Введение

По данным литературы, частота беременностей двойней в естественном цикле варьирует от 11 до 14 на 1000 родов. Прогрессивный рост вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) приводит к увеличению количества случаев многоплодной беременности более чем в 20 раз [1].

При многоплодной беременности различают два типа плацентации. Первый — дихориальный, при котором имеются две независимые друг от друга плаценты; второй — монохориальный, при котором формируется одна плацента для обоих плодов. Течение беременности при многоплодии независимо от типа плацентации обусловлено высокой частотой угрозы прерывания беременности, развития анемии, преэклампсии и внутриутробной задержки роста плодов (в 2—10 раз выше, чем при одноплодной беременности) [2, 3].

Монохориальный тип плацентации характеризуется большим количеством осложнений, которое достигает 60%. Наиболее часто встречаются из них синдром фето-фетальной гемотрансфузии (25—30%), синдром задержки роста одного из плодов (15—20%), синдром анемии-полицитемии (4%), синдром обратной артериальной перфузии (1%) [4, 5]. Достоверно подтверждено, что частота врожденных пороков и аномалий развития при многоплодных беременностях выше общепопуляционной и составляет 20,0% в наблюдениях монохориальных и 7,7% — при дихориальных двойнях [6].

При монохориальном типе плацентации в 1,8 раза чаще происходит развитие фетоплацентарной недостаточности, в 2,2 раза чаще формируется селективная задержка роста плода, а преждевременные роды происходят в 1,6 раза чаще, чем при дихориальном типе плацентации [7]. В результате изложенного растет необходимость выбора оптимальной и своевременной акушерской тактики при родоразрешении, а также наличия специализированной медицинской помощи новорожденным.

Монохориальный тип плацентации предполагает одинаковый кариотип и фенотип у обоих плодов, в редких случаях, из-за геномных мутаций или хромосомных аберраций кариотипы и фенотипы двух близнецов могут различаться. Другой причиной дискордантности* монохориальных близнецов (МХБ) могут быть вариации числа копий генов (CNV), возникающие в результате таких несбалансированных хромосомных перестроек, как делеции и дупликации [8]. На фенотип могут влиять и эпигенетические факторы, метилирование ДНК, геномный импринтинг** [9], инактивация X-хромосомы у женщин. Дискордантность монозиготных близнецов (МЗБ) по кариотипу встречается в 7,6% наблюдений, по вариациям числа копий генов — в 5,5% [10]. Такие внутриутробные факторы, как место прикрепления плаценты, перераспределение кровотока и др., также могут вызывать дискордантность у МЗБ [8].

Особое место занимает дискордантность пола у монозиготных двоен. Она может быть обусловлена разницей кариотипов в случае анафазного отставания Y-хромосомы при дроблении зиготы 46,XY и формировании кариотипов 46,XY и 45,X у плодов, а также различными формами врожденной гиперплазии надпочечников у одного из плодов из двойни при кариотипе 46,XX [10, 11]. В редких случаях дискордантность близнецов может быть обусловлена химеризмом [12].

Несмотря на то что беременность у пациенток с монохориальным типом плацентации, как правило, связана лишь с рождением МЗБ, в литературе встречаются данные о том, что дизиготные близнецы могут иметь общую плаценту во время беременности. Эти состояния чрезвычайно редки при естественном зачатии, но почти всегда наблюдались у близнецов, рожденных с помощью ВРТ: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ ), ЭКО+ИКСИ [13].

По мере развития ВРТ можно прогнозировать, что частота появления монохориальных дизиготных близнецов будет увеличиваться, и для их точного диагноза будут необходимы методы ДНК-фингерпринта (высокоспецифичные гибридизационные полосы на электрофореграммах, образующиеся как результат полиморфизма длины рестрикционных фрагментов геномной ДНК), дорогостоящие и выполнимые лишь в специализированных лабораториях методы.

Основополагающим методом в определении хориальности у двоен на ранних сроках беременности является ультразвуковая диагностика. Определение хориальности до 10 нед беременности проводят с использованием трансабдоминального и полостного датчиков. В сроках с 10 до 12 нед беременности посредством диагностики «ламбда»- и «Т»-признаков можно судить о развитии монохориальной или дихориальной двойни. Диагностика «ламбда»-признака у дихориальных двоен имеет чувствительность 97% и специфичность 100%, а «Т»-признак в свою очередь имеет чувствительность 100% и специфичность 98% при монохориальных двойнях [14]. Зиготность близнецов при УЗИ достоверно определить невозможно.

