Пациенториентированная практика организации акушерской помощи на региональном уровне

Увеличение рождаемости — одна из главных стратегических задач развития здравоохранения в Российской Федерации, что отражено в национальных проектах «Здравоохранение» и «Демография». В их рамках разработан Федеральный проект «Развитие детского здравоохранения, включающий создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям», предусматривающий повышение квалификации медицинских специалистов, инфраструктурные изменения, а также внедрение новых управленческих подходов к организации акушерской помощи. Важную роль в увеличении рождаемости играет оказание высококвалифицированной специализированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде, что невозможно, в том числе без адекватной информационной поддержки [1]. В связи с разноплановостью задач — оказание медицинской помощи одновременно матери и плоду — эффективность акушерско-гинекологической и сопутствующей помощи — приобретает особую актуальность, что требует использования новых подходов к распределению ресурсов здравоохранения [2].

По данным формы федерального статистического наблюдения (ФФСН) №30, за 2020 г. в организациях Департамента здравоохранения Москвы функционировали 124 женские консультации и 46 акушерско-гинекологических кабинетов. Число врачей акушеров-гинекологов составляло более 1600 специалистов для амбулаторно-поликлинических учреждений и около 1000 в стационарах города. Таким образом, обеспеченность данными специалистами составляла 3,93 на 10 тыс. женского населения.

В последние годы произошли кардинальные изменения с точки зрения организации оказания акушерской помощи в Москве. Все женские консультации стали частью акушерских стационаров, а родильные дома вошли в структуру многопрофильных больниц. Все они подключены к Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС), которая позволяет синхронизировать данные пациентки в одном источнике и обеспечить доступ к ним различных специалистов [3].

Одним из показателей, отражающих качество оказываемой помощи при родах, является выживаемость детей с массой тела менее 1000 г. По данным ФФСН №32, в Москве этот показатель стабильно растет, и за последние 5 лет он увеличился с 71,5 до 86,3% (без учета детей массой тела менее 500 г).

За последние годы столичное здравоохранение претерпело множество изменений, которые были направлены не только на повышение качества, но и на доступность медицинской помощи, а также на создание комфортных условий ее получения. Особое внимание стало уделяться маршрутизации и информированию. Так, появились программы поддержки пациентов, в числе которых и информационный проект для будущих родителей «Роды в Москве» (https://roddom.msk.ru/).

Современное здравоохранение отличает направленность на пациенториентированную практику его организации и обеспечение медицинской помощью [4]. Ценностно-ориентированный подход (ЦОП) был положен в основу стратегий развития систем здравоохранения ряда зарубежных стран после того, как эта концепция была сформулирована в 2006 г. профессором Гарвардского университета Майклом Портером [5]. Основная цель пациенториентированной практики в здравоохранении — решение проблем качества и доступности медицинской помощи посредством создания конкурентной модели работы медицинских организаций [6].

Внедрение пациенториентированного подхода реализуется, в частности, посредством создания удобной системы навигации пациентов как внутри медицинской организации, так и между разными учреждениями, и вовлечения пациента в совместный выбор метода терапии, врача, клиники, учета индивидуальных ценностей и потребностей пациента при выборе варианта лечения, а также через оценку «опыта пациента» [7].

Совместное принятие решений в медицине (Shared Decision Making — SDM) — это процесс, в котором пациент участвует в принятии медицинских решений, выбирая то, которое наилучшим образом соответствует его предпочтениям, а также уникальным культурным и личным убеждениям [8]. Измерение результатов — отправная точка создания ценности [9]. В рамках пациенториентированного подхода под доступностью медицинской помощи подразумевается, в том числе, информационная доступность и учет индивидуальных потребностей пациента при маршрутизации, что реализуется путем картирования пути пациента. «Карта пути пациента» признается профессиональным медицинским сообществом как важный элемент снижения заболеваемости, повышения приверженности пациентов диагностике и лечению, разработки маршрутизации пациентов [10]. Прозрачность процесса перемещения пациента через все этапы лечения, а также понимание причин отказа пациента от обращения за медицинской помощью позволяет органам здравоохранения совершенствовать процесс оказания медицинских услуг [11]. Пациенториентированная медицина является правом каждой женщины, получающей уход по беременности и родам, независимо от того, где она получает медицинскую помощь и кто ее оказывает [12]. Кадровый дефицит и всевозрастающая нагрузка на медицинский персонал обусловливают привлечение некоммерческих организаций к реализации части функционала, особенно в области коммуникаций и информирования пациентов [13]. В России реализация пациенториентированных подходов в акушерстве с привлечением некоммерческих пациентских ассоциаций ранее не была описана, что требует исследования этого вопроса с целью масштабирования успешных моделей организации акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне.

Цель исследования — оценить возможность реализации пациенториентированных принципов акушерской помощи на региональном уровне и разработать рекомендации по повышению доступности акушерской помощи и удовлетворенности пациенток ее качеством с учетом современных подходов к организации акушерско-гинекологической помощи.

