Перинатальные исходы при сочетании синдрома фето-фетальной трансфузии и синдрома селективной задержки роста плода у монохориальных близнецов

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ перинатальных исходов у близнецов из монохориальных диамниотических двоен, перенесших синдром фето-фетальной трансфузии и синдром селективной задержки роста плода в период внутриутробного развития.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное когортное исследование новорожденных из монохориальных диамниотических двоен. В 1-ю группу вошли 100 новорожденных из монохориальных диамниотических двоен после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов с целью коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии II—IV степени по Квинтеро без признаков синдрома селективной задержки роста плода: 50 доноров и 50 реципиентов. Во 2-ю группу вошли 90 новорожденных из монохориальных диамниотических двоен после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов с целью коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии II—IV степени по Квинтеро с наличием синдрома селективной задержки роста плода: 40 доноров и 50 реципиентов. Анализировали основные перинатальные показатели: гестационный возраст, оценку по шкале Апгар, антропометрические показатели при рождении, диссоциацию массы тела между близнецами при рождении, длительность респираторной поддержки, поражение центральной нервной системы, продолжительность пребывания в стационаре, постконцептуальный возраст при выписке из стационара, показатели перинатальной и неонатальной смерти.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Новорожденные из монохориальных диамниотических двоен, развивавшиеся в условиях синдрома фето-фетальной трансфузии и синдрома селективной задержки роста плода, представляли группу более высокого перинатального риска развития осложненного течения неонатального периода по сравнению с таковым у монохориальных близнецов, перенесших синдром фето-фетальной трансфузии без синдрома селективной задержки роста плода. Новорожденные из 2-й группы имели достоверно (p=0,008) более низкий гестационный возраст — 29,2±2,6 нед по сравнению с таковым у пациентов 1-й группы. Выявлены значимые различия по физическому развитию монохориальных близнецов 2-й группы. У доноров (внутриутробный период которых протекал с синдромом селективной задержки роста) 2-й группы были значительно снижены все антропометрические показатели при рождении по сравнению с таковыми у реципиентов: масса тела (p<0,001), длина (p<0,001), окружность головки (p=0,04), окружность грудной клетки (p=0,002). Новорожденные 2-й группы имели более тяжелые проявления респираторного дистресс-синдрома по сравнению с пациентами 1-й группы: более длительный период протезирования дыхательной функции (у доноров p=0,002; у реципиентов p=0,02), достоверно чаще использовался инвазивный метод искусственной вентиляции легких (отношение шансов — ОШ 2,676; 95% доверительный интервал — ДИ 1,472—4,866). Тяжелые варианты гипоксического поражения центральной нервной системы (Р91 и Р52) значительно чаще диагностировались у пациентов 2-й группы за счет доноров с синдромом селективной задержки роста (ОШ 1,440; 95% ДИ 0,747—2,778). Новорожденные 2-й группы имели более продолжительный период выхаживания в условиях стационара (p=0,002) и высокий постконцептуальный возраст (p=0,005) при выписке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В группе монохориальных диамниотических двоен, перенесших синдром фето-фетальной трансфузии и лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов, наиболее значимую группу перинатального риска нарушений дыхательной и центральной нервной систем представляют плоды-доноры с признаками синдрома селективной задержки роста.

Ключевые слова:

монохориальная диамниотическая двойня

синдром фето-фетальной трансфузии

синдром селективной задержки роста плода

Авторы:

Павличенко М.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Косовцова Н.В.

ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Поспелова Я.Ю.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Маркова Т.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Дата поступления:

22.03.2022

Дата принятия в печать:

20.04.2022

Список литературы:

