Введение

Рак эндометрия в структуре онкогинекологических заболеваний до настоящего времени занимает 3-е место [1]. Чаще всего эта патология встречается у пациенток в период постменопаузы. Общеизвестно, что рак эндометрия возникает на фоне различных патологических изменений в эндометрии, в связи с чем своевременная диагностика таких заболеваний и лечение пациенток с доброкачественными внутриматочными заболеваниями весьма актуальны [2—5]. Важно, что у 70—80% пациенток в период постменопаузы имеется выраженная сопутствующая патология, и это представляет сложности для определения тактики ведения больных с внутриматочными заболеваниями, особенно назначения гормональной терапии и проведения гистерэктомии [6, 7]. Все указанное явилось предпосылкой для развития новых методов лечения пациенток с внутриматочной патологией, проведение гистерэктомии у которых сопряжено с риском для их жизни. Появилось новое направление в гинекологии — органосохраняющие методы лечения при доброкачественных внутриматочных заболеваниях. В клиническую практику стали активно внедряться новые негистероскопические (микроволновая, термальная, радиоволновая) и гистероскопические (моно- и биполярная электрохирургическая) методики аблации эндометрия, которые обладают целым рядом неоспоримых преимуществ: низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, атравматичность, снижение продолжительности пребывания пациенток в стационаре и ускоренная реабилитация, высокая эффективность [8, 9].

Внедрение биполярной электрохирургической резекции позволило снизить частоту развития интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с использованием монополярной резекции [10, 11].

В настоящее время хорошо изучена и доказана эффективность тотальной биполярной электрохирургической резекции у пациенток в периоде пременопаузы с аномальными маточными кровотечениями [12, 13]. Однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе не освещены данные об опыте применения тотальной биполярной электрохирургической резекции при внутриматочных заболеваниях у пациенток в постменопаузе, нет четких показаний и противопоказаний к ее использованию, недостаточно оценена ее эффективность.

Несмотря на то что биполярная электрохирургическая резекция (как локальная, так и тотальная) обеспечивала надежный метод удаления внутриматочных новообразований, проблемы с ирригационными жидкостями, риск перфорации матки ввиду возрастных особенностей у пациенток в период постменопаузы (небольшие размеры матки, стеноз цервикального канала, создающие трудности при расширении цервикального канала и введении инструментов для удаления патологического очага) способствовали разработке альтернативных методов лечения.

В последние годы в клиническую практику стала внедряться новая оперативная гистероскопическая техника — электромеханическая морцелляция¹ [14—16]. В отечественной литературе накоплен лишь ограниченный опыт применения морцеллятора при лечении женщин с внутриматочными заболеваниями [17—20]. Авторы представили данные использования методики на небольшом числе наблюдений, нет рекомендаций по использованию электромеханической морцелляции у больных в период постменопаузы.

Материал и методы

Обследованы и прооперированы 288 пациенток в периоде постменопаузы с доброкачественными внутриматочными заболеваниями. Возраст обследованных колебался от 50 до 80 лет, составляя в среднем 59,4±0,79 года (p<0,05).

Все обследованные пациентки в зависимости от использованного метода удаления патологического очага из полости матки были разделены на 4 группы: 1-ю составили 82 (28,5%) пациентки, которым было проведено механическое удаление патологического очага, 2-ю сформировали 58 (20,1%) пациенток, которым было выполнено электромеханическое удаление патологического очага, в 3-ю вошли 46 (16,0%) пациенток, у которых была применена локальная электрохирургическая резекция эндометрия, 4-ю группу составили 102 (35,4%) пациентки, которым была выполнена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия.

Поводом для госпитализации у 279 (96,9%) обследованных послужили ультразвуковые признаки патологии эндометрия, у 9 (3,1%) — наличие кровяных выделений из половых путей.

