Введение
Повышенная склонность к тромбозам может быть обусловлена как наследственными, так и приобретенными состояниями [1, 2], характеризующимися чрезмерной склонностью организма к тромбообразованию в кровеносных сосудах, что приводит к развитию акушерских осложнений [3—5].
Современные представления о связи носительства протромбогенных мутаций и полиморфизмов генов с риском клинической реализации акушерских осложнений довольно противоречивы. Тем не менее данные ряда отчетов и метаанализов свидетельствуют о наличии такой связи [6, 7].
Ассоциированная вероятность возникновения акушерских осложнений оценивается у таких пациенток в диапазоне от 10 до 50%. Из этого следует, что у 50—90% носителей протромботических мутаций имеется постоянный неуправляемый фактор риска, который не реализуется клинически значимым событием. Тем не менее ряд авторов полагают, что такая связь объективна и обоснована, но ее необходимо оценивать в контексте наличия у индивида не какого-либо одного фактора тромбогенного риска, а их комбинаций, обусловливающих во всех случаях «мультифакторное» происхождение тромбофилии [8].
В связи с изложенным целью нашего исследования было изучение распространенности генетических дефектов системы гемостаза у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе для выбора рациональной тактики ведения беременности.
Материал и методы
Методом сплошной выборки обследованы 324 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет с целью определения у них возможной предрасположенности к тромбозу вследствие наличия генетических дефектов как свертывающей, так и противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической) системы крови.
Обследование осуществлялось на этапе прегравидарной подготовки пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе.
Критериями включения были:
— возраст 18—35 лет;
— наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов (ПР), антенатальной гибели плода, мертворождений, синдрома задержки роста плода (СЗРП); плацентарной недостаточности (ПН); неразвивающейся беременности, неудачных попыток при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ);
— информированное согласие на участие в исследовании после полного разъяснения протокола; согласие на соблюдение указаний и рекомендаций врача, наличие обратной связи с пациенткой в течение 3 мес с начала исследования.
К критериям исключения относились:
— психическое заболевание, не позволяющее проводить оценку эффективности терапии;
— злокачественные заболевания;
— алкоголизм и наркотическая зависимость в настоящее время либо в анамнезе;
— отказ от участия в исследовании, несоблюдение указаний и рекомендаций врача либо утрата обратной связи с пациенткой.
Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), предложенным кампанией «ДНК-Технология», у пациенток группы обследования было проведено исследование генотипов 8 генов, в том числе:
— плазменного звена, к которому относятся факторы свертывания и образования фибрина (F2 — протромбин; F5 — лейденская мутация; F7 — проконвертин; F13A1 — фибриназа; FGB — фибриноген);
— сосудисто-тромбоцитарного звена, к которому относятся ITGA2 — α2-интегрин (тромбоцитарный рецептор коллагена); ITGB — 3β-интегрин (тромбоцитарный рецептор фибриногена); серпин-1 (PAI-1) — антагонист тканевого активатора плазминогена.
Определение генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, осуществляли в соответствии с представленными критериями.
Согласно проводимой методике в случае возникновения замены в нуклеотидной последовательности ДНК возможно обнаружение 3 вариантов генотипа:
— гомозиготы с исходной последовательностью нуклеотидов (вариант нормы),
— гетеро- и гомозиготы с заменой в последовательности нуклеотидов (патологические отклонения).
Для факторов F2, F5, F7, FGB оценка генотипа по маркеру проводилась в соответствии со следующими параметрами:
— G/G — генотип, не предрасполагающий к повышению свертывания крови, полиморфизм не обнаружен (G — гуанин);
— G/A — генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, в гетерозиготной форме (А — аденин);
— A/A — генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, в гомозиготной форме.
Для фактора F13A1 оценка генотипа по маркеру проводилась в соответствии со следующими данными:
— G/G — полиморфизм не обнаружен; нарушение функциональной активности отсутствует;
— G/Т — обнаружен полиморфный вариант гена в гетерозиготном состоянии (Т — тимин);
— ТТ — обнаружен гомозиготный вариант полиморфного гена.