Мальгина Г.Б., Башмакова Н.В. Многоплодная беременность как причина сверхранних преждевременных родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16:6:58-62. https://doi.org/10.17116/rosakush201616658-62
Михайлов А.В., Романовский А.Н., Шлыкова А.В., Кузнецов А.А. Специфические осложнения монохориального многоплодия — фето-фетальный трансфузионный синдром и синдром анемии-полицитемии. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017;2:18-23.
Monaghan C, Kalafat E, Binder J, Thilaganathan B, Khalil A. Prediction of adverse pregnancy outcome in monochorionic diamniotic twin pregnancy complicated by selective fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:2:200-207. https://doi.org/10.1002/uog.19078
Townsend R, D’Antonio F, Sileo F G, Kumbay H, Thilaganathan B, Khalil A. Perinatal outcome of monochorionic twin pregnancy complicated by selective fetal growth restriction according to management: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:1:36-46. https://doi.org/10.1002/uog.20114
Buca D, Pagani G, Rizzo G, Familiari A, Flacco ME, Manzoli L, Liberati M, Fanfani F, Scambia G, D’Antonio F. Outcome of monochorionic twin pregnancy with selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern of smaller twin: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50:5:559-568. https://doi.org/10.1002/uog.17362
Batsry L, Matatyahu N, Avnet H, Weisz B, Lipitz S, Mazaki-Tovi S, Yinon Y. Perinatal outcome of monochorionic diamniotic twin pregnancy complicated by selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern: single-center study using strict fetal surveillance protocol. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57:5:748-755. https://doi.org/10.1002/uog.22128
Маркова Т.В., Косовцова Н.В., Куклин Е.С., Павличенко М.В., Поспелова Я.Ю. Современные представления о синдроме анемии-полицитемии при монохориальном многоплодии (TAPS). Акушерство и гинекология. 2019;7:24-29. https://doi.org/10.18565/aig.2019.7.24-29
Khalil A, Cooper E, Townsend R, Thilaganathan B. Evolution of stage 1 twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS): systematic review and meta-analysis. Twin Res Hum Genet. 2016;19:3:207-216. https://doi.org/10.1017/thg.2016.33
Баринов С.В., Белинина А.А., Колядо О.В., Молчанова И.В., Шкрет А.А., Степанов С.С. Предикторы невынашивания при многоплодной беременности. Медицинский совет. 2020;3:144-150. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-3-144-150
Поспелова Я.Ю., Косовцова Н.В., Павличенко М.В., Маркова Т.В., Куклин Е.С. Синдром фето-фетальной трансфузии. Анализ исходов после проведения фетоскопической лазерной коагуляция плацентарных анастомозов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19:4:22-28. https://doi.org/10.17116/rosakush20191904122
Косовцова Н.В., Путилова Т.А., Павличенко М.В., Маркова Т.В. Применение малоинвазивных внутриутробных вмешательств в профилактике осложнений беременности при преждевременном излитии околоплодных вод и разрыве амниотической мембраны при фетоскопических вмешательствах. Журнал акушерства и женских болезней. 2019;68:4:47-54. https://doi.org/10.17816/JOWD68447-54
Романовский А.Н., Михайлов А.В. Основные осложнения операции фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2018;21:2:189-194.
Международный консорциум по росту плода и новорожденного. (https://www.intergrowth21.org.uk).
Володин Н.Н., Буркова А.С., Медведев М.И., Рогаткин С.О., Горбунов А.В., Дегтярев Д.Н., Дегтярева М.Г., Баранов А.А., Бомбардирова Е.Л., Маслова О.И., Яцык Г.В., Барашнев Ю.И., Петрухин А.С., Самсыгина Г.А. и соавт. Классификация перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни. Российская Ассоциация специалистов перинатальной медицины. М. 2009.
Townsend R, Khalil A. Fetal growth restriction in twins. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;49:79-88. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.02.004
Morris RK, Mackie F, Garces AT. The incidence, maternal, fetal and neonatal consequences of single intrauterine fetal death in monochorionic twins: A prospective observational UKOSS study. PLoS One. 2020;15:9:e0239477. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239477
van Klink JM, Koopman HM, Rijken M, Middeldorp JM, Oepkes D, Lopriore E. Long-term neurodevelopmental outcome in survivors of twin-to-twin transfusion syndrome. Twin Res Hum Genet. 2016;19:3:255-261. https://doi.org/10.1017/thg.2016.26
Di Mascio D, Khalil A, D’Amico A, Buca D, Benedetti Panici P, Flacco ME, Manzoli L, Liberati M, Nappi L, Berghella V, D’Antonio F. Outcome of twin-twin transfusion syndrome according to Quintero stage of disease: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56:6:811-820. https://doi.org/10.1002/uog.22054
Long E, Ferriman E. Twin pregnancy. Obstet, Gynaecol Reprod Med. 2016;26:2:38-45. https://doi.org/10.1016/j.ogrm.2015.11.010
Логутова Л.С., Шилкина П.С. Современные аспекты диагностики и коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома при многоплодной монохориальной беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20:3:11-17. https://doi.org/10.17116/rosakush20202003111
Burton GJ, Jauniaux E. Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:745. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.11.577
D’Antonio F, Odibo AO, Prefumo F, Khalil A, Buca D, Flacco ME, Liberati M, Manzoli L, Acharya G. Weight discordance and perinatal mortality in twin pregnancy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52:11-23. https://doi.org/10.1002/uog.18966
Colella M, Frerot A, Novais ARB, Baud O. Neonatal and long-term consequences of fetal growth restriction. Curr Pediatr Rev. 2018;14:4:212-218. https://doi.org/10.2174/1573396314666180712114531
Павличенко М.В., Косовцова Н.В., Зырянов М.Н., Липацев Ю.А., Маркова Т.В., Поспелова Я.Ю. Оптимизация обследования детей, перенесших фето-фетальный трансфузионный синдром. Доктор.Ру. 2021;20:1:50-55.