Анализ структуры внутриматочной патологии у обследованных больных по данным гистологического исследования показал, что полипы эндометрия (ПЭ) были выявлены в 80,6% наблюдений, сочетание ПЭ и субмукозной миомы матки — у 6,9% обследованных; сочетание ПЭ и гиперплазии эндометрия (ГЭ) без атипии — у 2,8%, очаговая гиперплазия на фоне атрофии эндометрия — у 2,1%, ГЭ без атипии в сочетании с субмукозными миоматозными узлами — у 0,7%, субмукозная миома матки — у 2,1%, кистозная атрофия эндометрия и внутриматочные синехии — у 3,1 и 1,7% пациенток соответственно.

Характер сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток представлен в таблице.

Характер сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток

Примечание. * — статистически значимое различие показателей сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток 4-й группы по сравнению с таковыми пациенток других групп (p<0,05).

Наиболее выраженная сопутствующая патология отмечалась у пациенток 4-й группы (p<0,05). Каждая пациентка этой группы нуждалась в индивидуальном подходе к выбору тактики лечения в связи с невозможностью назначения гормональной терапии и риском для жизни, связанным с выполнением гистерэктомии.

Различные гинекологические заболевания в анамнезе имелись практически у всех пациенток. Миома матки малых размеров выявлена у 172 (59,7%) обследованных, аденомиоз — у 51 (17,7%). У каждой второй пациентки в анамнезе были установлены доброкачественные пролиферативные процессы в эндометрии.

Число гистероскопий, раздельных диагностических выскабливаний слизистой оболочки матки (РДВ), перенесенных ранее одной больной, составило от 1 до 6, у большинства пациенток — 2—3 операции. Гормональную терапию в анамнезе получали 76 (54,7%) пациенток из 139 (которым она была показана согласно установленному гинекологическому диагнозу), многие из них неоднократно — 58 (76,3%), с частичным эффектом или без него; 63 (45,3%) пациенткам проводилась симптоматическая терапия, так как применение гормональных препаратов было им противопоказано из-за выраженной сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с допплерометрией выполняли на аппарате Toshiba Aplio 500 в режиме двух- и трехмерной эхографии (2D-УЗИ и 3D-УЗИ).

Гистероскопию, РДВ слизистой оболочки матки, трансцервикальную резекцию эндометрия (локальная и тотальная) проводили с использованием аппаратуры «Karl Storz» (Германия) и «Versapoint» (США) при помощи петли 5 и 4 мм соответственно, по стандартной методике.

Электромеханическую морцелляцию полипов эндометрия осуществляли под внутривенным обезболиванием с помощью косой оптики гистероскопа наружным диаметром 8,5 мм фирмы «Karl Storz» со встроенным рабочим каналом, в который вводилась жесткая шейверная² система фирмы «Karl Storz», наружный диаметр которой составлял 6 мм.

В процессе наблюдения всем пациенткам проводили комплексное обследование через 1, 3, 6, 12, 15, 18, 24, 36 мес после использования всех оперативных методов лечения, включая гинекологические методы исследования, УЗИ органов малого таза.

Статистическую обработку полученных данных и тестирование на статистическую значимость выполняли при помощи пакетов программ IBM SPSS Statistics 23.0 и EViews 10. Полученные результаты агрегировали в виде таблиц, графиков и диаграмм в Microsoft Excel 2010. Критерий Стьюдента (t) использовали для оценки достоверности различий между выборками с нормальным распределением, критерий U Манна—Уитни — в случае малой численности выборки и распределения величин, отличного от нормального. Используемое значение надежности статистических выводов составляет p<0,05.

Результаты и обсуждение

По данным общего осмотра и клинико-лабораторных исследований, на дооперационном этапе состояние всех 288 больных оценивалось как удовлетворительное, течение экстрагенитальных заболеваний было в стадии компенсации. По данным УЗИ у всех больных были выявлены признаки различных видов внутриматочной патологии, что послужило показанием к госпитализации и проведению внутриматочного хирургического вмешательства.