Критериями оценки PAI-1 были:
— 5G/5G — полиморфизм не обнаружен, нарушение функциональной активности отсутствует;
— 5G/4G — обнаружен полиморфный вариант гена в гетерозиготном состоянии.
— 4G/4G — обнаружен гомозиготный вариант полиморфного гена.
Полиморфизм для ITGA2-α2 оценивался по следующим критериям:
— С/С — полиморфизм не обнаружен; нарушение функциональной активности отсутствует (С — цитозин);
— С/Т — обнаружен полиморфный вариант гена в гетерозиготном состоянии;
— ТТ — обнаружен гомозиготный вариант полиморфного гена.
Для фактора ITGB-3β оценка генотипа по маркеру проводилась в соответствии со следующими параметрами:
— Т/Т — полиморфизм не обнаружен; нарушение функциональной активности отсутствует;
— Т/С — обнаружен полиморфный вариант гена в гетерозиготном состоянии;
— С/С — обнаружен гомозиготный вариант полиморфного гена.
Полученные данные вносили в индивидуальные регистрационные анкеты, содержание которых впоследствии вводили в компьютерную базу данных.
Среди 324 пациенток методом сплошной выборки нами были проанализированы результаты исходов беременности и родов у 121, у которых на момент обследования гестационный период был завершен. Эти пациентки были распределены нами по 3 клиническим группам в зависимости от тактики ведения.
В 1-ю группу были включены 55 пациенток, которым при постановке на диспансерный учет по беременности назначали препараты, содержащие фолиевую кислоту (400 мкг/сут), йодомарин (250 мкг/сут). Препараты микронизированного прогестерона назначались при осложнении гестационного периода. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) пациентки данной группы не получали.
Во 2-ю группу вошли 22 беременные, которым проводилась прегравидарная подготовка, включающая препараты фолиевой кислоты (400 мкг/сут); микронизированного прогестерона (200—400 мг/сут) за 3—6 мес до предполагаемой беременности, йодомарин (250 мкг/сут). Кроме того, женщины получали в непрерывном режиме НМГ (после консультации гематолога) в условно-фертильном цикле. Длительность применения и дозы препарата подбирались в зависимости от массы тела, клинической картины и темпа нормализации показателей гемостаза. При стойких нарушениях свертывающей системы крови НМГ применялись до 38 нед гестации.
В 3-ю группу были включены 44 пациентки, которые получали НМГ, начиная с I триместра беременности (10—11 нед) в непрерывном режиме (после консультации гематолога). Длительность применения и доза препарата подбирались в зависимости от массы тела, клинической картины и темпа нормализации показателей гемостаза. При стойких нарушениях свертывающей системы крови НМГ применялись до 38 нед беременности.
Контроль за состоянием системы гемостаза у пациенток 1-й и 3-й групп оценивали с помощью определения следующих параметров: фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), количества тромбоцитов, антитромбина-III (АТ-III); международного нормализованного отношения (МНО); растворимых фибрин-мономерных комплексов (РМФК).
Статистический анализ полученных данных выполняли на основе стандартных методов медико-статистической обработки. Для анализа данных использован пакет прикладных программ Statsoft Statistica v. 6.0.
Обработка данных включала расчет средних (М) и относительных величин (Р) и их ошибок (±m). Оценку статистической значимости различий показателей проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при p<0,05.
Результаты
Оценка распространенности гетерозиготных и гомозиготных мутаций у пациенток обследованной группы в зависимости от генотипа показала, что у 320 (98,77±0,61%) пациенток имелись мутации в генах плазменного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза (p<0,001; t=113,42).
Характеристики генетических полиморфизмов у пациенток группы обследования представлены в табл. 1, на рис. 1.