Закрыть метаданные

Введение

Многоплодие ассоциировано с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью [1—3]. При монохориальном многоплодии перинатальная смертность в 5 раз выше, частота внутриутробной гибели одного или обоих плодов — в 4 раза выше, неонатальная смертность — в 6 раз выше, чем при одноплодной беременности [4—6]. При монохориальной многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений, связанных со строением монохориальной плаценты, не характерным для дихориального многоплодия (синдром фето-фетальный трансфузии — СФФТ, синдром селективной задержки роста плода — ССЗРП) [7—9].

Повышения перинатальной выживаемости в случаях СФФТ до 90% и более удается достичь путем внутриутробной хирургической коррекции методом лазерной коагуляции плацентарных анастомозов (ЛКПА) [10—12]. Однако остается серьезной проблема ведения беременности и в дальнейшем новорожденных в случае сочетания СФФТ и ССЗРП. Неравномерное распределение плацентарной территории между монохориальными плодами и особенности ангиоархитектоники плаценты усугубляют внутриутробное страдание близнецов, способствуя развитию трансфузионного синдрома и синдрома селективной задержки роста одного из плодов. Развитие ССЗРП на фоне измененной гемодинамики, связанной с СФФТ, приводит к более выраженному нарушению функционирования жизненно-важных органов и систем организма монохориальных близнецов и дискордантности развития.

Цель исследования — анализ перинатальных исходов у близнецов из монохориальных диамниотических двоен (МХДАД), перенесших синдром фето-фетальной трансфузии и синдром селективной задержки роста плода в период внутриутробного развития; оценка перинатальных исходов при сочетании СФФТ и селективной задержки роста плода у монохориальных диамниотических близнецов.

Материал и методы

На базе ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России проведено проспективное когортное исследование пациенток с монохориальными диамниотическими двойнями. В 1-ю группу вошли 50 пар новорожденных, родившихся у 50 беременных с МХДАД после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов (ЛКПА) с целью коррекции СФФТ II—IV степени по Квинтеро без признаков синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП). В этой группе родились 100 живых новорожденных: 50 — доноров и 50 — реципиентов (под донорами и реципиентами в данной работе понимаются новорожденные, являвшиеся таковыми в период внутриутробного развития при наличии фето-фетального синдрома); 2-я группа представлена 90 новорожденных из монохориальных диамниотических двоен после ЛКПА с целью коррекции СФФТ II—IV степени по Квинтеро с наличием ССЗРП: 40 — доноров и 50 — реципиентов, у 10 доноров зафиксирована антенатальная гибель.

Отбор и обследование новорожденных пациентов в рамках исследования проводили в период с января 2019 по декабрь 2021 г., все группы формировались одновременно. Анализировали основные перинатальные показатели: гестационный возраст, оценку по шкале Апгар, антропометрические показатели при рождении, диссоциацию массы тела между близнецами при рождении, частоту и виды респираторной поддержки, поражение центральной нервной системы (ЦНС), длительность пребывания в стационаре, постконцептуальный (гестационный+постнатальный) возраст (ПКВ) при выписке из стационара, показатели перинатальной и неонатальной смертности.

Соответствие антропометрических параметров ребенка при рождении сроку гестации проводили с использованием дифференцированных по полу ребенка диаграмм INTERGROWTH-21st. [13]. Характеристику поражения ЦНС осуществили согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни» [14].