Анализ результатов УЗИ, выполненных в стационаре перед проведением гистероскопии, показал, что наличие полипа эндометрия было предположено при 2D-УЗИ у 209 (91,6%) из 288 пациенток на основании регистрации дезорганизации структуры эндометрия за счет округлого гиперэхогенного включения размером от 3 до 42 мм, среди них у 8 (3,8%) ПЭ визуализировались на фоне серозометры, у 9 (4,3%) имелось сочетание эхо-признаков ПЭ и субмукозного миоматозного узла, у 10 (4,8%) ПЭ визуализировались на фоне эхо-признаков гиперплазии эндометрия.

3D-УЗИ дало возможность более детальной оценки топографии и анатомических структур ПЭ. У 227 (78,8%) из 288 пациенток стала возможна точная визуализация ножки полипа, достоверность существования которой была подтверждена при использовании функции цветового допплеровского картирования (ЦДК). Диффузное увеличение гетерогенного м-эха при 2D-УЗИ (от 4 до 35 мм) было выявлено у 76 (26,4%) из 288 пациенток, среди них у 12 (33,3%) отмечалась дезорганизация структуры утолщенного м-эха (19—35 мм) за счет множества гипоэхогенных включений, что требовало дифференциальной диагностики между ПЭ больших размеров и ГЭ при проведении гистероскопии. У 11 (14,5%) из 76 обследованных имелось сочетание признаков ГЭ и субмукозной миомы. 3D-УЗИ позволило воссоздать реальную анатомию полости, определить точное количество узлов и их тип, выявить скрытый гиперпластический процесс в эндометрии (ГПЭ). Использование фронтальной плоскости позволило выявить пропущенные при 2D-УЗИ ПЭ минимальных размеров (2—5 мм) у 6 (2,08%) обследованных, а также диагностировать у 24 (8,3%) обследованных больных два близкорасположенных ПЭ, которые были интерпретированы как эхо-признаки ГЭ. Таким образом, по данным эхографии у 87 (82,9%) из 288 обследованных были достоверные эхографические признаки ПЭ как ведущего диагноза.

У 5 (1,7%) больных, перенесших ранее аблацию эндометрия (микроволновую и баллонную), выполненную в пременопаузе по поводу рецидивирующих аномальных маточных кровотечений, на этапе дооперационного обследования мы выявили сочетание ГПЭ с внутриматочными синехиями I—II степени с вовлечением миометрия.

Эхографическая картина, полученная нами в режиме 2D-УЗИ, была крайне затруднительна и неинформативна, интерпретация внутриполостных изменений стала возможной только при 3D-УЗИ с использованием режима ультразвуковой томографии (TUI) с толщиной среза 0,5 мм. Самой неоднозначной картиной являлось стандартное по толщине м-эха (до 4 мм) у 9 (3,1%) пациенток из 288, дезорганизация структуры которого происходила за счет визуализации анэхогенных включений диаметром менее 1 мм, аваскулярных даже при энергетическом картировании.

В зависимости от предположительного диагноза при УЗИ и эндоскопической картины в полости матки применялись различные технологии внутриматочной хирургии, а в зависимости от использованного метода внутриматочной хирургии в последующем проведено распределение пациенток по группам.

В 1-ю группу вошли 82 пациентки с ПЭ, развившимися на фоне атрофии эндометрия. У 42 (51,2%) больных с ПЭ небольших (2—10 мм) и у 28 (34,2%) обследованных с ПЭ средних (10—20 мм) размеров выолпнено РДВ слизистой оболочки матки с контрольной гистероскопией, по данным которой у 46 (56,1%) больных ПЭ были полностью удалены кюреткой, 24 (29,2%) пациенткам потребовалась полипэктомия при помощи биопсийных щипцов, введенных в рабочий канал гистероскопа.

При выявлении ПЭ больших размеров (20—65 мм) заполняющих всю полость матки, у 12 (14,6%) больных потребовалось дополнительное расширение цервикального канала — до 12—13-го расширителя Гегара, ПЭ были фиксированы окончатым зажимом и одномоментно удалены у 8 (9,8%) больных, у 4 (4,9%) больных ПЭ удалены фрагментарно с неоднократным гистероскопическим контролем.

