Введение

В настоящее время есть множество трудов, посвященных различным заболеваниям шейки матки (ШМ). Однако рубцовые деформации ШМ остаются без внимания [1—4]. Частота травматических повреждений ШМ колеблется от 5,6 до 30% [1, 2]. Разрыв шейки матки — это травматическое нарушение целостности ШМ во время родов или инвазивных вмешательств. Разрыв заживает путем рубцевания, шейка матки деформируется, нарушается форма цервикального канала. Распространенность рубцовых деформаций ШМ в настоящее время составляет 15,3—54,9% [1, 2]. Вследствие рубцовых деформаций ШМ возникает нарушение барьерной функции и, следовательно, создаются условия для воздействия инфекционных агентов, способных вызвать острое или хроническое воспаление, для длительной персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ), вызывающей рецидивирующее течение воспалительного процесса. Рубцовая деформация ШМ может стать причиной бесплодия, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), самопроизвольного аборта, внутриутробного инфицирования плода. Ошибки в диагностике рубцовых деформаций приводят к применению неадекватных и необоснованных методов лечения (диатермокоагуляция, лазеровапоризация и др.). Это может привести к нарушению процессов метаплазии и созревания эпителия с последующим развитием гиперкератоза, паракератоза, акантоза, дистрофии покровного эпителия и CIN [1—4].

Стеноз ШМ — это анатомическое сужение канала ШМ с нарушением его проходимости. Стеноз ШМ представляет собой многофакторное заболевание, стриктура ШМ — резкое сужение просвета цервикального канала вследствие рубцовой деформации. Стеноз или стриктура шейки матки могут стать причиной скопления крови в полости матки (гематометра), секрета маточных желез, транссудата, слизисто-катарального экссудата (гидрометра), гноя (пиометра) или скопления крови в маточной трубе (гематосальпингс). Другими не менее грозными осложнениями являются бесплодие и трудности при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (перенос эмбриона, внутриматочная инсеминация), аномалии родовой деятельности. Травмы ШМ могут привести к развитию ИЦН — одной из основных причин недонашивания и невынашивания беременности. Распространенность ИЦН составляет 0,8—1%, при наличии в анамнезе самопроизвольного аборта во II триместре — 20%, ранних преждевременных родов — 30%. Механизм прерывания беременности на фоне ИЦН заключается в размягчении и укорочении ШМ, зиянии маточного зева. В связи с этим плодное яйцо не имеет физиологической опоры со стороны нижнего сегмента. Многочисленные исследования, посвященные ИЦН, не всегда позволяют всесторонне рассмотреть анатомическое и функциональное состояние ШМ, что оставляет множество вопросов для дискуссий [5—8].

Цель исследования — рассмотрение последствий травмы ШМ как медицинской и социальной проблемы. Цель была достигнута путем использования аналитического метода: проведен детальный систематический анализ современной отечественной и зарубежной литературы. В исследовании использовались такие информационные базы, как: e-library, Scopus, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Cochrane Library с момента создания до декабря 2021 г.

Рубцовые деформации шейки матки

Рубцовые деформации ШМ возникают вследствие повреждения слизистой оболочки ШМ с последующей самостоятельной эпителизацией ткани и преобладанием пролиферации соединительнотканных клеток.

На современном этапе выделяют 4 степени рубцовой деформации ШМ: I степень — старые одиночные или множественные боковые разрывы шейки матки глубиной до 2 см. Цервикальный канал частично сохранен и представляет собой конус с вершиной в области внутреннего зева. Выворот слизистой оболочки канала ШМ обычно ограничивается нижним ее отделом; II степень — старый одно- или двусторонний разрыв ШМ, доходящий до свода, наружный зев не идентифицируется, наблюдается полное «расщепление» шейки матки, передняя и задняя губа представляют собой два отдельных лоскута, цервикальный канал практически разрушен, наблюдается выворот эндоцервикса в просвет влагалища за счет боковых разрывов ШМ, небольшая гипертрофия одной из губ; III степень — старые разрывы, доходящие до переднего свода влагалища, с асимметричной гипертрофией одной из губ с дистопированной ШМ; IV степень — старые разрывы, доходящие до заднего свода влагалища, в сочетании с недостаточностью мышц тазового дна [1].