Обработку полученных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических статистических методов в программе Excel 2010 с расчетом среднего значения (M), стандартного отклонения (s) — M (s), медианы (Me) и интерквартильного размаха [10-й перцентиль; 90-й перцентиль], отношения шансов (ОШ), t-критерия Стьюдента, критерия χ². Различия при p<0,05 считали статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе не было зафиксировано случаев внутриутробной гибели плодов после ЛКПА на фоне СФФТ. Во 2-й группе показатель антенатальной гибели составил 10%: отмечена гибель 10 плодов-доноров с ССЗРП после хирургической коррекции СФФТ методом ЛКПА. В неонатальном периоде в этой группе мы наблюдали за 40 донорами и 50 реципиентами.

Гестационный возраст является важным критерием, свидетельствующим о морфофункциональной зрелости новорожденного. Роды в сроке менее 28 нед гестации в 1-й группе были зафиксированы у 6 (12,0%) женщин (рис. 1), во 2-й группе — у 12 (24,0%); в сроке 28—31 (6/7) нед гестации в 1-й группе отмечены у 16 (32,0%) рожениц, во 2-й группе — у 27 (54,0%); в сроке 32—33 (6/7) нед у 24 (48,0%) пациенток 1-й группы (СФФТ без ССЗРП) и у 9 (18,0%) 2-й группы с наличием ССЗРП; срок гестации 34 нед и более зарегистрирован у 4 (8,0%) пациенток 1-й группы и у 2 (4,0%) — 2-й группы.

Рис. 1. Гестационный возраст новорожденных обследованных групп.

Чрезвычайно и очень недоношенные новорожденные (до 32 нед гестации) достоверно чаще (p=0,008) наблюдались во 2-й группе с развитием осложнения в виде ССЗРП на фоне СФФТ (табл. 1).

Таблица 1. Показатели гестационного возраста новорожденных обследованных групп, Me [10-й перцентиль; 90-й перцентиль]

Показатель	1-я группа — СФФТ без ССЗРП, n=50	2-я группа — СФФТ+ССЗРП, n=50	p
Гестационный возраст, нед	32,0 [27,64; 34,5]	30,0 [25,0; 32,0]	0,008

Учитывая, что показатели физического развития служат одним из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья новорожденных, мы оценили основные антропометрические показатели наблюдаемых монохориальных близнецов (табл. 2).

Таблица 2. Оценка показателей физического развития при рождении у близнецов обследованных групп из монохориальных диамниотических двоен

Показатель физического развития новорожденных	1-я группа — СФФТ		2-я группа — СФФТ+ССЗРП		p
Показатель физического развития новорожденных	доноры, n=50	реципиенты, n=50	доноры, n=50	реципиенты, n=50	p
Масса тела:					p<0,001 p=0,007 p**<0,001
M (s), г	1461,4 (549,5)	1686,3 (531,6)	817,0 (310,7)	1310,0 (429,4)
Me [10-й П; 90-й П]	1500,0 [848,5; 2142,0]	1750,0 [996,0; 2284,0]	685,0 [518,0;1264,0]	1360,0 [822,0; 1726,0]
Длина тела:					p<0,001 p=0,01 p**<0,001
M (s), см	39,2 (4,3)	40,1 (4,7)	32,4 (4,6)	37,1 (3,7)
Me [10-й П; 90-й П]	39,0 [34,2; 45,0]	40,0 [32,7; 46,3]	31,5 [27,9; 38,1]	38,0 [31,8; 40,2]
Окружность грудной клетки:					p<0,001 p=0,002 p**=0,002
M (s), см	27,8 (3,2)	28,3 (3,2)	21,7 (3,8)	25,3 (3,3)
Me [10-й П; 90-й П]	28,0 [23,4; 31,0]	29,0 [23,8; 32,0]	21,5 [18,0; 27,0]	26,0 [21,2; 29,0]
Окружность головки:					p<0,001 p=0,02 p**=0,04
M (s), см	29,8 (2,9)	29,4 (2,7)	24,7 (3,2)	26,7 (3,6)
Me [10-й П; 90-й П]	29 [25,7; 32,0]	30,0 [25,4; 32,3]	24,0 [20,0; 29,0]	27,5 [22,0; 30,1]

Примечание. p* — достоверность различия показателей доноров 1-й и 2-й групп; p** — достоверность различия показателей реципиентов 1-й и 2-й групп; p*** — достоверность различия показателей внутри 2-й группы. П — перцентиль.