Определение плодов разного пола при дихориальной диамниотической двойне при ультразвуковом исследовании (УЗИ) не вызывает сомнений и считается физиологической нормой в силу биологических особенностей развития данного типа беременности. Однако обнаружение несоответствия пола плодов из монохориальной диамниотической двойни вызывает настороженность в плане развития генетических, эндокринных, хромосомных нарушений у плодов. В таком случае пациентке целесообразно предложить амниоцентез как дополнительный метод диагностики с целью определения кариотипа близнецов [15].

В 2016 г. P. Korsun и соавт. [16] опубликовали данные о 15 зарегистрированных наблюдениях монохориальных диамниотических двоен с диссоциацией по полу. Среди них только 5 наблюдений приходились на беременности после спонтанного зачатия.

H. Peters и соавт. [12] в 2017 г. привели данные о 31 наблюдении химеризма у монохориальных диамниотических двоен. Из них 6 наблюдений приходились на беременности от спонтанного зачатия и 25 — на беременности с применением ВРТ.

В январе 2020 г. S. Marin [17] опубликовал наблюдение 37-летней здоровой первородящей женщины, забеременевшей с помощью ВРТ. В 15 нед беременности при УЗИ выявлена дискордантность по полу у МХБ, был выполнен амниоцентез обоих амниотических полостей плодов. Получены кариотипы 46,Y для плода с гениталиями мужского пола и 46,XX для плода с гениталиями женского пола. Женщина родоразрешена в сроке беременности 28—29 нед. Близнец 1 (реципиент) был фенотипически здоровым мальчиком, без признаков отека, с массой тела при рождении 1131 г, с оценкой по шкале Апгар 5 и 7 баллов, а близнец 2 (донор) был фенотипически здоровой девочкой с массой тела при рождении 887 г, оценкой по шкале Апгар 6 и 8 баллов, гемоглобином 19 г/дл и гематокритом 58,1%. Генетическое исследование двух срезов плаценты подтвердило наличие двух разных клеточных линий преимущественно мужского компонента. Цитогенетический анализ лимфоцитов крови методом QF-PCR, полученных в 2-дневном возрасте, показал, что у обоих младенцев были две клеточные линии, происходящие от разных зигот. Было обнаружено, что у обоих близнецов соотношение линий клеток 8:1 XY/XX подтверждает химеризм крови [17].

Химеризм возникает в случае, если организм содержит клетки, полученные из двух различных зигот или более. Впервые это было обнаружено у близнецов крупного рогатого скота с разнонаправленным полом, и считается, что это обычное явление. У людей химеризм крови наблюдается после аллогенной трансплантации костного мозга, при которой пересаженный костный мозг и клетки хозяина существуют совместно без признаков реакции «трансплантат против хозяина». Однако химеризм у монохориальных дизиготных близнецов — явление, последствия которого для здоровья людей остаются в значительной степени неизвестными [13]. Частота химеризма в популяции и количество наблюдений у человека ограничены.

Таким образом, определение зиготности у МХБ при дискордантности по полу является важным этапом обследования новорожденных. В нашей работе описано клиническое наблюдение беременности и раннего неонатального периода близнецов из монохориальной диамниотической двойни, дискордантных по полу.

Клиническое наблюдение

Пациентке М., 27 лет, предстояли вторые роды от третьей беременности. Из соматических заболеваний отмечались хроническая артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена II степени. При проведении скрининга в I триместре в сроке 12—13 нед беременности диагностирована монохориальная диамниотическая двойня. При втором УЗИ-скрининге у плодов выявлена дискордантность по полу: у первого плода половые органы были развиты по женскому типу, у второго — по мужскому. При этом сохранялись УЗ-признаки монохориального типа плацентации. Для дополнительной диагностики и уточнения тактики ведения данной беременности пациентка была направлена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» (НИИ ОММ) Минздрава России.