Формирование рубцовой деформации происходит за счет обильного кровотока в артериях ШМ. Среди причин рубцовых деформаций лидирующее место занимают травмы в родах, связанные с аномалиями родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, быстрые и стремительные роды), родами крупным плодом, ригидностью ШМ, патологическими родами при клиническом узком тазе, разгибательных головных предлежаниях, плодоразрушающих операциях, наложении акушерских щипцов. К ятрогенным причинам относят нерациональное ведение родов, неадекватную стимуляцию родовой деятельности, применение акушерских пособий, расхождение швов (примерно в 40—60% наблюдений) после зашивания разрывов шейки матки с последующим формированием несостоятельности. Около 30% разрывов ШМ, возникших во время родов, остаются не зашитыми, вследствие чего происходит заживление путем их вторичного натяжения. Другими не менее важными причинами рубцовых деформаций ШМ являются злокачественные новообразования — рак ШМ, рак тела матки; хирургические вмешательства — зондирование шейки матки, диагностические выскабливания, криодеструкция, петлевая электроэксцизия, радиоволновая коагуляция, диатермокоагуляция, лазерная вапоризация, конизация, серкляж и другие; кроме того, определенную роль в генезе играют и воспалительные заболевания ШМ [1, 3, 4].

Ю.А. Сергеева и соавт. [2] в своем исследовании установили, что помимо травм наиболее достоверными факторами риска возникновения рубцовых деформаций ШМ являются воспалительные заболевания женских половых органов, преждевременный разрыв плодных оболочек при незрелых родовых путях, патологическая кровопотеря в родах, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде и дисплазия соединительной ткани.

Критериями диагностики рубцовой деформации ШМ являются гипертрофия ШМ с расширенной или кратерообразной формой ее дистальной части; глубокие множественные и боковые разрывы, занимающие более половины длины экзоцервикса; неоднородная консистенция ШМ; определяющиеся при ультразвуковом исследовании (УЗИ) анэхогенные образования в строме ШМ с элементами смещения цервикального канала, прерывистым м-эхо, а также с множественными кистами эндоцервикса и признаками фиброза стромы, увеличением переднезаднего размера [1].

Симптомы рубцовых деформаций ШМ в основном неспецифичны: нарушение менструального цикла, болезненность во время полового акта, ноющие боли в спине и области таза, выделения из влагалища, кровянистые выделения из половых путей [3, 5]. Диагностика выраженной рубцовой деформации не представляет трудностей: при широком разведении створок зеркала Куско за счет имеющихся боковых разрывов обнажается нижняя треть цервикального канала, наружный зев при этом имеет кратерообразный вид. В зависимости от степени и локализации разрывов возможно формирование выраженной и умеренно выраженной рубцовой деформации ШМ, при этом часто наблюдается вытягивание передней или задней губы в виде языка, что может быть расценено как элонгация ШМ [8, 9].

На фоне рубцовых деформаций ШМ часто встречается ВПЧ-инфекция. Ю.А. Сергеева и соавт. [2] выявили, что высокоонкогенные штаммы в клинически значимых концентрациях обнаружены у 16 (32%) женщин с рубцовыми деформациями ШМ. В контрольной группе — у 2 (4%) женщин [2].

Рубцовые деформации ШМ могут осложнять течение беременности и родов. А.В. Чурилов и соавт. [10] выявили, что в структуре осложнений рубцовой деформации ШМ преобладают следующие: угроза прерывания беременности (у 54%), ИЦН (у 6%), стремительные роды (у 20% женщин с рубцовой деформацией I степени, у 16% женщин с рубцовой деформацией II степени), клинически и анатомически узкий таз (у 24%), вторичная слабость родовой деятельности (у 8% женщин с рубцовой деформацией I степени, у 12% женщин с рубцовой деформацией II степени), преждевременный разрыв плодных оболочек (у 36%).