Во 2-й группе выявлены достоверные различия массы тела новорожденных, которые были донорами и реципиентами. Пациенты 2-й группы имели достоверно более низкие показатели массы тела по сравнению с аналогичными показателями новорожденных 1-й группы (см. табл. 2).

Длина тела при рождении у монохориальных близнецов 1-й группы существенно не различалась, но сохранялись высоко достоверные различия между показателями у новорожденных 2-й группы как внутри пары, так и с детьми из 1-й группы (см. табл. 2).

При анализе окружностей головки и грудной клетки близнецов выявлены аналогичные изменения, как и при оценке длины тела (см. табл. 2).

У новорожденных 2-й группы выявлены достоверно более низкие значения окружности головки и грудной клетки по сравнению с таковыми у монохориальных близнецов 1-й группы.

В процессе исследования мы выявили, что после ЛКПА доноры имели более низкие антропометрические показатели по сравнению с реципиентами. При сочетании ССЗРП и СФФТ (2-я группа) параметры физического развития монохориальных близнецов характеризовались достоверным снижением всех основных антропометрических данных у доноров по сравнению с реципиентами (см. табл. 2). Выявлены достоверные различия по показателю соотношения массы/длине между донорами и реципиентами внутри 2-й группы и между 1-й и 2-й группами: во 2-й группе у реципиентов —3,58 [2,4; 4,38], у доноров — 2,39 [1,8; 3,32], p=0,009. В 1-й группе значения изучаемого показателя существенно не различались: у реципиентов 4,11 [2,97; 5,14], у донора — 3,9 [2,69; 5,0], p=0,124.

ССЗРП фиксируется при разнице в массе плодов или новорожденных 25,0% и более и/или показатель располагается ниже 10-го перцентиля [15, 16]. В наших наблюдениях в 1-й группе диссоциация массы тела новорожденных была в пределах нормы: у 25 (50,0%) пар новорожденных — до 10,0% и у 25 пар (50,0%) до 20,0%. Иная картина наблюдалась во 2-й группе: 25,0—29,9% дисссоциации имели 10 пар (20,0%) близнецов, 30,0—39,9% дискордантности зафиксированы у максимального числа пациентов — 20 пар (40,0%); диссоциация в 40,0—49,9% и 50,0—59,9% отмечалась наиболее редко — по 5 пар (10,0%) близнецов в каждой группе и показатель дискордантности 60,0% и более зафиксирован у 10 (20,0%) пар монохориальных двоен. В последней группе отмечалась самая частая внутриутробная гибель плодов-доноров — 8 доноров из 10 пар погибли антенатально, а также зафиксированы антенатальные потери 2 плодов — доноров из группы дискордантности 50,0—59,9%.

Респираторный дистресс-синдром (РДСН) был зафиксирован у всех наблюдаемых новорожденных. Большое значение для характеристики РДСН имел показатель нуждаемости пациента в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Необходимость респираторной поддержки, а также используемые методы — ИВЛ, СРАР (continuous positive airway pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) у доноров и реципиентов были различными. В 1-й группе у реципиентов в качестве коррекции дыхательных нарушений в родовом зале метод ИВЛ применен у 16 (32,0%) новорожденных, метод СРАР использовался достоверно чаще (p<0,05) — у 31 (62,0%). Не нуждались в респираторной поддержке 3 (6,0%) реципиента (p<0,001). В группе доноров у 35 (70,0%) новорожденных проводили СРАР, ИВЛ использовали значительно реже (p<0,001) — у 13 (26,0%) пациентов, 2 (4,0%) ребенка не нуждались в респираторной поддержке (p<0,001). Во 2-й группе ситуация была иной: 35 (70,0%) реципиентов с рождения нуждались в инвазивной методике ИВЛ (p<0,001), остальные — в неинвазивной методике (СРАР) — 15 (30,%) новорожденных реципиентов; 25 (62,5%) доноров с рождения нуждались в ИВЛ, у 15 (37,5%) применялся метод СРАР (p=0,026). Случаев отсутствия необходимости респираторной поддержки во 2-й группе не отмечено. Реципиенты и доноры 2-й группы значительно чаще (ОШ 4,897; 95% ДИ 2,646—9,060) нуждались в инвазивной ИВЛ по сравнению с аналогичными пациентами 1-й группы, что свидетельствует о более тяжелом течении РДСН и незрелости легких.

