Введение

Сформулированный в 70-х годах прошлого столетия прогноз отечественных и зарубежных онкоэпидемиологов о грядущем росте заболеваемости гормонально-зависимыми опухолями (ГЗО) репродуктивных органов в настоящее время стал очевидным фактом [1, 2].

Одно из убедительных доказательств тому — нарастающая динамика заболеваемости раком эндометрия (РЭ), занимающим за последние 25 лет второе место среди опухолей органов репродуктивной системы и уступающим только раку молочной железы [3, 4].

Рост заболеваемости, «омоложение» контингента пациенток с РЭ и имеющих гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) чаще всего связывают с увеличением средней продолжительности жизни, распространенностью таких «болезней цивилизации», как ановуляция, хроническая гиперэстрогения в сочетании с ожирением, сахарным диабетом и гиперинсулинемией [5, 6].

Между тем еще в 1972 г. Я.В. Бохманом была представлена теория о существовании двух патогенетических вариантов РЭ (гормонально-зависимого и автономного, гормонально-независимого), свидетельствующая о патогенетической неоднородности заболевания, применимая также для объяснения формирования ГПЭ [7]. Сходный взгляд на патогенез представлен и И.В. Кузнецовой [8], считающей, что формирование ГПЭ нельзя рассматривать как только последовательное увеличение степени тяжести пролиферативных, структурных и клеточных изменений.

В опубликованных в последние годы работах показано, что воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) могут быть своего рода дебютом других, нередко более тяжелых по клиническому течению и результатам реабилитации заболеваний [9]. Так, с использованием метода секвенирования установлена связь нарушенного состава эндометриальной микробиоты с такими гинекологическими заболеваниями, как хронический эндометрит (ХЭ), аномальные маточные кровотечения (АМК), миома матки (ММ), эндометриоз, ГПЭ, РЭ и др. [10—12].

По мнению ряда ученых, проблема ХЭ остается актуальной и во многом нерешенной не только из-за все нарастающей заболеваемости, но и функциональной значимости эндометрия, ответственного как за репродуктивные неудачи, так и за риск формирования ГПЭ и РЭ [13].

Как известно, успех лечения во многом определяет оптимизация догоспитальной диагностики, позволяющая рассчитывать на проведение органосберегающих вмешательств, максимально сохраняющих репродуктивные возможности женщин. Особое значение это приобретает при формировании концепции активного выявления ранних форм ГПЭ и РЭ, когда отсутствует или крайне скудна симптоматика, минимальны размеры патологических образований. Считается, что именно в этих наблюдениях лечебные мероприятия оказываются наиболее щадящими и эффективными, а репродуктивный прогноз — максимально благоприятным [14].

В настоящее время неизменным остается мнение экспертов ВОЗ об отсутствии надежных программ скрининга предопухолевой и опухолевой патологии тела матки и придатков, что в условиях роста заболеваемости является предметом дальнейшего научного и клинического поиска. Показано, что у традиционно используемых для диагностики патологии эндометрия (Э) методов есть ряд недостатков, и наиболее существенными из них остаются невысокие чувствительность и прогностическая значимость, обусловленные оценкой единственного или сочетания однотипных по своему биологическому значению показателей. Нередко при этом не учитываются особенности нарушений различных звеньев патогенеза, что также снижает точность диагностики и оценки прогноза развития рассматриваемых заболеваний [15].

Сложность и неоднородность патогенеза ГПЭ, разнообразие мнений относительно отдельных его звеньев, отсутствие, по данным экспертов ВОЗ, надежных программ скрининга заболевания объясняют трудности диагностики и выбора терапии данной патологии, а также свидетельствуют о научной актуальности рассматриваемой проблемы [16—18].

Молекулярно-биологические маркеры менструальных выделений в диагностике ХЭ и ГПЭ

Согласно данным ВОЗ, распространенность ХЭ остается в разных странах крайне неоднородной, находясь в пределах от 10 до 85%. Это объясняется нередко отсутствием субъективных жалоб пациенток, стертой клинической картиной заболевания, сложностью инструментальной и лабораторной верификации процесса [19, 20].

Показано, что частота выявления ХЭ значительно увеличивается при рецидивирующих неудачах имплантации (40,8%; p<0,001), АМК (40,7%; p<0,001), а также при наличии у пациенток подслизистой ММ (59,1%; p<0,001) и ГПЭ (50,0%; p<0,05) [21].