Таблица 1. Распространенность гетерозиготных и гомозиготных мутаций у пациенток раннего репродуктивного периода в зависимости от гена-фактора системы гемостаза
| Параметр | Число обследованных, n=324 | Степень достоверности | |||||
| абсолютное число | Р±m, % | p | t | ||||
| Протромбин (F2): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (G/G) | 316 | 97,53±0,82 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (G/A) | 8 | 2,47±0,82 | *<0,001 | 71,47 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (А/А) | 0 | 0,0+1,22 | *<0,001 | *66,35 | |||
| Лейденская мутация (F5): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (G/G) | 314 | 96,91±0,96 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (G/A) | 8 | 2,47±0,86 | *<0,001 | *109,81 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (А/А) | 2 | 0,62±0,44 | *<0,001 | *91,93 | |||
| Проконвертин (F7): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (G/G) | 253 | 78,09±2,30 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (G/A) | 66 | 20,37±2,82 | *<0,001 | *15,86 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (А/А) | 5 | 1,54±0,68 | *<0,001 | *27,64 | |||
| Фибриназа (F13A1): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (G/G) | 167 | 51,54±2,78 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (G/Т) | 136 | 41,98±2,74 | *<0,05 | *2,45 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (Т/Т) | 21 | 6,65±1,38 | *<0,001 | *14,48 | |||
| Фибриноген (FGB): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (G/G) | 168 | 51,85±2,78 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (G/A) | 129 | 39,81±2,72 | *<0,01 | *3,1 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (А/А) | 27 | 8,33±1,54 | *<0,001 | *11,45 | |||
| α2-Интегрин (ITGA2, тромбоцитарный R коллагена): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (С/С) | 102 | 31,48±2,56 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (С/Т) | 180 | 55,56±2,76 | *<0,001 | *6,40 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (Т/Т) | 42 | 12,96±1,87 | *<0,001 | *5,13 | |||
| 3β-Интегрин (ITGB, тромбоцитарный рецептор фибриногена): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (Т/Т) | 249 | 76,85±2,34 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (Т/С) | 65 | 20,06±2,22 | *<0,001 | *17,58 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (С/С) | 10 | 3,09±0,96 | *<0,001 | *29,15 | |||
| Серпин-1 (PAI-1, антагонист тканевого активатора плазминогена): | |||||||
| Вариант нормы: генотип (5G/5G) | 61 | 18,83±2,17 | |||||
| Мутации в гетерозиготном состоянии (5G/4G) | 183 | 56,48±2,75 | *<0,001 | *10,73 | |||
| Мутации в гомозиготном состоянии (5G/4G) | 80 | 24,69±2,40 | *>0,05 | *1,8 | |||
Примечание. * (р, t) — степень статистической значимости определялась относительно варианта нормы; R — рецептор.
Рис. 1. Распространенность гетерозиготных (а) и гомозиготных (б) мутаций у пациенток раннего репродуктивного периода в зависимости от гена-фактора системы гемостаза.
Наибольшая частота мутаций (см. табл. 1, см. рис. 1, б; рис. 2) выявлена для гена серпин-1 (PAI-1), являющегося антагонистом тканевого активатора плазминогена. Показатель, соответствующий варианту нормы, выявлен у 61 (18,83±2,17%) пациентки, тогда как частота мутаций этого гена достигала 81,17±2,17% (p<0,001).
Рис. 2. Распространение мутаций генов по гомо- и гетерозиготному варианту у одной пациентки раннего репродуктивного возраста.
На втором месте по частоте выявления мутаций с высокой степенью статистической значимости (p<0,001) был ген α2-интегрина (68,52±2,56%) (см. табл. 1, см. рис. 1, б, рис. 2).
Практически с одинаковой частотой определялись вариант нормы (51,54±2,78%) и количество мутаций (48,46±2,78%) для гена фибриназы (см. табл. 1).
Частота мутаций в общей сложности для гетеро- и гомозиготных состояний для гена фибриногена составила 48,15±2,78%. Получены статистически значимые данные, свидетельствующие, что гетеро- и гомозиготные мутации в этом гене встречались реже, чем вариант нормы (см. табл. 1, см. рис. 1).
У каждой 5-й пациентки выявлены мутации в гетерозиготном состоянии генов проконвертина и 3β-интегрина (см. табл. 1, см. рис. 1).
Наименьшее количество мутаций, как в гетеро-, так и гомозиготном состоянии выявлено для генов протромбина и лейденской мутации (см. табл. 1, см. рис. 1).