Продолжительность ИВЛ у доноров и реципиентов 2-й группы достоверно больше, чем у аналогичных близнецов 1-й группы (p=0,002; p=0,02 соответственно). При анализе общей продолжительности респираторной поддержки (ИВЛ+СРАР) у доноров и реципиентов изучаемых групп (рис. 2) выявлены также достоверные различия: между донорами — p=0,0006, между реципиентами — p=0,01.

Рис. 2. Общая продолжительность респираторной поддержки (ИВЛ+СРАР) у наблюдаемых новорожденных.

Согласно данным литературы, у 12,0% детей из МХДАД, перенесших СФФТ, формируется органическое поражение ЦНС с развитием детского церебрального паралича [17, 18]. Поэтому большой интерес представляет изучение структуры перинатального поражения ЦНС у недоношенных детей из МХДАД после преодоленного трансфузионного синдрома и ССЗРП.

При сравнении достоверных различий внутри 1-й группы по степени тяжести гипоксического поражения ЦНС между донорами и реципиентами (табл. 3) не выявлено. При проведении сравнительного анализа между изучаемыми группами выявлены достоверные изменения по распространенности гипоксического поражения ЦНС легкой степени: этот диагноз был установлен только у пациентов 1-й группы (p<0,001). Во 2-й группе гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести (II степень) у реципиентов диагностировано в достоверно большем числе наблюдений (p=0,033), чем у доноров; гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени (III степень) у доноров диагностировалось достоверно чаще (p<0,001), чем у реципиентов.

Таблица 3. Степень тяжести гипоксического поражения центральной нервной системы у наблюдаемых пациентов, P 91.0. абс. (%)

№	Новорожденные	I степень	II степень	III степень	Критерий χ²
	1-я группа — СФФТ без ССЗРП
1	Доноры, n=50	12 (24,0)	18 (36,0)	14 (28,0)	I степень p_1—2=0,271 p_1—3<0,001 p_2—4<0,001 II степень p_1—2=0,539 p_1—3=0,052 p_3—4=0,033 p_2—4=0,684 III степень p_1—2=0,148 p_1—3=0,057 p_3—4<0,001 p_2—4=0,373
2	Реципиенты, n=50	17 (34,0)	21 (42,0)	8 (16,0)
	2-я группа — СФФТ+ССЗРП
3	Доноры, n=40	—	7 (17,5)	19 (47,5,0)
4	Реципиенты, n=50	—	19 (47,5)	5 (12,5)

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) тяжелой степени (табл. 4) были зафиксированы у 2 доноров 2-й группы: дети с экстремально низкой массой тела при рождении с дискордантностью в развитии — 64,8 и 63,2% соответственно, течение раннего неонатального периода осложнилось ранним неонатальным сепсисом, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Доноры 2-й группы значительно чаще своих монохориальных близнецов и доноров 1-й группы страдали тяжелым гипоксическим поражением ЦНС (Р91.0+Р52.3): ОШ 9,947; 95% ДИ 3,268—30,275, а по сравнению с донорами 1-й группы ОШ2,842; 95% ДИ 1,184—6,820.

Таблица 4. Степень тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний гипоксического генеза, P 52, абс. (%).

№	Новорожденные	I степень	II степень	III степень	Критерий χ²
	1-я группа — СФФТ без ССЗРП
1	Доноры, n=50	1 (2,0)	5 (10,0)	—	I степень p_1—2= 0,558 p_1—3= 0,369 p_3—4= 1,000 p_2—4= 0,154 II степень p_1—2= 0,240 p_1—3= 0,017 p_3—4= 0,036 p_2—4<0,001 III степень p_1—2= 1,000 p_1—3= 0,110 p_3—4= 0,110 p_2—4=1,000
2	Реципиенты, n=50	2 (4,0)	2 (4,0)	—
	2-я группа — СФФТ+ССЗРП
3	Доноры, n=40	—	12 (30,0)	2 (5,0)
4	Реципиенты, n=50	—	26 (52,0)	—

Доноры и реципиенты 2-й группы достоверно чаще (p<0,05) имели проявления ВЖК II степени по сравнению с аналогичными заболеваниями пациентов 1-й группы (ОШ 9,709; 95% ДИ 4,048—23,283), что свидетельствует о более тяжелом поражении ЦНС на фоне морфофункциональной незрелости, связанной с осложнениями антенатального периода.