По мнению В.Е. Радзинского и соавт. [22, 23], у больных с ХЭ в результате длительного воздействия внутритканевой персистирующей инфекции нарушаются циклическая биотрансформация и рецептивность слизистой оболочки матки, при этом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, в том числе инициируется развитие ГПЭ.

В настоящее время продолжается разработка методов, позволяющих улучшить диагностику состояния эндометрия. Одним из перспективных подходов к оценке выраженности патологических процессов эндометрия является комплексное изучение менструальных выделений (МВ). Интерес к этой биологической жидкости (БЖ) в качестве объекта исследования объясняется не только научным любопытством из-за ее малой изученности, но также и тем, что 1 раз в месяц в достаточном объеме (в норме 80—100 мл) МВ самопроизвольно изливаются из полости матки и могут быть легко собраны пациентками для проведения лабораторных анализов [24, 25].

Появилось немало публикаций, посвященных описанию способов сбора МВ, выделения и тестирования различных их компонентов, оценки их диагностической и прогностической значимости [26, 27].

Медицинские компании во всем мире начали предлагать менструальные чаши (МЧ) различных форм и размеров как недорогую, экологически чистую альтернативу гигиенической ткани и одноразовым прокладкам. Первоначальная версия МЧ в форме колокола была запатентована McGlasson и Perkins (1932). Ранние модели были сделаны из резины, в настоящее время большинство МЧ многоразового использования изготавливаются из медицинского силикона из-за его долговечности и гипоаллергенных свойств; существуют также и одноразовые модели, изготовленные из термопластичного эластомера [28, 29].

Установлено, что в состав МВ, кроме собственно крови и фрагментов отторгающейся ткани эндометрия, входит важный для лабораторных исследований эндометриальный секрет (ЭС). Существует ряд биохимических параметров, которые ввиду биологической роли и простоты определения наиболее рациональны для тестирования именно в образцах МВ и эндометриальных смывах (ЭСм) обследуемых пациенток задолго до появления явных признаков заболевания. К этим биохимическим параметрам относятся некоторые маркеры воспаления, пролиферации и апоптоза, ряд опухолевых маркеров, ферменты антиоксидантной системы, цитокины и др. Определение их содержания позволяет не только оценить выраженность воспалительной реакции, пролиферации, окислительного стресса, но и вероятность малигнизации [30, 31].

Современный алгоритм обследования пациенток с клиническим диагнозом ХЭ включает комплексное микробиологическое исследование (бактериоскопию, pH-метрию) влагалищного содержимого, бактериологический посев материала из цервикального канала (для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам); УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудов матки на 5—9-й и 22—24-й дни менструального цикла (МЦ); определение уровня альфа₂-микроглобулина фертильности (АМГФ) в МВ на 2—3-й день МЦ и др. [32—34].

Представление о вирусной этиологии ХЭ занимает в наши дни одно из ведущих мест среди причин его развития, причем некоторые авторы указывают на формирование тенденции к преобладанию вирусной инфекции над бактериальной [35, 36]. Характерной при этом считается связь между выявлением в эндометриальной ткани вирусной инфекции и появлением очаговых форм ГПЭ [16, 37].

Онкологическую значимость приобретает проблема сочетания ХЭ и инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ). Так, А.Л. Унанян и соавт. [38] полагают, что «это крайне неблагоприятный дуэт, характеризующийся повышенным риском раковой трансформации эндометрия». По мнению этих авторов, риск реализации опухолевого роста «возрастает в соответствии с усилением в эндометрии патологических пролиферативных процессов в ряду: ХЭ, простая гиперплазия эндометрия без атипии, комплексная гиперплазия эндометрия без атипии, полип эндометрия, комплексная гиперплазия эндометрия с атипией, РЭ».

Одной из клинически важных особенностей больных ХЭ является формирование у них эндометриальной дисфункции — «эндометриопатии», по определению Л.И. Мальцевой и соавт. [39]. Поэтому при составлении плана лечения больных с ГПЭ различного гистотипа важно уточнить этиологические особенности заболевания, в том числе вероятность наличия вирусной инфекции. Это ведет к снижению количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону, потере чувствительности тканей матки к воздействию гормонов и соответственно развитию резистентности к гормональной терапии, сходной с таковой при эндометриозе.