При госпитализации в отделение патологии беременных №2 были проведены кордоцентезы (10.09.19) с целью кариотипирования плодов. По стандартным методикам были получены препараты хромосом из пуповинной крови обоих плодов. По результатам исследования кариотип первого плода — 46, XY[13]/46,XX[3], что соответствовало фенотипу по УЗИ, кариотип второго плода был 46,XY[9]/46,XX[2] при этом по УЗИ наблюдался женский фенотип. Однозначный ответ об определении генетического пола плодов врач генетической лаборатории дать не мог, так как были сомнения по поводу контаминации за счет анастомозов.

В сроке беременности 22 нед при УЗИ выявлены признаки синдрома анемии — полицитемии I степени. Прогрессирования синдрома не наблюдалось. Это еще раз подтвердило монохориальность двойни. После стационарного наблюдения и лечения женщина была выписана под наблюдение амбулаторного звена с последующей госпитализацией в сроке беременности 28—29 нед в ФГБУ НИИ ОММ для уточнения состояния беременной и плодов.

В 30—31-ю неделю беременности пациентка госпитализирована в ФГБУ НИИ ОММ с угрозой преждевременных родов. По данным УЗИ, в III триместре сохранялись признаки синдрома анемии-полицитемии I степени без отрицательной динамики.

В сроке беременности 32—33 нед по поводу ведения пациентки был проведен консилиум ввиду осложненного течения монохориальной многоплодной беременности из-за присоединения анемии-полицитемии. Было решено провести родоразрешение в плановом порядке методом кесарева сечения в сроке беременности 33—34 нед в связи с высоким риском неблагоприятного исхода для женщины и плодов при дальнейшем вынашивании беременности. Родоразрешение проведено в сроке 33—34 нед посредством кесарева сечения. На 5-й минуте за паховый сгиб был извлечен мальчик массой тела 1750 г, ростом 41 см с оценкой 6 и 7 баллов по шкале Апгар; на 6-й минуте за головку извлечена девочка массой тела 1590 г, ростом 39 см, с оценкой по шкале Апгар 6 и 7 баллов. Монохориальный тип плацентации подтвердился (см. рисунок). Кровопотеря составила 400 мл.

Монохориальная плацента у дискордантных по полу близнецов.

У обоих детей с рождения состояние расценивалось как тяжелое за счет дыхательных нарушений, недоношенности, неврологической симптоматики. В родильном зале проводилась кислородотерапия с помощью маски, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных — дополнительная подача увлажненного кислорода: у первого новорожденного осуществлялась с помощью маски, у второго — с помощью высокопоточных канюль в течение 3,5 ч, в дальнейшем с помощью кислородной маски. В 1-е сутки у обоих новорожденных зафиксированы эпизоды гипогликемии: у первого ребенка уровень глюкозы в крови 2,56 ммоль/л, у второго — 1,32 ммоль/л.

У новорожденных брали образцы крови для исследования конститутивного кариотипа и определения генетического пола. У ребенка с мужскими первичными половыми признаками выявлен мозаичный кариотип 46,XY[13]/46,XX[3].

Ребенок с женским фенотипом имел кариотип 46/XY[18]/46,XX[9]. Проведено УЗИ органов малого таза, паховых областей — в малом тазу визуализирована матка, гонады лоцированы. Консультирован хирургом-неонатологом: паховые грыжи с двух сторон, рекомендовано плановое оперативное лечение. Ущемлений за время наблюдения не было.

Для исключения тканевого мозаицизма и дифференциальной диагностики синдрома реверсии пола проведено исследование буккального эпителия у обоих детей для определения последовательностей гена SRY методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (РВ-ПЦР), которое выявило в обоих образцах последовательности гена SRY.

Первый ребенок (46,XY[13]/46,XX[3]) в удовлетворительном состоянии был выписан в возрасте 26 сут жизни с массой тела 2332 г. Второй новорожденный (46/XY[18]/46,XX[9]) в возрасте 22 сут с массой тела 1946 г в удовлетворительном состоянии был переведен в отделение хирургии новорожденных Областной детской клинической больницы (ОДКБ) №1 (Екатеринбург) для оперативного лечения паховой грыжи справа.