Установлено наличие нескольких мутаций генов в среднем у одной пациентки раннего репродуктивного возраста. Полученные данные свидетельствуют, что чаще всего у одной пациентки имелось 3 мутации (29,94±2,54%, n=97). Сочетание 2 мутаций встречалось у 92 (28,40±2,51%) пациенток, сочетание 4 мутаций — у 22,22±2,31%, сочетание 5 мутаций — у 8,64±1,56%, по 1-й мутации было в 8,64±1,56% наблюдений, а сочетание 6 мутаций определялось в 0,93±0,53% наблюдений. Отсутствие мутаций генов системы гемостаза у пациенток группы обследования (1,23±0,61%) наблюдалось со статистически значимо низкой частотой (p<0,001; t=113,42).
Анализ распространенности и сочетания мутаций генов системы гемостаза у одной пациентки показал (см. рис. 2), что гомозиготные мутации встречались в 45,4±2,77% случаев, гомозиготные мутации в сочетании с гетерозиготными — в 46,9±2,77%, а также, по данным обследования, сочетание нескольких гетерозиготных мутаций встречалось практически у каждой второй пациентки группы обследования (46,9±2,77%). Наличие 2 гомозиготных мутаций и более у одной пациентки определено в 9,90±1,66% наблюдений.
Число наблюдений наиболее опасного сочетания мутаций генов, повышающих риск тромбообразования, составило в общей сложности 42,50±2,75%. Среди них были представлены сочетания дефектов в генах лейденской мутации, фибриногена, α2- и 3β-интегрина, серпина-1. Данные мутации встречались как в гетеро-, так и в гомозиготном вариантах.
Результаты исследования на наличие мутаций генов системы гемостаза у пациенток 1—3-й групп показали, что достоверной разницы по преобладанию дефектов в гетеро- и гомозиготном состоянии (для той или иной группы) выявлено не было (табл. 2). Сочетание 2 мутаций генов системы гемостаза и более было одинаковым во всех группах.
Таблица 2. Характеристика и распространенность мутаций генов системы гемостаза у пациенток обследованных групп
| Параметр | 1-я группа, n=55 | 2-я группа, n=22 | 3-я группа, n=44 | |||
| гетерозиготное состояние (Р±m, %) | гомозиготное состояние (Р±m, %) | гетерозиготное состояние (Р±m, %) | гомозиготное состояние (Р±m, %) | гетерозиготное состояние (Р±m, %) | гомозиготное состояние (Р±m, %) | |
| Протромбин (FII) | 0 (0,0±6,78) | 0 (0,0±6,78) | 0 (0,0±15,38) | 0 (0,0±15,38) | 0 (0,00±8,33) | 0 (0,00±8,33) |
| Лейденская мутация (FV) | 2 (3,64±2,53) | 0 (0,0±6,78) | 2 (9,09±6,13) | 0 (0,0±15,38) | 3 (6,81±3,80) | 0 (0,00±8,33) |
| Проконвертин (F7) | 18 (40,91±6,63) | 5 (9,09±3,88) | 7 (31,81±9,93) | 2 (9,09±6,13) | 12 (27,27±6,71) | 2 (4,55±3,14) |
| Фибриназа (F13) | 15 (27,27±6,04) | 0 (0,0±6,78) | 7 (31,81±9,93) | 0 (0,0±15,38) | 19 (43,18±6,41) | 3 (6,81±3,80) |
| Фибриноген (FGB) | 15 (27,27±6,04) | 11 (20,0±5,39) | 6 (27,27±9,49) | 5 (22,73±4,31) | 12 (27,27±6,71) | 2 (4,55±3,14) |
| Интегрин-α2 (ITGA2) — тромбоцитарный рецептор к коллагену | 1 7(30,90±6,23) | 5 (9,09±3,88) | 7 (31,81±9,93) | 2 (9,09±6,13) | 20 (45,45±7,5) | 7 (15,09±5,51) |
| Интегрин-β3 (ITGB3) — тромбоцитарный рецептор фибриногена | 9 (16,36±3,29) | 2 (3,64±2,53) | 5 (22,73±4,31) | 2 (9,09±6,13) | 7 (15,09±5,51) | 2 (4,55±3,14) |
| Серпин-1 (PAI 1) | 25 (45,45±6,71) | 9 (16,36±3,29) | 11 (50,0±10,66) | 2 (9,09±6,13) | 25 (56,82±7,47) | 3 (6,81±3,80) |
Характеристика отдельных параметров системы гемостаза у пациенток обследованных групп вне беременности представлена в табл. 3. Анализ полученных данных показал, что статистически значимой разницы между показателями в группах не было (p>0,05). Поскольку показатели основных параметров системы гемостаза (фибриноген, МНО, РМФК, АТ-III) у пациенток 2-й группы находились на пограничных или сниженных (АЧТВ) уровнях референсных значений, свидетельствуя о повышении риска свертывающего потенциала крови, им проводилась терапия с использованием НМГ, начиная с условно-фертильного цикла.