В качестве инновационного подхода для оценки риска развития ГПЭ, кроме комплексного микробиологического исследования влагалищного содержимого, предлагается идентификация в МВ обследуемых пациенток молекулярно-генетических маркеров (специфических участков ДНК) ВПЧ, а также плазмидосодержащих и бесплазмидных штаммов Chlamydia trachomatis, уреаплазм и микоплазм [40, 41].

«Золотым стандартом» среди прочих методов диагностики ХЭ по-прежнему остается пайпель-биопсия эндометрия, выполняемая на 7—10-й день МЦ с последующим патогистологическим исследованием полученного материала. В случае выявления при УЗИ любой внутриматочной патологии (ГПЭ, полипов, синехий и др.) рекомендуется выполнение лечебно-диагностической гистероскопии с прицельной биопсией Э [42].

Для уточнения диагноза при подозрении на ХЭ возможна постановка тестов на известные маркеры воспаления: С-реактивный белок (СРБ) и церулоплазмин. Многочисленные публикации убедительно свидетельствуют, что СРБ опосредует воспалительные и врожденные иммунные реакции. Показано также, что локальное отложение провоспалительных изоформ СРБ отягощает течение процесса и сопровождается повреждением тканей [43].

Интерес вызывают сообщения о повышении эффективности диагностики ХЭ не только по оценкам уровней СРБ и церулоплазмина в периферической крови, но и по их содержанию в образцах ЭСм и МВ обследуемых пациенток [44].

Так, в работе А.Р. Зоевой [45] показано, что содержание церулоплазмина в МВ больных с ХЭ, осложненным АМК, оказалось выше, чем в группе пациенток с АМК, не имевших признаков ХЭ, а также у пациенток контрольной группы (в 2,6 и 4,5 раза соответственно; p<0,05).

С целью более точной оценки степени тяжести ХЭ и распространенности процесса предлагается проводить иммуногистохимическое исследование с панелью моноклональных антител, направленное на выявление клеточного и иммунного дисбаланса в эндометрии с определением ряда CD-антигенов в составе инфильтратов (CD4, CD8, CD20, CD138). Именно определение соотношения клеток инфильтрата и их иммунологической характеристики позволяет патоморфологу уверенно поставить диагноз ХЭ с указанием степени выраженности воспаления и стадии процесса (обострения или ремиссии) [46].

Для неинвазивной диагностики эндометрита Т.М. Мотовиловой и соавт. [47] предложено определение содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) в МВ. Авторы указывают на возможность повышения таким образом точности и объективности диагностики состояния эндометрия и прогнозирования формирования его «неопухолевой патологии» у пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом.

Кроме того, показано, что уровень провоспалительных цитокинов заметно увеличивается в МВ пациенток с ХЭ. Так, C. Tortorella и соавт. [48] отмечен рост уровней ИЛ-6, ИЛ-1β и α-фактора некроза опухоли (ФНО-α) в МВ пациенток с ХЭ по сравнению с таковыми в контрольной группе. Весьма вероятно, что тест, дающий сочетанную оценку уровней ИЛ-6 и ФНО-α, может быть рассмотрен как потенциальный маркер, обладающий высокой скринирующей способностью для диагностики ХЭ. Комбинированное использование ИЛ-6 и ФНО-α либо ИЛ-6 и ИЛ-1β свидетельствовало о повышении диагностической эффективности теста. Анализ рабочих характеристик представленных групп цитокинов в МВ обследуемых пациенток указывает на возможность идентификации таким способом субклинических форм ХЭ [49, 50].

Т.С. Качалина и соавт. [15] считают, что состояние слизистой оболочки тела матки играет ключевую роль в реализации детородной функции, а маточный фактор является самостоятельной причиной в генезе репродуктивных потерь. Авторами проведен анализ МВ с измерением глутатионпероксидазы-1, ИЛ-6 и E-селектина методом иммуноферментного анализа (ИФА) типа «сэндвич» с моноклональными антителами. Показано, что «неопухолевая патология эндометрия» чаще всего развивалась вследствие персистирующего ХЭ. Диагностическая чувствительность теста составила 93,3%, специфичность — 92,86%.