Таким образом, механическая полипэктомия является простой и доступной методикой для удаления полипов эндометрия небольших и средних размеров. Недостатком является то, что при удалении больших ПЭ требуются неоднократные манипуляции — введение и выведение окончатого зажима, а также гистероскопа для осуществления контроля за полным его удалением. Необходимость дополнительного расширения цервикального канала, введения окончатого зажима и работа без эндоскопического контроля увеличивают риск перфорации матки и продолжительность оперативного вмешательства.

Использованная нами модель внутриматочного морцеллятора позволяла независимо от размера ПЭ осуществлять расширение цервикального канала только до 8,5 расширителя Гегара, после чего шейверную систему подводили к полипу эндометрия и выполняли одномоментное срезание и эвакуацию кусочков полипа эндометрия, что обеспечивало адекватный визуальный контроль при его удалении.

Электромеханическую морцелляцию мы использовали у 58 больных 2-й группы, среди них с ПЭ средних (2—10 мм) размеров было 40 (69,0%) пациенток, с ПЭ больших (10—20 мм) размеров — 18 (31,0%). Все ПЭ развивались на фоне атрофии эндометрия.

Наряду с отмеченными нами преимуществами электромеханической морцелляции ПЭ, мы выявили и недостатки — режущий элемент размещается таким образом, что делает затруднительным удаление небольших ПЭ, особенно располагающихся в дне матки, трудности в сборе гистологического материала из-за чрезмерного измельчения удаляемой ткани, режущие зубцы инструментов быстро теряют свои свойства, что не только снижает скорость выполнения операции, но и увеличивает стоимость вмешательства по времени.

В 3-ю группу больных включили 46 пациенток, которым была проведена локальная электрохирургическая резекция только патологического очага (ПЭ или его ножки — у 32 (69,6%)); субмукозного миоматозного узла — у 8 (17,4%); сочетание резекции ПЭ и субмукозной миомы — у 6 (13,0%).

Всем больным на первом этапе выполнены гистероскопия, РДВ слизистой оболочки матки, по данным которой ПЭ у 38 (82,6%) пациенток были либо не удалены кюреткой, либо удалены частично, либо определялась только ножка ПЭ. Этим больным проводилась резекция только неудаленного ПЭ или ножки ПЭ, потому что ПЭ у этих больных были выявлены впервые и развивались на фоне атрофии эндометрия, у 6 (17,6%) больных резекция ПЭ сочеталась с резекцией субмукозного миоматозного узла 0—1-го типа небольших размеров (5—10 мм).

У 8 (17,4%) из 46 больных в нашем исследовании, госпитализированных с диагнозом гиперплазия эндометрия, по данным гистероскопии выявлены субмукозные миоматозные узлы 0—1 типа больших размеров (от 25 до 35 мм), осмотреть весь эндометрий без их резекции не представлялось возможным. Этим больным была проведена резекция миоматозных узлов, после чего создавалась возможность осмотреть всю полость матки (у 2 пациенток визуализировался утолщенный эндометрий на всем протяжении, у 6 отмечалось локальное утолщение слизистой оболочки) и выполнить РДВ слизистой оболочки матки для получения ткани эндометрия, направленной на гистологическое исследование.

По существующим в настоящее время рекомендациям, при субмукозной миоме матки в постменопаузе не требуется ее удаление, в то же время мы считаем, что при наличии условий для ее безопасного удаления целесообразнее выполнять эту манипуляцию, так как пациентки могут быть повторно направлены на оперативное лечение из-за снижения диагностических возможностей 2D-УЗИ при наличии субмукозного узла.

В 4-ю группу вошли 102 пациентки с выраженной экстрагенитальной патологией и рецидивирующими ГПЭ, у которых в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии осуществляли тотальную биполярную электрохирургическую резекцию эндометрия по общепринятой методике.