На базе хирургического отделения №2 ОДКБ второй ребенок из монохориальной диамниотической двойни осмотрен эндокринологом. С учетом строения наружных половых органов по женскому типу, наличия матки в малом тазу установлен социальный пол — женский. Рекомендовано проведение лапароскопии, ревизии брюшной полости, малого таза, биопсии гонад. В ходе лапароскопии при осмотре органов малого таза установлено: матка и маточные трубы сформированы правильно. Обнаружено кистозное образование, визуально напоминающее мультифолликулярный правый яичник, размером 3,0×3,0 см, с толстой капсулой, фолликулы с максимальным диаметром до 10 мм. Слева — образование размерами 2,0×2,0 см, мультифолликулярной структуры. Проведен консилиум с участием заведующего отделением гинекологии, детского гинеколога. С учетом размеров образований и их структуры проведена их биопсия. Материал отправлен на гистологическое исследование. При взятии фрагмента стенки правого яичника вскрыта полость кисты, выделилась желтая прозрачная жидкость. Гемостаз с помощью электрокоагуляции. При осмотре брюшной полости патологии не выявлено. Внутренние паховые кольца справа и слева расширены с образованием грыжевых ворот. Проведено наложение кисетного шва (этибонд 3/0), на париетальную брюшину в проекции правого и левого внутренних паховых колец. Сообщение полости грыжевого мешка с брюшной полостью ликвидировано. Послеоперационный период протекал без хирургических осложнений.

По результатам гистологического исследования получены следующие данные: фрагменты ткани яичника с множеством примордиальных фолликулов, также определись первичные и вторичные фолликулы. Фрагмент ткани яичника с плотной стромой, мелкими примордиальными фолликулами и фолликулярными кистами.

Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов по месту жительства. Масса тела при поступлении 1944 г, при выписке 2012 г.

Таким образом, наше клиническое наблюдение и обследование подтверждают, что данная беременность монохориальная с дискордантностью близнецов по полу, обусловленной наличием в кариотипе обоих плодов двух клонов клеток: с мужским и женским наборами хромосом. При этом данный мозаицизм не ограничен одной тканью, так как при анализе клеток буккального эпителия в постнатальном периоде в обоих образцах определялась последовательность гена SRY, обусловливающая мужской генетический пол. Однако строение наружных и внутренних половых органов у близнецов сформировано правильно, по мужскому и женскому типу соответственно. В дальнейшем поставить или исключить диагноз химеризма можно только по результатам комплексного генотипирования ДНК с помощью высокополиморфных микросателлитных маркеров (STR), молекулярно-цитогенетического анализа различных тканей и тестирования коротких повторяющихся последовательностей ДНК.

Обсуждение

Индивидуумы с мозаичным кариотипом 46,XY/46,XX имеют два клона клеток: один с мужским, другой с женским набором хромосом. Подобное состояние может быть связано с химеризмом как искусственным (артефициальный), так и тетрагаметическим, сопровождающимся истинным гермафродитизмом. При трансплацентарной трансфузии крови от одного близнеца к другому («twin chimerism») тоже может формироваться химера, по мнению ряда авторов [18, 19].

Частота таких наблюдений составляет 8% при двойнях и 21% при тройнях.

Индивидуумы с кариотипом 46,XX/46,XY часто имеют истинный гермафродитизм, проявляющийся клинически двойственными гениталиями. Многие из этих пациентов подвергаются хирургическому лечению [19].

Поставить диагноз химеризма можно только по результатам комплексного цитогенетического исследования, молекулярно-цитогенетического анализа различных тканей и тестирования коротких повторяющихся последовательностей ДНК, а также магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

Женщин с монохориальной беременностью следует обследовать с помощью УЗИ с 16 нед каждые 2 нед. При выявлении дискордантных аномалий следует проводить инвазивную пренатальную диагностику, позволяющую в большинстве случаев установить их этиологию и определить дальнейшую тактику ведения беременности.

Клетки плода, подходящие для генетического тестирования, могут быть получены из околоплодных вод путем амниоцентеза, из плацентарной ткани путем отбора проб ворсин хориона или из крови плода посредством кордоцентеза.

Частота развития осложнений инвазивных процедур при беременности двойней сопряжена с более высоким риском потери беременности: 2% после биопсии ворсин хориона и 1,5—2% после амниоцентеза [20].

