1
Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВ НК) тяжелой степени	ВРВ НК, либо распространяющееся выше колена, либо с сопутствующим флебитом, отеком, изменениями кожи	1
Акушерские факторы риска
Преэклампсия во время текущей беременности	Преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия	1
ВРТ/ЭКО (только антенатально)	Повышают риск развития ВТЭО в I триместре	1
Многоплодная беременность		1
Кесарево сечение в родах	Критерии включения определить на уровне учреждения	2
Плановое кесарево сечение		1
Вагинальное оперативное родоразрешение, в том числе с применением ротационных акушерских щипцов	Полостные или ротационные акушерские щипцы	1
Продолжительные роды (>24 ч)		1
Послеродовое кровотечение (>1 л или переливание крови)		1

Приложение. Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска развития ВТЭО и тактика ведения беременности (окончание)

Фактор риска	Содержание факторов риска	Оценка (баллы)
Преждевременные роды <37+0 нед при данной беременности		1
Мертворождение в настоящую беременность		1
Преходящие факторы риска
Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродового периода (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например аппендэктомия, послеродовая стерилизация	Неакушерские хирургические вмешательства во время беременности. Длительность тромбопрофилактики 10 дней после операции. Переломы костей	3
Неукротимая рвота	Тяжелая или чрезмерная рвота беременных	3
СГЯ (только I триместр)	До разрешения симптомов СГЯ	3
Системная инфекция в настоящее время	Текущая системная инфекция, требующая внутривенного назначения антибиотиков или госпитализации (пневмония, пиелонефрит, раневая инфекция и т.п.)	1
Ограничение подвижности, обезвоживание	Госпитализация или иммобилизация (постельный режим более 3 дней), например боль в области таза, ограничивающая подвижность; длительные поездки >4 ч; параплегия (может быть предсуществующим фактором риска)	1

Примечание. ВРТ — вспомогательная репродуктивная технология; ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение; СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения.

^a — если известная тромбофилия низкого риска имеется у женщины с семейным анамнезом ВТЭО у родственника первой степени родства, то послеродовая тромбопрофилактика должна продолжаться на протяжении 6 нед.

Ключ: если общая сумма баллов антенатально составляет ≥4, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с I триместра; если общая сумма баллов антенатально составляет 3, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с 28 нед; если общая сумма баллов постнатально составляет ≥2, рассмотреть возможность тромбопрофилактики продолжительностью по меньшей мере 10 дней; при антенатальном поступлении в стационар рассмотреть возможность тромбопрофилактики; в случае продления пребывания в стационаре (более 3 дней) или повторного поступления в стационар в послеродовом периоде рассмотреть возможность тромбопрофилактики; в послеродовом периоде умеренный риск (2 балла) — компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокомпрессия, НМГ в течение 10 дней, высокий и очень высокий риск (3 балла и более) — компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокомпрессия, НМГ в течение 6 нед.

Пояснение. У пациенток с выявленным риском кровотечения следует обсудить баланс развития рисков кровотечения и тромбоза при консультации с гематологом, имеющим опыт лечения беременных с тромбозом и кровотечением.

Литература / References:

Varrias D, Spanos M, Kokkinidis DG, Zoumpourlis P, Kalaitzopoulos DR. Venous Thromboembolism in pregnancy: Challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag. 2023;19:469-484. https://doi.org/10.2147/VHRM.S404537
Marques MA, Panico MDB, Porto CLL, Milhomens ALM, Vieira JM. Venous thromboembolism prophylaxis on flights. J Vasc Bras. 2018;17:3:215-219. https://doi.org/10.1590/1677-5449.010817
Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, McLintock C, Rodger MA, James AH, Vazquez SR, Greer IA, Riva JJ, Bhatt M, Schwab N, Barrett D, LaHaye A, Rochwerg B. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv. 2018;2:22:3317-3359. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024802
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41:4:543-603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis L-J, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD001689. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001689.pub3
Клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия». МЗ РФ. 2022.
Davis S, Pandor A, Sampson FC, Hamilton J, Nelson-Piercy C, Hunt BJ, Daru J, Goodacre S, Carser R, Rooney G, Clowes M. Thromboprophylaxis during pregnancy and the puerperium: a systematic review and economic evaluation to estimate the value of future research. Health Technol Assess. 2024;28:9:1-176. https://doi.org/10.3310/DFWT3873
Middleton P, Shepherd E, Gomersall JC. Venous thromboembolism prophylaxis for women at risk during pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3:3:CD001689. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001689.pub4
Pannucci CJ, Fleming KI, Bertolaccini C, Agarwal J, Rockwell WB, Mendenhall SD, Kwok A, Goodwin I, Gociman B, Momeni A. Optimal dosing of prophylactic enoxaparin after surgical procedures: Results of the double-blind, randomized, controlled fIxed or variable enoxaparin (FIVE) trial. Plast Reconstr Surg. 2021;147:4:947-958. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000007780
Abdul Sultan A, West J, Tata LJ, Fleming KM, Nelson-Piercy C, Grainge MJ. Risk of first venous thromboembolism in pregnant women in hospital: population based cohort study from England. BMJ. 2013;347:f6099. https://doi.org/10.1136/bmj.f6099
Filipovic-Pierucci A, Gabet A, Deneux-Tharaux C, Plu-Bureau G, Olié V. Arterial and venous complications after fertility treatment: A French nationwide cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;237:57-63. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.02.034
Chirumbole DL, Gandhi M, Clark SL, Tolcher MC. Pharmacologic venous thromboembolism prophylaxis for preterm prelabor rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol MFM. 2024;6:Issue 7:101393. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2024.101393
Iroz CB, Dahl CM, Cassimatis IR, Wescott AB, Miller ES. Prophylactic anticoagulation for preterm premature rupture of membranes: a decision analysis. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021;3:3:100311. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2021.100311
Martin JN Jr, Bailey AP, Rehberg JF, Owens MT, Keiser SD, May WL. Thrombotic thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies: 1955-2006. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:2:98-104.
Scully M, Thomas M, Underwood M, Watson H, Langley K, Camilleri RS, Clark A, Creagh D, Rayment R, Mcdonald V, Roy A, Evans G, McGuckin S, Ainle FN, Maclean R, Lester W, Nash M, Scott R, Brien PO. Thrombotic thrombocytopenic purpura and pregnancy. Blood. 2014;124:2:211-219. https://doi.org/10.1182/blood-2014-02-553131
Stephenson ML, Serra AE, Neeper JM, Caballero DC, McNulty J. A randomized controlled trial of differing doses of postcesarean enoxaparin thromboprophylaxis in obese women. J Perinatol. 2016;36:2:95-99. https://doi.org/10.1038/jp.2015.130
Omunakwe HE, Roberts LN, Patel JP, Subramanian D, Arya R. Re: A comparison of the recommendations for pharmacologic thromboembolism prophylaxis after caesarean delivery from the major guidelines: Impact on thromboprophylaxis rates of implementing Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’ guidance for reducing the risk of ante- and postnatal venous thromboembolism. BJOG. 2017;124:5:831-832. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14001