Анализ гистероскопических данных у 102 пациенток 4-й группы показал, что ПЭ были обнаружены у 82 (80,4%) больных, из них у 12 (14,6%) выявлено сочетание ПЭ с субмукозными узлами 0—1-го типа небольших размеров (5—10 мм). У 6 (5,9%) пациенток при гистероскопии определялось незначительное локальное утолщение слизистой оболочки эндометрия, что при УЗИ определялось как локальное утолщение эндометрия до 3—4 мм без четких контуров. У 5 (4,9%) больных, перенесших ранее микроволновую и баллонную аблацию эндометрия, при гистероскопии внутриматочные сращения заполняли всю полость матки и осмотреть ее без резекции или разрушения синехий не представлялось возможным. После резекции синехий визуализировался атрофичный эндометрий (гистологическое исследование подтвердило диагноз внутриматочные синехии). У 9 (8,8%) пациенток с рецидивирующими кровяными выделениями и неоднозначной ультразвуковой картиной (дезорганизация структуры м-эха за счет множественных аваскулярных анэхогенных включений диаметром менее 1 мм) при гистероскопии визуализировался тонкий отечный эндометрий бледно-розового цвета с кистозными включениями. У этих больных с диагностической целью также была проведена тотальная биполярная электрохирургическая резекция эндометрия. По результатам гистологического исследования выявлен кистозный вариант атрофии эндометрия.

В связи с тем что 90,3% из всех 288 обследованных нами больных были с ПЭ, мы считали целесообразным оценить общепринятые параметры проведения операции в группе больных с ПЭ. Следует отметить, что все интраоперационные характеристики колебались в пределах допустимых величин, осложнений во время операций не было ни у одной больной.

Оценивая продолжительность оперативного вмешательства при всех использованных методах, мы не выявили достоверных различий по длительности полипэктомии, которая колебалась от 15 до 30 мин и была достоверно больше у пациенток, которым выполнялась тотальная электрохирургическая резекция эндометрия.

В раннем послеоперационном периоде состояние и самочувствие всех обследуемых (288) расценивалось как удовлетворительное. Уже через 2—3 ч после операции все пациентки были активными. У каждой третьей женщины были жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, которые купировались приемом таблетированных анальгезирующих средств.

Пациентки после оперативного лечения были выписаны на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии и сразу после выписки могли вернуться к обычному ритму жизни. Всем больным с профилактической целью в течение первых 5 сут было рекомендовано в амбулаторных условиях проведение антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии.

После получения результатов гистологического исследования гормональная терапия гестагенами (норэтистерон) в обязательной комбинации с ацетилсалициловой кислотой была рекомендована 22 (15,7%) из 140 пациенток 1-й и 2-й групп (после механического и электромеханического удаления ПЭ) с железистыми полипами эндометрия, а также 2 (4,3%) из 46 пациенток 3-й группы с гиперплазией эндометрия без атипии (в непрерывном режиме для профилактики рецидива внутриматочной патологии в течение 6 мес). После получения результатов гистологического исследования гормональная терапия не была назначена ни одной пациентке 4-й группы, им производилось обязательное динамическое наблюдение с ультразвуковым контролем в регламентированные сроки.

Эффективность лечения оценивалась по совокупности клинических, гистероскопических и ультразвуковых критериев. Клиническими критериями служили отсутствие кровяных выделений из половых путей, ультразвуковыми — характеристики м-эха, свидетельствующие об отсутствии гиперпластического патологического процесса.

Эффективность механического удаления патологического очага составила 96,3%, электромеханического — 96,5%, локальной электрохирургической резекции эндометрия — 97,4%, тотальной электрохирургической резекции эндометрия — 99,0%.

Анализ результатов динамического наблюдения (до 3 лет после операции) показал, что у 3 (3,7%) из 82 пациенток 1-й группы с железисто-фиброзными полипами эндометрия (ЖФПЭ) с преобладанием железистого компонента по данным гистологического исследования, не получающих гормональную терапию и не предъявляющих жалоб через 6, 12, 18 мес после удаления ПЭ, по данным УЗИ, был предположен рецидив патологии эндометрия. Этим пациенткам была проведена повторная гистероскопия, при которой выявлен ПЭ, в связи с чем выполнена биполярная электрохирургическая полипэктомия и как профилактика рецидива возникновения полипа эндометрия — тотальная биполярная электрохирургическая резекция эндометрия, выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Гистологическое заключение подтвердило рецидив ПЭ (ЖФПЭ). При дальнейшем наблюдении в течение последующих 2 лет не выявлено рецидива ПЭ. У остальных 79 обследованных 1-й группы после механического удаления ПЭ клинических и ультразвуковых признаков патологии эндометрия выявлено не было.