Рубцовые деформации ШМ повышают риск развития злокачественных новообразований вследствие нарушения трофических процессов в тканях ШМ и нарушения процесса эпителизации. И.Г. Конарева [11] выявила, что у 17 (56,6%) из 30 пациенток с рубцовой деформацией ШМ наблюдалась аномальная кольпоскопическая картина в виде ацетобелого эпителия, пунктации, мозаики, лейкоплакии, немой йоднегативной зоны, атипичных сосудов, среди них аномальная картина в зоне трансформации наблюдалась у 12 женщин, вне зоны трансформации — у 5. Картина, подозрительная на карциному, наблюдалась у 2 (3,1%) из 30 женщин [11].

Следует отметить, что пациенткам с грубой деформацией ШМ противопоказана подготовка родовых путей. Данной группе пациенток рационально предложить плановое оперативное родоразрешение [1, 10].

Стеноз и стриктура шейки матки

Стриктура ШМ представляет собой резкое сужение просвета цервикального канала вследствие рубцовой деформации. Стеноз и стриктура ШМ являются сложной клинической проблемой, требующей оперативного выявления и лечения. Стеноз ШМ определяется как процесс спаивания различной степени, приводящий к сужению, искажению или полной облитерации ШМ [12]. Стеноз ШМ наиболее часто возникает в области внутреннего зева. Причины стеноза и стриктуры ШМ — рубцовые деформации. Отмечено, что гипоэстрогенное состояние во время менопаузы, вызывающее эндоцервикальные изменения, способствует агглютинации [11, 12].

Распространенность рака ШМ в РФ на 2018 г. составила 124 случая на 100 000 женщин, при этом на долю плоскоклеточного интраэпителиального поражения низкой степени приходилось 1,5—7,7%, на долю плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени — 0,4—1,5% [13, 14]. Указанные заболевания требуют радикального лечения. В родах разрыв ШМ встречается также достаточно часто — в 6—15% наблюдений [15]. С каждым годом увеличивается число женщин с данными заболеваниями, и, следовательно, рост числа инвазивных вмешательств на ШМ и связанных с этими манипуляциями осложнений. Например, частота стеноза ШМ после трахелэктомии варьирует от 0 до 73,3%, при среднем показателе 10,5%. Среди пациенток с абдоминальной, вагинальной, лапароскопической и роботизированной радикальной трахелэктомией частота стеноза ШМ составила 11,0, 8,1, 9,3% и 0 соответственно. У пациенток с установленным серкляжем или без него частота стеноза ШМ составила 8,6 и 3,0% соответственно. Среди пациенток с установленными антистенозными инструментами или без таковых частота стеноза ШМ составила 4,6 и 12,7% соответственно [16].

Xiaoqi Li и соавт. [17] рассмотрели особенности послеоперационного рубца на передней брюшной стенке как предиктора стеноза ШМ после абдоминальной радикальной трахелэктомии. Оценка абдоминального рубца проводилась по шкале рубцов Ванкувера (VSS). Результаты показали, что средняя оценка рубцов на животе по шкале VSS была выше у пациенток со стенозом ШМ (7, диапазон: 1—10) по сравнению с таковой у пациенток без стеноза (4, диапазон: 0—9; p=0,001). Заболеваемость стенозом ШМ увеличивались по шкале VSS. У женщин с оценкой по шкале VSS от 0 до 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10 соответственно, стеноз шейки матки наблюдался в 6,1, 16,7, 16,7, 27,3, 37,5, 50,0 и 100,0% наблюдений соответственно. Согласно ROC-анализу, было рассчитано пороговое значение 7 баллов по шкале VSS для прогнозирования стеноза ШМ (чувствительность 73,3%; специфичность 71,9%; индекс Юдена 0,45) [17].

J. Han и соавт. [18] описали случай возникновения стеноза ШМ у женщины после лазерной конусной биопсии по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени. Во время операции было обнаружено, что стенки внутреннего зева были тонкими и фиброзными [18, 19].

К симптомам, позволяющим предположить развитие стеноза и стриктуры ШМ, относятся лейкорея, дисменорея, выделение вязкой менструальной крови, дискомфорт или боли в области малого таза, варьирующие от незначительных до выраженных.

Стеноз и стриктура ШМ могут служить причиной ошибочного забора проб и ложноотрицательных тестов на ВПЧ [20—25].