Длительность пребывания пациентов в стационаре и ПКВ при выписке из отделения выхаживания недоношенных детей представлены в табл. 5.

Таблица 5. Длительность пребывания пациентов в стационаре и постконцептуальный возраст при выписке, Me [10-й перцентиль; 90-й перцентиль]

Показатель	1-я группа — СФФТ без ССЗРП	2-я группа — СФФТ+ССЗРП	p
Пребывание в стационаре, сут	31[22,0; 63,2]	52 [34,2; 101,0]	0,002
ПКВ, нед	37 [35; 38]	39 [37; 43,9]	0,005

Пациенты 2-й группы достоверно дольше нуждались в пребывании в стационаре и были выписаны в большем ПКВ, что свидетельствует о более осложненном течении неонатального периода. Неонатальная гибель зафиксирована во 2-й группе — умерли 2 донора в возрасте 2 сут 17 ч и 9 сут 2 ч. Общее число перинатальной смерти детей-доноров составило 12 (24,0%) из 50 пациентов, соответственно перинатальная выживаемость доноров с ССЗРП — 38 (76%).

Обсуждение

Совершенствование технологий ведения беременных с осложненным течением монохориальной беременности двойней и выхаживание их новорожденных с высокими факторами риска развития осложнений неуклонно ведут к увеличению числа выживших недоношенных монохориальных близнецов [19, 20]. Критериями успеха современной перинатальной медицины служат не только сохранение жизни недоношенных после преодоленного трансфузионного синдрома и ССЗРП, но и возможность их дальнейшего нормального развития. В настоящее время неоспоримым является то, что наибольшее значение в улучшении перинатальных исходов монохориальной беременности двойней принадлежит внутриутробной хирургической коррекции СФФТ методом ЛКПА [2, 15], что способствует дихориализации плаценты и разобщению их кровотоков. Достаточно часто монохориальные беременности с СФФТ сопровождаются развитием ССЗРП до проведения ЛКПА (60,0%), что не исключает единства механизмов возникновения изучаемых состояний [3]. ССЗРП служит предиктором повышенной перинатальной смертности, тяжелой неонатальной заболеваемости и неблагоприятных отдаленных исходов [21].

Полученные нами данные совпали с результатами других исследований [10, 22]: наибольшая перинатальная смертность, респираторные нарушения и тяжелые виды патологии ЦНС наблюдались у доноров из группы сочетания СФФТ и ССЗРП (2-я группа в наших наблюдениях).

В структуре заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест [23]. Общая продолжительность респираторной поддержки (ИВЛ+СРАР) у пациентов 2-й группы достоверно выше, чем в 1-й группе: между донорами p=0,0006, между реципиентами p=0,01. Необходимость использования инвазивной ИВЛ в периоде новорожденности была значительно выше во 2-й группе: ОШ 2,68; 95% ДИ 1,472—4,866. Продолжительность ИВЛ у доноров и реципиентов 2-й группы достоверно больше, чем у аналогичных близнецов 1-й группы (p=0,002; p=0,02 соответственно).

Недоношенность и перинатальное поражение ЦНС во многом определяют дальнейшее развитие и формирование здоровья ребенка, в том числе инвалидизирующей патологии [5, 17]. Тяжелые варианты гипоксического поражения ЦНС наиболее часто диагностировались у доноров 2-й группы по сравнению с таковыми у реципиентов из своей пары (ОШ 9,947; 95% ДИ 3,268—30,275) и по сравнению с донорами из 1-й группы — СФФТ без ССЗРП (ОШ 2,842; 95% ДИ 1,184—6,820). Гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести также достоверно чаще фиксировалось у пациентов 2-й группы (ОШ 1,574; 95% ДИ 0,857—2,890). У близнецов, перенесших СФФТ с ССЗРП, не отмечено гипоксическое поражение ЦНС легкой степени, этот диагноз был установлен только у пациентов 1-й группы (p=0,01).