В результате применения НМГ в условно-фертильном цикле с продолжением приема во время беременности была получена положительная, статистически значимая динамика для отдельных показателей системы гемостаза (2-я группа) с аналогичными данными, исследуемыми до беременности (см. табл. 3) и в I триместре беременности (табл. 4): агрескрин-тест (p<0,05; t=2,05); АЧТВ (p<0,001; t=3,68); РМФК (p<0,001; t=3,47); АТ-III (p<0,001; t=4,97).
Таблица 3. Характеристика отдельных параметров системы гемостаза у пациенток обследованных групп вне беременности
| Параметр системы гемостаза (референсное значение) | 1-я группа, М±m | 2-я группа, М±m | 3-я группа, М±m |
| Количество тромбоцитов (140—300·109/л) | 182,98±10,00 | 173,45±18,35 | 200,50±19,7 |
| Агрескрин-тест (14—18 с) | 14,22±0,19 | 14,09±0,41 | 14,03±0,51 |
| Фибриноген (2,5—4,5 г/л) | 5,3±0,62 | 4,82±0,81 | 4,9±0,83 |
| ПВ (9,8—13 с) | 12,2±0,5 | 12,8±0,28 | 12,0±0,48 |
| АЧТВ (28—38 с) | 24,29±0,75 | 23,00±0,29 | 24,0±0,65 |
| МНО (0,8—1,2) | 1,12±0,39 | 1,14±0,47 | 1,1±0,55 |
| РМФК (3,38—4,0—5,1 мг/100 мл) | 6,7±0,81,4 | 5,9±0,65 | 6,36±0,55 |
| АТ III (80—120%) | 82,53±1,40 | 81,00±1,7 | 86,5±4,0 |
| ТВ (14—21 с) | 18,8±4,0 | 18,8±5,4 | 18,7±2,5 |
Примечание1. Здесь и в табл. 4 АТ III — антитромбин III; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; ПВ — протромбиновое время; РМФК — растворимые фибрин-мономерные комплексы; ТВ — тромбиновое время.
Примечание2. Показатели референсных значений представлены по данным лаборатории ООО «Юнилаб», Хабаровск.
Таблица 4. Характеристика отдельных параметров системы гемостаза у пациенток обследованных групп (I триместр беременности)
| Параметр системы гемостаза | 1-я группа, М±m | 2-я группа, М±m | 3-я группа, М±m |
| Количество тромбоцитов, ·109/л | 180,0±30,00 | 248,0±41,9 | 190,0±25,0 |
| Агрескрин-тест, с | 14,0±0,30 | 16,1±0,89 | 14,8±1,00 |
| Фибриноген, г/л | 5,9±0,95 | 3,5±0,53 | 4,90±1,0 |
| ПВ, с | 12,7±0,4 | 12,88±3,08 | 12,2±0,51 |
| АЧТВ, с | 21,9±0,9 | 28,00±1,33 | 22,0±0,79 |
| МНО | 1,15±0,50 | 0,90±0,30 | 1,1±0,40 |
| РМФК, мг/100 мл | 8,6±0,67 | 3,56±0,25 | 6,4±0,3 |
| АТ III, % | 83,76±2,80 | 96,00±2,5 | 84,0±4,0 |
| ТВ, 14—21 с | 18,0±3,5 | 18,3±4,0 | 18,0±3,0 |
У пациенток 1-й и 3-й групп показатели системы гемостаза соответствовали пограничному уровню референсных значений как до беременности (см. табл. 3), так и в I триместре (см. табл. 4); при их сравнении в дальнейшем статистически значимой разницы получено не было. В то же время статистически значимые различия были определены между показателями 1-й и 2-й групп, пациентки которых получали терапию НМГ. К данным параметрам относились агрескрин-тест (p<0,05; t=2,23); АЧТВ (p<0,001; t=3,81); РМФК (p<0,001; t=7,5); фибриноген (p<0,05; t=2,2); АТ-III (p<0,001; t=3,26). Полученные результаты свидетельствуют о более высоком риске активации системы гемостаза у пациенток 1-й группы (см. табл. 4).