Дистоция ШМ во время родов служит распространенным проявлением стеноза или стриктуры. Показано, что дистоция ШМ у женщин со стенозом при родах в головном предлежании плода встречается в 8—11% наблюдений [26].

Стеноз или стриктура ШМ могут стать причиной скопления крови в полости матки (гематометра), секрета маточных желез, транссудата, слизисто-катарального экссудата (гидрометра), гноя (пиометра), скопления крови в маточной трубе (гематосальпингс). Другими не менее грозными осложнениями являются бесплодие и трудности при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (перенос эмбриона, внутриматочная инсеминация), аномалии родовой деятельности.

К критериям стеноза ШМ по данным гистеросальпингограммы относят сужение цервикального канала (нормальный диаметр составляет не менее 0,5 см) или полную облитерацию ШМ. К УЗ-критериям относят состояние эндоцервикса — он может быть как утолщенным, так и нормальным; непосредственную визуализацию стеноза, расширение отделов выше места стеноза; признаки скопления жидкости в полости матки (кровь, гной и др.) [27].

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН представляет собой укорочение длины ШМ ≤25 мм и/или дилатацию цервикального канала (ЦК) ≥10 мм (на всем протяжении) ранее 37 нед беременности без клинической картины угрожающего выкидыша/преждевременных родов [28].

Выделяют органическую ИЦН (постравматическую), врожденную ИЦН (пороки развития, генитальный инфантилизм) и функциональную (в отсутствие повреждения ШМ и перешейка).

Следовательно, ИЦН — это многофакторное заболевание, в возникновении которого огромную роль играют травматические факторы, а также генетические, инфекционно-воспалительные и гормональные факторы.

Установлено, что ИЦН чаще встречается у женщин, у которых в анамнезе были внутриматочные вмешательства (аборты, прерывание беременности на сроке 15—28 нед по медицинским показаниям), оперативные вмешательства на матке (миомэктомия, кесарево сечение), хирургическое лечение ШМ после ее разрывов во время родов [29].

В то же время все больше авторов отводят решающую роль в развитии ИЦН дисплазии соединительной ткани. Е.В. Фотина и соавт. [30] в своей статье указали, что у женщин с выраженной дисплазией соединительной ткани наблюдается более раннее (коэффициент корреляции Спирмена — 0,26) и более значимое (коэффициент Спирмена — 0,29) укорочение ШМ и раскрытие внутреннего зева (коэффициент Спирмена — 0,28) [30]. И.С. Кононенко и соавт. [31] также рассматривали влияние дисплазии соединительной ткани на развитие ИЦН. При проведении исследования ИЦН была установлена у 32,2% пациенток из группы женщин с признаками дисплазии. В группе обследуемых без признаков дисплазии соединительной ткани ИЦН имелась у 11,2% беременных (p<0,0001) [31].

Т.А. Обоскалова и соавт. [32] в своем исследовании установили, что ИЦН развивается у пациенток, у которых на этапе прегравидарной подготовки были установлены факты латентного дефицита железа, анемии, пролапса митрального клапана, предшествующего бесплодия, лейомиомы матки, преждевременных родов и самопроизвольных абортов в анамнезе, перенесенных в прошлом внутриматочных вмешательств с расширением цервикального канала (p<0,01).

ИЦН служит одной из причин невынашивания беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий. А.Ф. Фассахова и соавт. [33] выделили при беременности, наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, следующие факторы риска развития ИЦН: гормональные нарушения, преимущественно гиперандрогенемию (у пациенток с эндокринными формами бесплодия), генетически-обусловленный синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, многочисленные выскабливания стенок полости матки в анамнезе с травматизацией тканей ШМ, многоплодную беременность.

К факторам риска относятся также инфекционно-воспалительные заболевания и дисбиотические состояния влагалища (бактериальный вагиноз, вульвовагинит, воспалительные заболевания органов малого таза), гормональные нарушения (синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, недостаточность прогестерона), разрывы ШМ и др. [34—39]. Н.Н. Калакина и соавт. [29], изучая особенности течения беременности на фоне ИЦН у 100 женщин, пришли к заключению, что ИЦН преобладает у женщин старше 35 лет (42%).