Проведен анализ деятельности проекта «Роды в Москве» и дана оценка с позиции ценностно-ориентированного здравоохранения. Использовались данные, полученные в ходе исследований аудитории информационного проекта «Роды в Москве». За методическую основу исследования была взята методика Европейского института инноваций и технологий (EIT Health) — «Матрица реализации ценностно-ориентированного подхода». Анализировались следующие показатели: оценка и стандартизация процессов, анализ карт пути пациента, определение ценностных приоритетов пациенток, совместное принятие решений (SDM), оценка опыта пациентки — patient rated experience measures (PREMs).

«Роды в Москве» — проект, разработанный при поддержке Департамента здравоохранения Москвы. Основная цель проекта — поддержка будущих родителей, помощь в выборе подходящего роддома и информационное сопровождение на всех этапах. Проект «Роды в Москве» охватывает 19 роддомов, 11 из которых обладают статусом ВОЗ и ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» (рис. 1). Каждый родильный дом или перинатальный центр Москвы имеет свои особенности, специализацию, обладает уникальными преимуществами. Например, в родильном доме ГКБ им. Ф.И. Иноземцева могут помочь роженицам с трансплантированными органами, родильный дом ГКБ №40 специализируется на оказании помощи женщинам с онкологическими заболеваниями, а в роддоме ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ведут роды у пациенток с заболеваниями почек и экстрагенитальными заболеваниями.

Рис. 1. Отраслевая карта акушерско-гинекологической помощи в г. Москве.

Основная задача, которая решается в проекте «Роды в Москве» — создание омниканального* информационного пространства для будущих матерей с целью обеспечения информационной доступности.

Омниканальность — это модель взаимодействия с потребителем (пациентом), связывающая в единую систему различные каналы коммуникации. Главный принцип омниканального подхода — комплексность и улучшение пользовательского опыта.

Омниканальность при оказании акушерской помощи в городе реализуется посредством как единой горячей линии проекта «Роды в Москве», так и Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС), к которой подключены все женские консультации, акушерские стационары и родильные дома. Таким образом, при обращении пациентки за медицинской помощью врач видит всю информацию, а женщина может воспользоваться электронной медицинской картой (ЭМК) (см. рис. 1).

Согласно законам №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» при наличии полиса ОМС пациентки вправе выбрать любой роддом, независимо от места фактического проживания. Таким образом, любая гражданка РФ при желании может родить в московском роддоме. В этом случае задача персонального менеджера проекта «Роды в Москве» проинформировать женщину по возникшим вопросам, подобрать роддом, записать на консультацию и рассказать, какие документы потребуются для получения таких дополнительных мер социальной поддержки, как коробка «Наше сокровище» или компенсация в размере 20 тыс. рублей, а также расширенный неонатальный скрининг на 11 генетических и врожденных заболеваний для родившихся в Москве детей.

При отсутствии у иногородней мамы московского полиса ОМС, вместе с оформленным свидетельством о рождении, которое можно получить непосредственно в роддоме, ребенку выдается сертификат на 5 приемов детских врачей (педиатра, невролога, хирурга, офтальмолога, травматолога-ортопеда) в одной из трех детских больниц на выбор.

С целью создания омниканальной коммуникационной платформы исследовались ценности и потребности ценностей будущих мам, для чего в рамках проекта «Роды в Москве» было проведено сплошное социологическое исследование методом телефонных опросов и онлайн-анкетирования беременных. Всего было опрошено 3320 беременных в период с января по декабрь 2021 г. Интервью проводилось в свободной форме и было нацелено на поиск ответов в отношении следующих тем: «Критерии выбора роддома», «Источники информации для беременных», «Преимущества родов в Москве».

Таким образом, учитывая потребности и ценности беременных, была разработана «карта пути пациента», система касаний (описание этапов взаимодействия пациентки с медицинскими учреждениями и проектом «Роды в Москве») и каналов коммуникации с учетом маршрутизации и стандартов оказания медицинской помощи (рис. 2). Путь беременной включает получение свидетельства о рождении и мер социальной поддержки, поэтому в схему маршрутизации включаются Многофункциональный центр (МФЦ «Мои документы») — офисы и филиалы которого имеются в родильных домах и перинатальных центрах.

Рис. 2. Карта пути пациентки (беременной).

Роды относятся к экстренной медицинской помощи, поэтому внутренняя маршрутизация пациентки в родильном роддоме также требует жесткой регламентации. План родов повторяет часть маршрутизации пациентки в роддоме и совпадает с картой пути пациентки, что позволяет говорить о стандартизации внутренних процессов.

Для кураторов горячей линии информационного проекта «Роды в Москве» цель работы состоит в оказании информационной поддержки женщины на всех этапах при тесном взаимодействии с врачами и персоналом медицинских организаций, а также специалистами МФЦ. Поэтому было важно изучить все этапы маршрутизации пациенток, начиная с женской консультации и заканчивая детской поликлиникой.