Сравнительный анализ показателей между 2-й и 3-й группами выявил статистически значимые различия показателей АЧТВ (p<0,001; t=3,90); РМФК (p<0,001; t=8,48); АТ-III (p<0,05; t=2,54), свидетельствующие о более высоком риске активации системы гемостаза у пациенток 3-й группы (см. табл. 4).
Анализ осложнений гестационного периода и исходов родов у пациенток обследованных групп показал, что наибольшее число осложнений гестационного периода было у пациенток 1-й группы, у которых число наблюдений угрожающего выкидыша составило 100,0±6,78%, самопроизвольных выкидышей — 27,27±6,05%, неразвивающейся беременности — 63,63±6,49%, преждевременные роды и антенатальная гибель плода составляли по 1 (1,82±1,80%) наблюдению. В то же время у пациенток 2-й и 3-й групп репродуктивных потерь не было (p<0,001; t=5,95 и p<0,001; t=9,31 соответственно).
У 18 (81,82±8,22%) пациенток 2-й группы не было осложнений гестационного периода, все беременности завершились срочными родами в 100,0±15,38% наблюдений.
У пациенток 3-й группы имелись осложнения гестационного периода (угрожающие самопроизвольные выкидыши, угрожающие ПР, ПЭ, ПН, хроническая гипоксия плода) в 100,0±8,33% наблюдений. Тем не менее гестационный период у них завершился срочными родами в 86,36±5,17% случаев в отсутствие перинатальных летальных исходов.
Таким образом, полученные нами результаты (2-я группа) свидетельствуют, что применение НМГ в условно-фертильном цикле, а затем на протяжении всей беременности (под контролем показателей системы гемостаза) пациенткам, имеющим мутации генов системы гемостаза, препятствует формированию ПН, ПЭ, ПР, хронической гипоксии плода. Применение НМГ во время беременности способствует ее пролонгированию до доношенного срока, однако не препятствует возникновению таких осложнений гестационного периода, как ПН, ПЭ, СЗРП (3-я группа).
В 1-й группе НМГ пациенткам, имеющим мутации генов системы гемостаза, не назначался. Гестационный период у них завершился репродуктивными потерями (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода).
Обсуждение
Высокий уровень репродуктивных потерь является значимой социальной проблемой современности. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в 40—75% случаев наследственная тромбофилия матери предрасполагает к развитию патогенетических механизмов, способствующих осложнению гестационного периода [9, 10].
По данным настоящего собственного исследования, у пациенток группы риска репродуктивных потерь выявлена высокая частота мутаций гена серпина-1. Число наблюдений мутаций в 4,3 раза превышали показатели варианта нормы.
В патогенезе акушерской патологии всеми признается роль «критериальных» тромбофилий, к которым относят мутации факторов Leiden G1691A и FII G20210A, дефицит АТ-III, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемию. Тем не менее у многих пациенток с привычной потерей беременности выявляется активация гемостаза без «критериальной» тромбофилии, что, по мнению ряда исследователей, связано с наличием «некритериальных» тромбофилий, которые еще не накопили необходимых доказательств, чтобы считаться «критериальными». К ним, по различным оценкам, относят полиморфизмы генов основных звеньев гемостаза, включая мутацию ингибитора активатора плазминогена — SERPINE-1 [11].