Как известно, при опухолевом росте митохондриальное окисление вытесняется гликолизом — более примитивным способом энергообеспечения. Это сопровождается образованием активных форм кислорода и лежит в основе стимуляции свободнорадикального окисления в организме (состояние, получившее название «окислительный стресс» — ОС). Свободные радикалы поражают все виды биологических макромолекул, в первую очередь белки клеток и БЖ организма [51].

По мнению ряда исследователей, в случае ОС не бывает изолированного повреждения белков, липидов, нуклеиновых кислот, так как в биомембранах клеток между ними существует тесное структурно-функциональное взаимодействие. Л.В. Дикарева и соавт. [52] показали, что объективная оценка степени выраженности ОС при патологии тела матки повышается при одновременном комплексном изучении маркеров в различных БЖ пациенток. Так, при исследовании ЭСм больных с ММ в сочетании с ГПЭ отмечено увеличение содержания малонового диальдегида и карбонильных групп белков (КГБ) по мере нарастания тяжести патологии мио- и эндометрия. При этом у больных с ММ в сочетании с РЭ уровень КГБ в сыворотке крови (СК) и ЭСм зависел еще и от степени местного распространения процесса (в том числе от уровня глубины инвазии и объема опухоли).

Д.Л. Оводенко и соавт. [53] установили, что нарастание содержания КГБ в СК, ЭСм и МВ служит ранним признаком формирования доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Авторы показали, что оценка уровня КГБ в ЭСм и МВ оказалась более информативной, чем в СК обследуемых пациенток.

Считается, что активаторами пролиферативной активности эндометрия в норме и при патологии, помимо гормонов, являются цитокины, факторы роста и пролиферации, компоненты экстрацеллюлярного матрикса. Продолжается изучение генетических и эпигенетических нарушений регуляции апоптоза и пролиферации в развитии рассматриваемых заболеваний [54].

Для оценки пролиферативного потенциала эпителиальных и стромальных клеток эндометрия рекомендовано включать в комплекс исследования наиболее хорошо изученные маркеры баланса пролиферации (Ki-67) и апоптоза (p53), исследование которых проводилось в основном в тканях и сыворотке крови.

Угнетение процессов апоптоза при железистой гиперплазии без атипии (ЖГЭ) и атипической железистой гиперплазии эндометрия (АЖГЭ) отмечено в работе О.В. Карапетян и соавт. [55], где в качестве исследуемого материала использовались ЭСм. Снижение интенсивности экспрессии маркера апоптоза CD95 наблюдалось при нарастании патогистологических признаков атипии, особенно при АЖГЭ.

При исследовании эндометриальных соскобов С.А. Леваковым и соавт. [56] отмечено максимально высокое содержание ингибиторов апоптоза (сурвивина и Bcl-2) при АЖГЭ. В то же время показатели экспрессии индуктора апоптоза (Bax) оказались выше при ЖГЭ по сравнению с таковыми контрольной группы и практически не отличались от аналогичных показателей при АЖГЭ.

Усиление процессов пролиферации почти в 3,5 раза и угнетения апоптоза более чем в 1,5 раза (p<0,05) отмечено Ю.Ю. Ухановой и соавт. [57] при изучении содержания соответствующих маркеров в МВ пациенток с быстрорастущей ММ. Показано, что уровни TRAIL от 24,0 до 27,0 пг/мл и APRIL от 4,8 до 6,4 нг/мл были характерны для ММ с медленным темпом роста, а содержание TRAIL от 20,0 до 22,5 пг/мл и APRIL от 11,1 до 14,7 нг/мл — для пролиферирующей ММ.

Твердофазные структуры менструальных выделений — маркеры патологии эндометрия

Структурная и функциональная грань между нормальным и патологически измененным эндометрием на начальных этапах нередко трудна для выявления, поэтому нужны точные и информативные методы ранней диагностики и прогноза развития болезни, позволяющие при своевременном вмешательстве добиться эффективных результатов.

Как известно, традиционно морфологические исследования в клинической медицине сводятся к изучению тканей и клеточных элементов, тогда как особенности структуропостроения БЖ долгое время оставались малоизученными. В этом отношении перспективным оказалось исследование микроскопической картины структур сухой капли БЖ — «фации» (от лат. facies — внешность, наружность) при ее дегидратации. Это инновационное направление получило название «морфология биологических жидкостей». Суть предложенного метода диагностики заключается в том, что в норме при микроскопии фация имеет особую, характерную для каждой БЖ морфологическую картину, а даже при незначительном воздействии повреждающих факторов (окислительных, токсичных и др.) происходят ее структурные изменения, выявление которых позволяет диагностировать патологический процесс на ранних этапах его формирования без продолжительного латентного периода, необходимого для появления нарушений на клеточном, органном и системном уровнях.