У 2 (3,4%) из 58 пациенток 2-й группы с ЖФПЭ, удаление полипов эндометрия у которых осуществлялось при помощи внутриматочного морцеллятора, через 3 и 9 мес после удаления ПЭ по данным УЗИ был предположен рецидив ПЭ. Этим пациенткам была проведена повторная гистероскопия, при которой подтвержден рецидив ПЭ, в связи с чем выполнены биполярная электрохирургическая полипэктомия, тотальная электрохирургическая резекция эндометрия. При гистологическом исследовании выявлены ЖФПЭ. При дальнейшем динамическом наблюдении у данных больных в течение 2,5 года рецидив ГПЭ не выявлялся. У остальных 56 (96,6%) обследованных 2-й группы клинических и ультразвуковых признаков патологии эндометрия выявлено не было.

Анализ результатов динамического наблюдения (до 3 лет после операции) показал, что у 1 (2,6%) из 38 пациенток 3-й группы с ПЭ, которой было проведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, локальное удаление полипа эндометрия петлей биполярного гистерорезектоскопа, на 6-м месяце наблюдения по данным УЗИ был предположен рецидив ГПЭ. Этой пациентке были выполнены повторная гистероскопия, тотальная биполярная электрохирургическая резекция эндометрия, выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Гистологическое заключение подтвердило рецидив ГПЭ (ЖФПЭ). При динамическом наблюдении в течение последующих 2 лет рецидив ГПЭ не выявлен.

Таким образом, только у 6 (3,2%) из 186 пациенток первых трех групп в различные сроки наблюдения (от 3 до 18 мес) предположена патология эндометрия по данным УЗИ; им проведена гистероскопия, подтверждено наличие ПЭ, в связи с чем выполнена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия с положительным эффектом.

Наибольший интерес представляет оценка эффективности тотальной электрохирургической резекции эндометрия, которая была выполнена 102 пациенткам 4-й группы. Анализ результатов динамического наблюдения показал, что у 86 (84,3%) больных формировалось тонкое линейное «ложное» м-эхо средней или повышенной эхогенности, представленное частично облитерированной полостью матки и частично оставшейся интактной субэндометриальной зоной, у 9 (8,8%) обследованных больных м-эхо превышало нормативные 3—4 мм из-за формирования обширной аваскулярной зоны фиброза. Отсутствие динамического утолщения «ложного» м-эхо при последующем наблюдении позволило нам судить об отсутствии рецидива патологии эндометрия у этих больных. У 7 (6,9%) из 102 обследованных больных в различные сроки наблюдения (от 9 до 36 мес) динамические изменения эхографической картины и параметров м-эха послужили показанием к повторной гистероскопии и РДВ слизистой оболочки матки.

У 6 (5,9%) из 102 пациенток в сроки наблюдения от 9 до 36 мес, у которых по поводу рецидива ЖФПЭ была выполнена тотальная биполярная электрохирургическая резекция эндометрия, при эхографии в структуре тонкого линейного м-эха в области трубных углов визуализировалось локальное утолщение м-эха от 6 до 11 мм гетерогенной структуры, которое нами было расценено как патология эндометрия. В связи с этим указанным женщинам также была выполнена повторная гистероскопия, при которой в полости матки определялись множественные синехии, но гиперпластический процесс в эндометрии не выявлен. Пациенткам проведены разрушение и иссечение синехий. По гистологическому заключению констатированы внутриматочные синехии с прилежащим миометрием и очагами аденомиоза. При контрольном УЗИ через 3 мес у всех этих больных после гистерорезекции м-эхо не превышало 3 мм, было представлено гиперэхогенной аваскулярной структурой, в течение последующих 2 лет динамического наблюдения рецидив ГПЭ не отмечен.