По мнению ряда исследователей, распространенность мутаций, характерная для гетерозиготного состояния генов, свидетельствует об умеренном снижении фибринолитической активности, а для гомозиготного состояния — о значительном снижении фибринолитической активности [12].
Частота мутаций гена α2-интегрина превышала вариант нормального состояния в 2,2 раза (см. табл. 1).
Мутации гена α2-интегрина как в гетеро-, так и в гомозиготном варианте свидетельствуют о скорости адгезии к рецепторам коллагена, находящимся на мембране тромбоцитов (комплекс GPIIa). Скорость адгезии оценивалась как умеренно или значительно повышенная [12].
Показатели варианта нормы и частоты мутаций в суммарном эквиваленте гена фибриназы в нашем исследовании были практически одинаковыми.
Данные литературы свидетельствуют, что при мутации гена фибриназы (гетерозиготное состояние) происходит снижение его активности, т.е. изменяется его способность «сшивать» фибриновые мономеры, вследствие чего фибриновые сгустки получаются более тонкими, снижается риск тромбоэмболии. Напротив, гомозиготное носительство аллеля T ассоциировано с образованием плотного фибринового сгустка [13]. Поскольку в нашем исследовании у пациенток мутации гена фибриназы всегда сочетались с наличием мутаций других генов, которые, напротив, повышают риск тромбообразования, то положительный эффект мутаций гена фибриназы практически нивелируется.
Частота мутаций гена фибриногена в нашем исследовании составила 48,15±2,78%, что свидетельствует о наличии повышенного риска тромбообразования у пациенток группы риска репродуктивных потерь.
Ген FGB кодирует цепь белка фибриногена. Замена G на A в регуляторной области гена FGB ассоциирована с повышенной концентрацией в плазме крови белка фибриногена. Под действием фермента тромбина этот белок способен превращаться в фибрин и образовывать тромб. Чем выше его концентрация, тем выше риск тромбоэмболии. Исследование полиморфизма гена FGB имеет прогностическое значение при оценке риска развития инсульта на фоне повышенного артериального давления и возможных осложнений беременности. Выявление носительства неблагоприятного варианта гена позволит провести своевременные профилактические мероприятия, связанные с контролем уровня фибриногена, артериального давления, коррекцией образа жизни [14—16].
Пациентки с сочетанными или гомозиготными формами тромбофилии имеют наибольший риск венозных тромбоэмболий (ВТЭ), связанный с беременностью. Риск увеличивается в 20—40 раз у пациенток с гомозиготной лейденской мутацией [17]. До 80% наблюдений ВТЭ при беременности связано с наличием лейденской мутации [18]. Риск ВТЭ, связанный с беременностью, увеличен у носителей гетерозиготной лейденской мутации в 9 раз, гетерозиготной мутации в гене протромбина G20210A — в 15 раз, и более чем в 100 раз — при комбинации двух гетерозигот [19].
В нашем исследовании частота лейденской мутации составила 3,09% с преобладанием варианта гетерозиготного состояния. Тем не менее сочетание нескольких мутаций генов других факторов системы гемостаза (42,50±2,75%) свидетельствует о высоком риске развития осложнений при беременности, обусловленных тромбообразованием. Результаты, полученные нами в репрезентативных по основным характеристикам группах, показали, что у всех беременных (n=121) имелись дефекты в генах системы гемостаза.
По нашим данным, у пациенток 1-й группы, не получавших лечение НМГ, беременность либо была неразвивающейся, либо завершилась самопроизвольным выкидышем (p<0,001), тогда как у пациенток 2-й группы гестационный период статистически значимо завершился родами в срок (p<0,001). Полученные результаты можно объяснить разницей в тактике ведения пациенток групп наблюдения, а именно применением НМГ на протяжении всей беременности.
НМГ обладают способностью ингибировать лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия, являющиеся ключевым звеном процессов воспаления. НМГ обладают также антицитокиновым свойством вследствие подавления продукции важнейшего провоспалительного цитокина —α-фактора некроза опухоли [20].