ИЦН осложняет течение беременности и родов. Н.Н. Калакина и соавт. (2018) в своей работе также указали, что у 63% пациенток с ИЦН течение беременности осложнялось вагинитом, у 14,5% — гестационным пиелонефритом. У 44% беременных роды были преждевременными, и только у 56% женщин с ИЦН роды произошли на доношенном сроке [39]. В другом исследовании, проведенном О.В. Носковой и соавт. [40], установлено, что наиболее частым осложнением беременности у пациенток с ИЦН является угроза ее прерывания: у женщин, которым наложен круговой шов на матку до 22 нед угрожающие преждевременные роды наблюдались в 13,8%, у женщин, которым установлен разгружающий акушерский пессарий — в 4,76%. У пациенток с хирургической коррекцией наиболее часто встречались много- и маловодие: 13,8% против 4,76% в контрольной группе. Преждевременные роды у пациенток со швом на ШМ произошли в конечном счете в 26,1% случаев, у пациенток с акушерским пессарием — в 18,4%. Быстрые и стремительные роды наблюдались у 75 и 85,7% пациенток соответственно [40].

Ю.Д. Каплан и соавт. [41] в своей работе выделили предикторы спонтанных преждевременных родов на фоне ИЦН: утероцервикальный угол в положении пациентки стоя >115° (p=0,025) — 0,16 балла; интенсивность лазериндуцированной флуоресценции белковой фракции <411 усл.ед. (p<0,001) — 0,44 балла; утероцервикальный угол >117° на 24-й неделе гестации, после коррекции (p<0,001) — 0,29 балла; смещение пессария (p=0,037) — 0,14 балла; «сладж» в околоплодных водах (p<0,001) — 0,26 балла; уменьшение длины сомкнутой части цервикального отдела ШМ более 4 мм за 4 нед (p=0,27) — 0,15 балла. Сумма баллов более 0,16 свидетельствует о высокой вероятности развития спонтанных преждевременных родов у пациенток с ИЦН (чувствительность разработанной модели составляет 76,5%, специфичность — 96,4%) [41].

ИЦН является фактором риска внутриутробной инфекции. Данное положение подтвердили в своем исследовании Т.Н. Захаренкова и соавт. [42]. При ИЦН высок риск развития внутриутробной инфекции (p=0,012), при этом воспалительные изменения в плаценте наблюдаются в 96,6% наблюдений. Хориоамнионит развивается в 7 раз чаще при спонтанных преждевременных родах на фоне ИЦН (p<0,001) и ассоциируется с преждевременным разрывом плодных оболочек (p=0,023). При этом хориоамнионит в 3 раза чаще сопровождается внутриутробным инфицированием (p=0,017) [42].

Механизм взаимосвязи ИЦН и генитальной инфекции до конца не изучен. Это обусловлено тем, что ИЦН выступает как самостоятельная причина внутриамниальной инфекции, повышая риск ее возникновения и риск досрочного прерывания беременности, в то же время генитальная инфекция может вызывать укорочение ШМ, которое ассоциировано с ее преждевременным ремоделированием [43, 44].

К УЗ-критериям ИЦН относятся следующие: длина сомкнутой части ШМ 24 мм и менее; форма внутреннего зева — Y-, U- и V-образная; расширение цервикального канала более 1 см; эластографический тип окрашивания ШМ: мягкий и смешанный [45].

Заключение

Рубцовые деформации, стриктура и стенозы шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, несмотря на наличие четких представлений о факторах риска и методах диагностики, остаются важной медицинской и социальной проблемой, требующей дальнейшей разработки методов прогнозирования, профилактики и высокоэффективного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Мудров

Сбор и обработка материала — В.И. Рындин, М.Н. Мочалова

Написание текста — М.Н. Мочалова, В.И. Рындин

Редактирование — М.Н. Мочалова, В.А. Мудров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — V.A. Mudrov

Data collection and processing — V.I. Ryndin, M.N. Mochalova

Text writing — M.N. Mochalova, V.I. Ryndin

Editing — M.N. Mochalova, V.A. Mudrov

Authors declare lack of the conflicts of interests.