Помимо гармонизации внешней и внутренней маршрутизации пациенток с «картой пути беременной» был разработан «стандарт акушерских услуг». В рамках «стандарта» услуги по оказанию и совершенствованию медицинской помощи были отделены от сервисных услуг, что позволило определить области возможного делегирования процессов сторонним организациям без ущерба качеству оказания медицинской помощи и предметно совершенствовать предлагаемый «медицинский продукт» с учетом имеющихся в медицинской организации ресурсов. Так, сервисные услуги информирования, коммуникационной поддержки и сопровождения, помощи в выборе роддома, онлайн обучении были делегированы автономной некоммерческой организации.

Таким образом, интеграция акушерско-гинекологической помощи в г. Москве позволяет говорить о формировании неформального стандарта оказания акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне, включающего следующие компоненты:

— стандартизацию и совершенствование маршрутизации беременных на основании картирования пути пациентки;

— формирование «продуктового предложения» на основе ценностей пациенток и с понятийным разделением медицинской помощи и сервиса;

— омниканальность коммуникаций как на уровне пациентки (в формате единого проекта «Роды в Москве»), так и на уровне врача (ЕМИАС).

Современное здравоохранение — одна из наиболее быстроразвивающихся отраслей народного хозяйства России. Омниканальный подход к коммуникации позволяет улучшить опыт пользователя и обеспечивает информационную доступность о медицинских услугах. Построение региональной маршрутизации с учетом предпочтений пациенток повышает их приверженность диагностике и лечению, что в долгосрочной перспективе положительно влияет на расходы здравоохранения [14]. Внедрение кросс-индустриальных инноваций, в том числе управленческих, несомненно повлияло на масштаб принимаемых руководителем медицинской сферы решений [15].

Междисциплинарность современного здравоохранения и изменения в политике здравоохранения всех стран сместили фокус в сторону изучения поведения пациентов и их ценностных ожиданий от системы здравоохранения [5]. Управление медицинской организацией не ограничивается теперь только обеспечением качественных и доступных медицинских услуг, но требует от руководителей стратегического видения и поиска возможностей для синергического развития [7].

Во многих странах мира некоммерческие организации активно участвуют в развитии системы здравоохранения, беря на себя часть функционала [16—18]. Так, The Health Foundation, крупнейший благотворительный фонд в Великобритании, разработал и запустил программу «Making Good Decisions in Collaboration» (MAGIC), направленную на разработку методов внедрения совместного принятия решений в практику врачей разных специальностей [19]. Macmillan Cancer Support, одна из крупнейших британских благотворительных организаций, предоставляет информацию и финансовую поддержку людям, страдающим онкологическими заболеваниями. Привлечение некоммерческих и пациентских организаций к решению задач здравоохранения позволяет снизить нагрузку на органы здравоохранения и улучшает удовлетворенность пациентов [20].

Модернизация материально-технической базы учреждений родовспоможения, использование новых подходов к организации медицинской помощи в Москве привели к повышению качества оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам и новорожденным, что улучшило показатели официальной статистики (согласно данным Росстата, коэффициент младенческой смертности в России в 2020 г. поставил исторический рекорд — 4,5 смерти на 1000 рождений). Можно говорить о создании неформального стандарта оказания акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне, который включает стандартизацию и совершенствование маршрутизации с учетом предпочтений пациенток, расширенный комплекс акушерских услуг и сервиса в роддомах региона, а также формирование омниканальной коммуникации.

Использование следующих инструментов ценностно-ориентированного подхода при оказании акушерской помощи в Москве — оценка и стандартизация процессов, анализ «пути пациентки», определение ценностных приоритетов пациенток, совместное принятие решения (SDM), оценка опыта пациентки (PREMs) — позволяет говорить о соответствии медицинской помощи по данному профилю ключевым принципам пациенториентированности. Во главу угла данной модели ставятся не медицинское учреждение и отдельные доктора, а потребности пациентки, качество ее лечения, комфортность пребывания и достижение конкретных целей ее обращения. Масштабирование пациенториентированной практики оказания акушерско-гинекологической помощи позволит улучшить показатели рождаемости на национальном уровне.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Б. Тамаркин

Сбор и обработка материала — Е.А. Гаспарова

Статистическая обработка — Ю.А. Зуенкова

Написание текста — А.С. Оленев, Е.А. Гаспарова. Ю.А. Зуенкова

Редактирование — А.С. Оленев, М.Б. Тамаркин, К.А. Уваров, Ю.А. Зуенкова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — M.B. Tamarkin

Data collection and processing — E.A. Gasparova

Statistical processing of the data — Yu.A. Zuenkova

Text writing — A.S. Olenev, E.A. Gasparova, Yu.A. Zuenkova

Editing — A.S. Olenev, M.B. Tamarkin, K.A. Uvarov, Yu.A. Zuenkova

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*Omni (англ.) — в сложных словах указывает на всеобщность, полноту того или иного явления, действия.