По данным ряда источников литературы, обнаружена связь между гипофибринолизом и такими акушерскими осложнениями, как синдром потери плода, неудачи экстракорпорального оплодотворения и др. [19, 21]. В условиях гипофибринолиза (в результате как полиморфизма PAI-1, так и других причин) происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации синтезируемых бластоцистой протеаз становится недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на необходимую глубину [22, 23].
Известно, что беременность является состоянием, которое сопровождается физиологической гиперкоагуляцией и способствует реализации ранней бессимптомной тромбофилии не только в форме тромбозов, но и осложнений гестационного периода, таких как привычные потери плода, преэклампсия, HELLP-синдром, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная задержка роста плода. Патогенез этих осложнений связан с развитием системной эндотелиопатии и микротромбоза, инфарктами плаценты, нарушением маточно-плацентарного кровотока [18].
Во время имплантации эмбрион повреждает эпителий и сосуды слизистой оболочки матки. Материнский организм вынужден адаптироваться путем различных перестроек, чтобы не допустить кровотечения. Одним из способов адаптации является активация процесса свертывания крови, что рассматривается как нормальная защитная реакция.
При тромбофилии в организме создаются условия для нарушения процессов имплантации, плацентации, роста плода, развивается системная дисфункция эндотелия, активируется провоспалительный ответ и формируется прокоагуляционный потенциал свертывающей системы крови, вследствие чего у носителей генетических мутаций реализуются не только тромботические, но и акушерские осложнения [24, 25].
Поскольку показатели скрининговой коагулограммы (гемостазиограммы) зачастую не отражают наличие признаков гиперкоагуляции в исследуемом образце плазмы, то для создания индивидуального профиля обследуемых актуально использование интегральных тестов, которые позволяют оценить наличие мутаций в системе гемостаза, баланс про- и антикоагулянтных эффектов. Своевременное проведение анализа, свидетельствующего о наличии полиморфизмов генов в системе гемостаза, позволит определить дальнейшую тактику ведения пациенток группы риска репродуктивных потерь на этапе прегравидарной подготовки [26].
Заключение
Полученные нами результаты исследования убедительно свидетельствуют о значимости изучения распространения мутаций генов системы гемостаза, не относящихся к категории факторов риска развития тромбоэмболий, и их влияния на репродуктивные потери. В связи с тем что беременность с ранних сроков развивается в условиях гиперкоагуляции, которая прогрессирует за счет повышения коагуляционного потенциала крови, аддитивное влияние мутаций генов системы гемостаза усугубляет течение гестационного процесса и вызывает разнообразные осложнения беременности, нередко приводящие к ее досрочному завершению, повышая частоту репродуктивных потерь.
По нашему мнению, применение НМГ в условно-фертильном цикле и в дальнейшем на протяжении всей беременности (под контролем показателей системы гемостаза) пациенткам, имеющим мутации генов системы гемостаза, препятствует развитию ПН, ПЭ, ПР, хронической гипоксии плода. Применение НМГ во время беременности способствует ее пролонгированию (до доношенного срока), но не препятствует возникновению осложнений гестационного периода, таких как ПН, ПЭ, СЗРП. Отказ от назначения НМГ у пациенток, имеющих мутации генов системы гемостаза, приводит к формированию репродуктивных потерь (самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, мертворождаемость, перинатальная смертность).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Пестрикова
Сбор и обработка материала — Е.А. Юрасова, А.Ю. Воробьева
Статистическая обработка данных — Т.Ю. Пестрикова, А.Ю. Воробьева
Написание текста — Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова
Редактирование — Т.Ю. Пестрикова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept of the study — T.Yu. Pestrikova
Collecting and processing of data — E.A. Yurasova, A.Yu. Vorob’eva
Statistical processing of the data — T.Yu. Pestrikova, A.Yu. Vorob’eva
Text writing — T.Yu. Pestrikova, E.A. Yurasova
Editing — T.Yu. Pestrikova
Authors declare lack of the conflicts of interests.