Lok WY, Kong CW, To WWK. A local risk score model for venous thromboembolism prophylaxis for caesarean section in Chinese women and comparison with international guidelines. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58:4:520-525. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2019.05.016
Palmerola KL, D’Alton ME, Brock CO, Friedman AM. A comparison of recommendations for pharmacologic thromboembolism prophylaxis after caesarean delivery from three major guidelines. BJOG. 2016;123:13:2157-2162. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13706
Sennström M, Rova K, Hellgren M, Hjertberg R, Nord E, Thurn L, Lindqvist PG. Thromboembolism and in vitro fertilization — a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96:9:1045-1052. https://doi.org/10.1111/aogs.13147
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 N 736: «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
Hansen AT, Kesmodel US, Juul S, Hvas AM. Increased venous thrombosis incidence in pregnancies after in vitro fertilization. Hum Reprod. 2014;29:3:611-617. https://doi.org/10.1093/humrep/det458
Grandone E, Villani M. Assisted reproductive technologies and thrombosis. Thromb Res. 2015;135 Suppl 1:S44-S45. https://doi.org/10.1016/s0049-3848(15)50441-6
Karin R, Passmark H, Lindqvist PG. Venous thromboembolism in relation to in vitro fertilization: an approach to determining the incidence and increase in risk in successful cycles. Fertil Steril. 2012;97:1:95-100. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.10.038
Иртюга О.Б., Шмаков Р.Г., Вавилова Т.В., Зазерская И.Е., Ходжаева З.С., Лебедева В.К., Стрюк Р.И. Дискуссионные вопросы применения антикоагулянтов в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у беременных с сердечно-сосудистыми и системными заболеваниями. Резолюция Совета экспертов. Российский кардиологический журнал. 2023;28:4:5421. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5421
Иртюга О.Б., Баутин А.Е., Вавилова Т.В., Карелкина Е.В., Дубинина М.В., Безруких В.А., Ли О.А., Якубов А.В., Сухова И.В., Степановых Е.Д., Володичева Н.С., Зазерская И.Е., Гордеев М.Л., Первунина Т.М., Моисеева О.М. Тромбогеморрагические осложнения во время беременности и после родов у пациенток с протезированными клапанами сердца. Терапия. 2020;6:1:35:59-68. https://doi.org/10.18565/therapy.2020.1.59-68
Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M, Iung B, Johnson MR, Kintscher U, Kranke P, Lang IM, Morais J, Pieper PG, Presbitero P, Price S, Rosano GMC, Seeland U, Simoncini T, Swan L, Warnes CA; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39:34:3165-3241. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy340
Стрюк Р.И., Бунин Ю.А. Гурьева В.М., Иртюга О.Б., Коков Л.С., Коломацкая О.Е., Моисеева О.М., Мравян С.Р., Чесникова А.И., Чулков В.С. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;3:155:91-134. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134
Tam WH, Ma RCW, Yang X, Li AM, Ko GTC, Kong APS, Lao TTH, Chan MHM, Lam CWK, Chan JCN. Glucose intolerance and cardiometabolic risk in adolescents exposed to maternal gestational diabetes: a 15-year follow-up study. Diabetes Care. 2010;33:6:1382-1384. https://doi.org/10.2337/dc09-2343
Domingueti CP, Dusse LMS, das Graças Carvalho M, de Sousa LP, Gomes KB, Fernandes AP. Diabetes mellitus: The linkage between oxidative stress, inflammation, hypercoagulability and vascular complications. J Diabetes Complications. 2016;30:4:738-745. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2015.12.018
Feske SK, Singhal AB. Cerebrovascular disorders complicating pregnancy. Neurol Pregnancy. 2014;20:1:80-99. https://doi.org/10.1212/01.CON.0000443838.95260.4b
Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, Sanchez O, Le Moigne E, Schmidt J, Le Gall C, Cornuz J, Aujesky D, Roy PM, Chauleur C, Rutschmann OT, Poletti PA, Le Gal G; CT-PE-Pregnancy Group. Diagnosis of pulmonary embolism during pregnancy: a multicenter prospective management outcome study. Ann Intern Med. 2018;169:766-773.
van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, Ni Ainle F, van Bemmel T, Bertoletti L, Couturaud F, van Dooren YPA, Elias A, Faber LM, Hofstee HMA, van der Hulle T, Kruip MJHA, Maignan M, Mairuhu ATA, Middeldorp S, Nijkeuter M, Roy PM, Sanchez O, Schmidt J, Ten Wolde M, Klok FA, Huisman MV; Artemis Study Investigators. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2019;380:12:1139-1149. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1813865