Только у 1 (1,0%) пациентки 52 лет из 4-й группы с длительностью постменопаузы 2 года, у которой по поводу рецидива ЖФПЭ и впервые выявленной гиперплазии эндометрия без атипии была проведена тотальная биполярная электрохирургическая резекция эндометрия в связи с невозможностью назначения гормональной терапии из-за выраженной соматической патологии, через 12 мес после оперативного вмешательства при УЗИ органов малого таза вновь были выявлены эхо-признаки патологии эндометрия: утолщение м-эха до 12 мм, структура которого была гетерогенной с кистозными включениями, кровоток при ЦДК не регистрировался. Этой пациентке были проведены повторная гистероскопия, РДВ слизистой оболочки матки. По данным гистологического заключения, выявлена гиперплазия эндометрия без атипии, в связи с чем выполнена экстирпация матки с придатками лапароскопическим доступом. При гистологическом исследовании выявлены рецидив гиперплазии эндометрия без атипии, миометрий с очагами аденомиоза и миоматозными узлами, правый и левый яичник атрофичного строения. Таким образом, эффективность тотальной резекции эндометрия при лечении доброкачественных внутриматочных заболеваний в постменопаузе составила 99,0%.

Заключение

Все использованные нами методы внутриматочной хирургии могут быть дифференцированно применены для лечения пациенток с доброкачественной внутриматочной патологией в зависимости от ее характера и сопутствующих внутриматочных и экстрагенитальных заболеваний, оснащенности клиники и опыта хирурга.

У пациенток в период постменопаузы с полипами эндометрия небольших и средних размеров возможно и допустимо применение механической или электрохирургической полипэктомии. При обнаружении полипов эндометрия больших размеров более оправданным и оптимальным следует считать применение электромеханической полипэктомии. У больных в период постменопаузы с сочетанием полипа эндометрия и субмукозной миомы матки, с внутриматочными синехиями, атрофией эндометрия, сопровождающейся кровяными выделениями из половых путей, методом выбора следует считать биполярную электрохирургическую резекцию. У пациенток с сочетанием патологии эндометрия и субмукозного миоматозного узла или с синехиями в полости матки после ранее выполненных внутриматочных манипуляций целесообразно предварительно проводить электрохирургическую резекцию миоматозного узла (при наличии условий для ее выполнения) или разрушение синехий, что позволяет осмотреть эндометрий на всем протяжении и осуществить прицельное удаление выявленного патологического очага. При рецидиве полипа эндометрия и выраженной сопутствующей экстрагенитальной патологии целесообразно применение тотальной электрохирургической резекции эндометрия. Применение тотальной электрохирургической резекции эндометрия при гиперплазии эндометрия допустимо только у больных с высоким риском для жизни проведения экстирпации матки и назначения гормональной терапии.

Все больные в период постменопаузы, перенесшие органосохраняющие операции, должны находиться на динамическом наблюдении с обязательным ультразвуковым контролем.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева, Г.Н. Голухов

Сбор и обработка материала — Ю.А. Голова, И.А. Есипова, А.В. Овчинникова

Статистическая обработка — А.В. Овчинникова, Д.С. Гуторова, Э.И. Баисова, К.И. Степанов, Т.А. Плахова

Написание текста — А.В. Овчинникова

Редактирование — В.Г. Бреусенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.G. Breusenko, L.M. Kappusheva, G.N. Golukhov

Data collection and processing — Y.A. Golova, I.A. Esipova, A.V. Ovchinnikova

Statistical processing of the data — A.V. Ovchinnikova, D.S. Gutorova, E.I. Baisova, K.I. Stepanov, T.A. Plakhova

Text writing — A.V. Ovchinnikova

Editing — V.G. Breusenko

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹Англ. morselation — удаление по частям.

²От англ. shaver — электрическая бритва.