По мнению акад. В.Н. Шабалина и проф. С.Н. Шатохиной [58], являющихся авторами технологии «Литос-система» (включающей методы клиновидной и краевой дегидратации), «фация — это структурный портрет молекулярных взаимосвязей в БЖ, позволяющий вывести глубинные микропроцессы на макроуровень». Методы структурного анализа БЖ открывают перед клиницистами возможности для ранней диагностики патологических процессов, что было многократно доказано на примерах из разных областей медицины [59—61].

В ряде работ продемонстрирована перспективность изучения твердой фазы МВ у гинекологических больных, показана связь между нарушением локального гомеостаза репродуктивных органов и появлением структурных нарушений в исследуемой БЖ, что важно для создания новых технологий, в том числе для ранней диагностики патологии эндометрия.

При анализе особенностей морфологической картины высушенных капель МВ больных с ММ и ГПЭ Л.В. Дикаревой и соавт. [62] отмечено появление аномальных структур фации этой БЖ — так называемых трехлучевых трещин (маркеров застойных явлений) и языковых структур (маркеров воспаления), частота выявления которых увеличивалась по мере нарастания тяжести заболевания.

Изученные Е.Г. Шваревым и соавт. [63] методом клиновидной дегидратации структурные характеристики МВ больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза и опухолями яичников также подтвердили появление в фации «трехлучевых трещин» и «языковых элементов» как одного из лабораторных индикаторов формирующейся патологии внутренних гениталий. Увеличение при микроскопии фации площади «трехлучевых трещин» позволяет прогнозировать риск развития опухолевого процесса придатков матки и соответственно организовать динамическое наблюдение за пациенткой.

Характерным структурным маркером воспаления при исследовании МВ пациенток с ХЭ, страдающих также АМК, является, по данным А.Р. Зоевой и соавт. [64], появление в фации этой БЖ уже упомянутых «языковых элементов». Количество и площадь выявленных патологических структур находились в зависимости от активности процесса на момент обследования, что подтверждалось тесной корреляцией (r=0,79) между рассматриваемыми показателями и содержанием церулоплазмина в МВ. Уровень церулоплазмина существенно менялся при острых и хронических воспалительных процессах, а также зависел от степени выраженности деструктивных изменений в тканях матки.

Для оценки темпов роста ММ Ю.Ю. Ухановой и соавт. [57] впервые был использован метод краевой дегидратации МВ. Показано, что у пациенток с быстрорастущей ММ характерными элементами аналитических ячеек изучаемых образцов МВ следует считать появление «параллельных структур» — маркеров пролиферации и «волокнистых структур» — маркеров гипоксии. В результате исследований авторами был разработан способ дифференциальной диагностики простой и быстрорастущей ММ.

Таким образом, установлено, что в процессе клиновидной и краевой дегидратации формируется специфическая для каждого вида БЖ и патологии внутренних гениталий структурная композиция, представляющая собой «видимый» уровень ее молекулярной организации, содержащая также информацию о характере и глубине изменений, происходящих в организме на системном или органном уровне [59—61].

Заключение

Предлагаемый подход к исследованию молекулярно-биологических и структурных маркеров воспаления, пролиферации и риска малигнизации позволяет на малых объемах различных БЖ в короткие сроки оценить характер патологического процесса, наметить оптимальный объем лечения и оценить его эффективность. Другой важной особенностью предлагаемого метода является атравматичность забора материала, возможность многократного и одновременного проведения биохимического и структурного исследования, а также использования его в условиях женской консультации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Г. Шварев

Сбор и обработка материала — Е.Г. Шварев, Л.В. Дикарева

Написание текста — Е.Г. Шварев

Редактирование — А.К. Аюпова, А.Р. Зоева, Ю.Ю. Уханова, Л.В. Дикарева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — E.G. Shvarev

Data collection and processing — E.G. Shvarev, L.V. Dikareva

Text writing — E.G. Shvarev

Editing — A.K. Ayupova, A.R. Zoeva, Yu.Yu. Ukhanova, L.V. Dikareva

Authors declare lack of the conflicts of interests.