Neumann I, Izcovich A, Aguilar R, Basantes GL, Casais P, Colorio CC, Guillermo Esposito MC, García Lázaro PP, Pereira J, Meillon García LA, Rezende SM, Serrano JC, Tejerina Valle ML, Altuna D, Zúñiga P, Vera F, Karzulovic L, Schünemann HJ. American Society of Hematology, ABHH, ACHO, Grupo CAHT, Grupo CLAHT, SAH, SBHH, SHU, SOCHIHEM, SOMETH, Sociedad Panamena de Hematología, Sociedad Peruana de Hematología, and SVH 2023 guidelines for diagnosis of venous thromboembolism and for its management in special populations in Latin America. Blood Adv. 2023;7:13:3005-3021. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2021006534
Hobohm L, Keller K, Valerio L, Ainle FN, Klok FA, Münzel T, Kucher N, Lankeit M, Konstantinides SV, Barco S. Fatality rates and use of systemic thrombolysis in pregnant women with pulmonary embolism. ESC Heart Fail. 2020;7:5:2365-2372.
Kucher N, Luder CM, Dornhofer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J. 2003;24:366-376.
Mebazaa A, Tolppanen H, Mueller C, Lassus J, DiSomma S, Baksyte G, Cecconi M, Choi DJ, Cohen Solal A, Christ M, Masip J, Arrigo M, Nouira S, Ojji D, Peacock F, Richards M, Sato N, Sliwa K, Spinar J, Thiele H, Yilmaz MB, Januzzi J. Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical guidance. Intensive Care Med. 2016;42:147-163.
van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, Beenen LFM, van Bemmel T, van Es J, Faber LM, Hazelaar GM, Heringhaus C, Hofstee H, Hovens MMC, Kaasjager KAH, van Klink RCJ, Kruip M, Loeffen RF, Mairuhu ATA, Middeldorp S, Nijkeuter M, van der Pol LM, Schol-Gelok S, Ten Wolde M, Klok FA, Huisman MV, Years Study Group. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390:289-297.
Elgendy IY, Fogerty A, Blanco-Molina Á, Rosa V, Schellong S, Skride A, Portillo J, Lopez-Miguel P, Monreal M, Weinberg I. Clinical characteristics and outcomes of women presenting with venous thromboembolism during pregnancy and postpartum period: Findings from the RIETE registry. Thromb Haemost. 2020;120:10:1454-1462.
Quezada CA, Bikdeli B, Barrios D, Barbero E, Chiluiza D, Muriel A, Casazza F, Monreal M, Yusen RD, Jiménez D. Meta-analysis of prevalence and short-term prognosis of hemodynamically unstable patients with symptomatic acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2019;123:4:684-689.
Martillotti G, Boehlen F, Robert-Ebadi H, Jastrow N, Righini M, Blondon M. Treatment options for severe pulmonary embolism during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. J Thromb Haemost. 2017;15:1942-1950.
Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P, Didier-Petit K, Briand F, Caulfield F, Schiele F, Bernard Y, Bassand JP. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006;129:1043-1050.
Meneveau N, Guillon B, Planquette B, Piton G, Kimmoun A, Gaide-Chevronnay L, Aissaoui N, Neuschwander A, Zogheib E, Dupont H, Pili-Floury S, Ecarnot F, Schiele F, Deye N, de Prost N, Favory R, Girard P, Cristinar M, Ferre A, Meyer G, Capellier G, Sanchez O. Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multicentre series of 52 cases. Eur Heart J. 2018;39:4196-4204.
Domagala TB, Adamek L, Nizankowska E, Sanak M, Szczeklik A. Mutations C677T and A1298C of the 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase gene and fasting plasma homocysteine levels are not associated with the increased risk of venous thromboembolic disease. Blood Coagul Fibrinolysis. 2002;13:5:423-431.
Hamulyák EN, Scheres LJJ, Goddijn M, Middeldorp S. Antithrombotic therapy to prevent recurrent pregnancy loss in antiphospholipid syndrome-What is the evidence? J Thromb Haemost. 2021;19:5:1174-1185. https://doi.org/10.1111/jth.15290
de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database of Systematic Rev. 2014; Issue 7. Art. No: CD004734. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004734
Brenner B. Antithrombotic prophylaxis for women with thrombophilia and pregnancy complications-Yes. J Thromb Haemost. 2003;1:10:2070-2072.
Areia AL, Fonseca E, Areia M, Moura P. Low-molecular-weight heparin plus aspirin versus aspirin alone in pregnant women with hereditary thrombophilia to improve live birth rate: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:1:81-86. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3782-2