ВЖК тяжелой степени диагностированы только у двух чрезвычайно недоношенных доноров, имевших выраженный синдромом задержки роста плода, экстремально низкую массу тела при рождении и крайне отягощенный преморбидный фон. Доноры и реципиенты 2-й группы достоверно чаще (p<0,05) имели проявления ВЖК II степени по сравнению с аналогичными осложнениями у пациентов 1-й группы (ОШ 9,709; 95% ДИ 4,048—23,283).

Гипоксические нарушения ЦНС у МХДАД с осложненным перинатальным периодом характеризуются, по данным нейротрактографии, темповой задержкой миелинизации проводящих путей в младенческом возрасте [24], что требует пролонгированного восстановительного лечения. Наши данные по многим изученным позициям совпали с выводами других исследователей [6, 18].

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что монохориальные близнецы, развивавшиеся в условиях СФФТ и ССЗРП, представляют группу более высокого перинатального риска развития неврологических и соматических нарушений по сравнению с новорожденными из МХДАД без ССЗРП после преодоленного трансфузионного синдрома. Это подтверждается и более длительным периодом выхаживания недоношенных новорожденных из 2-й группы в условиях неонатального стационара (p=0,002) и бóльшим ПКВ (p=0,005). Таким образом, проблема эффективного выхаживания недоношенных новорожденных из монохориальных двоен, перенесших СФФТ, представляет актуальную мультидисциплинарную задачу, требующую согласованной работы акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов и реабилитологов.

Заключение

1. Новорожденные из МХДАД, развивавшиеся в условиях сочетания СФФТ и ССЗРП, представляют группу более высокого перинатального риска осложненного течения неонатального периода по сравнению с монохориальными близнецами, перенесшими СФФТ без ССЗРП.

2. Новорожденные из 2-й группы имеют достоверно (p=0,008) более низкий гестационный возраст: 29,2±2,6 нед по сравнению с пациентами 1-й группы.

3. Выявлены статистически значимые различия по физическому развитию монохориальных близнецов 2-й группы. У доноров значительно снижены все антропометрические показатели при рождении по сравнению с реципиентами: масса тела (p<0,001), длина (p<0,001), окружность головки (p=0,04), окружность груди (p=0,002).

4. Новорожденные 2-й группы имеют более тяжелые проявления РДСН по сравнению с пациентами 1-й группы: более длительный период протезирования дыхательной функции (у доноров p=0,002; у реципиентов p=0,02), достоверно чаще используется инвазивный метод ИВЛ (ОШ 2,676; 95% ДИ 1,472—4,866).

5. Тяжелые варианты гипоксического поражения ЦНС (Р91 и Р52) значительно чаще диагностированы у пациенток 2-й группы (ОШ 1,440; 95% ДИ 0,747—2,778).

6. Новорожденные 2-й группы имеют более продолжительный период выхаживания в условиях стационара (p=0,002) и высокий ПКВ при выписке (p=0,005).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.В. Павличенко, Н.В. Косовцова, Я.Ю. Поспелова, Т.В. Маркова

Сбор и обработка материала — М.В. Павличенко, Н.В. Косовцова, Я.Ю. Поспелова, Т.В. Маркова

Статистическая обработка — М.В. Павличенко, Н.В. Косовцова, Я.Ю. Поспелова, Т.В. Маркова

Написание текста — М.В. Павличенко, Н.В. Косовцова, Я.Ю. Поспелова, Т.В. Маркова

Редактирование — М.В. Павличенко, Н.В. Косовцова, Я.Ю. Поспелова, Т.В. Маркова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.V. Pavlichenko, N.V. Kosovtsova, Ya.Yu. Pospelova, T.V. Markova

Collection and processing of the material — M.V. Pavlichenko, N.V. Kosovtsova, Ya.Yu. Pospelova, T.V. Markova

Statistical processing — M.V. Pavlichenko, N.V. Kosovtsova, Ya.Yu. Pospelova, T.V. Markova

Text writing — M.V. Pavlichenko, N.V. Kosovtsova, Ya.Yu. Pospelova, T.V. Markova

Editing — M.V. Pavlichenko, N.V. Kosovtsova, Ya.Yu. Pospelova, T.V. Markova

Authors declare lack of the conflicts of interests.