Стоит учитывать, что при инвазивном обследовании плодов из монохориальной диамниотической двойни можно получить противоречивые цитогенетические данные при аспирации ворсин хориона. Это связано в первую очередь с тем, что плоды имеют одну плаценту и, следовательно, крайне затруднительно определить кариотип или молекулярно-генетические результаты для каждого плода в отдельности. Аналогичная ситуация происходит с образцами крови из-за особенности кровообращения в монохориальной плаценте. Из изложенного следует, что амниоцентез является более достоверным методом получения биологического материала каждого близнеца для генетического исследования [14].

Выполнение амниоцентеза в сроки до 14 нед не рекомендуется, так как при этом увеличивается риск прерывания беременности, самопроизвольного излития околоплодных вод и развития эквиноварусной деформации стоп плода. Оптимальным для проведения данной процедуры принято считать гестационный срок 16—20 нед беременности [21].

В редких случаях амниоцентез проводят в более поздние сроки беременности при аномальной УЗ-картине плода/плодов. Преждевременные роды возможны в 1,7% случая при многоплодной беременности и в 5,1% случая при одноплодной беременности в промежуток от 1-й недели после проведения процедуры и до 1 мес [22].

Для стандартного культивирования амниоцитов требуется 2—3 нед (максимальный срок анализа 21 день). Применение специальных питательных сред несколько сокращает длительность культивирования. Принципиально новый метод, основанный на микроманипуляционной изоляции единичных метафазных клеток из первичных и перевиваемых культур, позволяет сократить период культивирования до нескольких дней, что особенно существенно. Применение амниоцентеза для кариотипирования монохориальных двоен позволяет снизить риск диагностических ошибок. Согласно международным стандартам, результативность анализа по амниоцитам, связанная с техническими и культуральными неудачами, не превышает 98%.

В нашем наблюдении определили мозаицизм плодов внутриутробно, но их монозиготность предположили косвенно. В ходе постнатального обследования новорожденных было подтверждено, что оба близнеца были монозиготными монохориальными и конкордантными по кариотипу.

Обычные методы, которые используются для определения зиготности, такие как определение группы крови, пола, HLA-типирования, хориальности, оцениваемой с помощью пренатального УЗИ, и патоморфологические исследования плаценты после родов, не являются абсолютно точными.

Анализ с использованием полиморфных микросателлитных маркеров, таких как STR, обычно использующийся для определения идентичности человека и зиготности у близнецов, оказался эффективным и точным [23]. Однако химеризм крови в результате сосудистых анастомозов плаценты у дизиготных близнецов может затруднить интерпретацию результатов. Клетки из разных тканей, таких как кожа, слизистая оболочка щеки и волосяные фолликулы, в большей степени подходят для предотвращения проблем, возникающих из-за химеризма крови [24].

Методика определения гена SRY в буккальном эпителии позволила уточнить пренатальный диагноз, определив наличие Y-хромосомы у двойни, тем самым подтвердив зиготность.

Заключение

Обобщая все изложенное, можно сделать следующее заключение.

Рождение детей, дискордантных по полу, при монохориальной беременности встречается крайне редко, и в литературе описаны единичные наблюдения.

Доказано, что у МХБ кариотип может быть как нормальным, так и патологическим, что требует пренатального кариотипирования путем проведения амниоцентеза у обоих плодов.

При УЗ-скринингах необходимо правильно определить хориальность, анатомию и пол плодов для дальнейшего выбора оптимальной акушерской тактики ведения данной беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Косовцова

Сбор и обработка материала — Я.Ю. Поспелова, Т.Б. Третьякова, М.В. Павличенко, Т.В. Маркова, М.А. Бумблите

Написание текста — Я.Ю. Поспелова, Т.Б. Третьякова, М.В. Павличенко, Т.В. Маркова, М.А. Бумблите

Редактирование — Н.В. Косовцова, М.В. Павличенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — N.V. Kosovtsova

Collection and processing of the material — Ya.Yu. Pospelova, T.B. Tretyakova, M.V. Pavlichenko, T.V. Markova, M.A. Bumblite

Writing the text — Ya.Yu. Pospelova, T.B. Tretyakova, M.V. Pavlichenko, T.V. Markova, M.A. Bumblite

Editing — N.V. Kosovtsova, M.V. Pavlichenko

Authors declare lack of the conflicts of interests.

---

*Discordance (англ.) — несоответствие.

**Геномный импринтинг — форма эпигенетического неменделевского наследования, характеризующаяся выборочной экспрессией гена в зависимости от его родительского происхождения, или однородительская дисомия [9].