Введение

В настоящее время эпидуральная аналгезия (ЭА) низкоконцентрированными растворами местных анестетиков признана «золотым стандартом» при обезболивании самопроизвольных родов, являясь наиболее эффективным методом купирования боли при небольшом количестве побочных эффектов [1]. Методика программированного интермиттирующего эпидурального болюсаa ¹ (programmed intermittenta ² epidural bolus, PIEB), дополненного болюсами по желанию роженицы — эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом (patient-controlled epidural analgesia, PCEA), демонстрирует преимущества перед традиционно применяемыми вариантами эпидуральной аналгезии, обеспечивая лучшее качество обезболивания на фоне снижения расхода местного анестетика и количества дополнительных болюсов, минимизируя частоту моторного блока и оперативного родоразрешения [2, 3].

Цель исследования — оценка влияния эпидурального режима PIEB на акушерские и анестезиологические исходы у рожениц в сравнении с таковым традиционных методик эпидуральной аналгезии — эпидуральной аналгезии, контролируемой пациенткой (PCEA), в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией — continuous epidural infusion (CEI) — PCEA + CEI, ручного одномоментного болюса.

Материал и методы

Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование по оценке эффективности различных режимов эпидуральной аналгезии самопроизвольных родов. Для обеспечения рандомизации пациенток, соответствующих критериям включения, использовался метод конвертов. Исследование по оценке эффективности различных режимов эпидуральной аналгезии родов получило одобрение этического комитета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ, №85 от 19.04.16). Все роженицы включены в исследование с их письменного согласия.

С июня 2018 г. по октябрь 2019 г. на базе 2-й акушерской клиники (обсервационное отделение) Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 657 роженицам проведена длительная эпидуральная аналгезия родов, среди которых 175 были включены в когортное исследование.

Критерии включения:

— спонтанная родовая деятельность;

— программированные роды;

— регулярная родовая деятельность;

— возраст от 18 до 42 лет;

— ИМТ 16—39,99 кг/м²;

— гестационный срок 37—41 нед беременности;

— число родов 1, 2, 3-и роды;

— физический статус по ASA I—III;

— продолжительность первого периода родов 4—12 ч;

— продолжительность второго периода родов 30 мин—2 ч.

Критерии исключения:

— тяжелая преэклампсия;

— абсолютные противопоказания к родам через естественные родовые пути;

— самопроизвольные роды при антенатальной гибели, пороках развития плода, многоплодной беременности;

— самопроизвольные роды с рубцом на матке;

— отклонения от протокола (переход на другой вариант обезболивания);

— длительная эпидуральная аналгезия с применением другого местного анестетика;

— медикаментозное обезболивание самопроизвольных родов (парентеральное введение наркотических анальгетиков);

— ингаляционная седоаналгезия севофлураном для обезболивания самопроизвольных родов;

— неправильно оформленная документация.

Средний возраст обследуемых пациенток составлял 30,5±5,3 года, средний срок беременности — 38,7±1,0 нед. Первородящих (табл. 1) было 116 (66,3%), повторно родящих — 59 (33,7%), 2-е роды отмечены у 48, 3-и роды — у 11 пациенток. Согласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) физический статус ASA II наблюдался у 71 (40,6%) пациентки, ASAIII — у 104 (59,4%).

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей обследуемых групп

Примечание. Лево — левобупивакаин.

Основным критерием начала ЭА родов являлась установившаяся родовая деятельность (схватки регулярные, достаточной силы, каждые 2—3 мин) вне зависимости от степени открытия маточного зева (ОМЗ). Применяли как раннюю (начало ЭА при ОМЗ до 4 см), так и позднюю ЭА (начало ЭА при ОМЗ более 4 см). После установки эпидурального катетера роженице осуществляли введение необходимых концентраций местного анестетика в эпидуральное пространство посредством одного из трех режимов (PCEA, PCEA+CEI, PCEA+PIEB) с помощью инфузионного насоса Mini Rythmic Evolution. Роженицы были проинструктированы о работе с инфузионным насосом, болюс PCEA вводили всякий раз, когда пациентка оценивала уровень боли по визуальной аналоговой шкале выше 40 баллов. Скорость введения болюса составляла 100 мл/ч. В случае PIEB-режима минимальное время между автоматическим болюсом (PIEB) и болюсом PCEA было ограничено локаут-интервалом (время блокировки инфузионной помпы). В качестве местного анестетика применяли левобупивакаин в следующих концентрациях: 2,5 мг/мл, 1,25 мг/мл, 0,625 мг/мл.

В зависимости от режима введения и концентрации применяемого местного анестетика все роженицы были разделены на пять групп:

— 1-я группа (n=35) — введение ручных болюсов по требованию (каждые 80—90 мин) (левобупивакаин 0,25% 10,0 мл);

— 2-я группа (n=35) — режим PCEA, левобупивакаин 0,125% 10,0 мл; локаут-интервал 30 мин;

— 3-я группа (n=35) — режим PCEA + CEI, PCEA (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл — 30 мин) + CEI (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл/ч);

— 4-я группа (n=35) — начало: введение ручного болюса левобупивакаина 0,125% 10,0 мл, затем PCEA (0,0625%— 10,0 мл — 20 мин) + CEI (0,0625% — 15 мл/ч) [4];

— 5-я группа (n=35) — начало: введение ручного болюса левобупивакаина 0,125% 10,0 мл, затем PIEB (0,0625% 9,0 мл — 45 мин) + PCEA (0,0625% 10,0 мл — 10 мин) [4].

Пациентки указанных групп были сопоставимы по возрасту, гестационному сроку, методам родовозбуждения, а также срокам проведения ЭА (см. табл. 1).

Для каждой группы рожениц было характерно наличие осложнений, связанных с беременностью (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения беременности у пациенток обследуемых групп

Методы статистической обработки данных. Для исследования средних тенденций и вариабельности внутри групп с последующим межгрупповым сравнением рассчитывали среднее значение и медиану каждой характеристики, а также стандартное отклонение, 1-й и 3-й квартили, минимальное и максимальное значения. Большинство распределений исследуемых характеристик статистически значимо отклонялось от нормального, поэтому для сравнения выборок 5 групп применяли критерий Крускала—Уоллиса. Вторичный (post-hoc) анализ проводили с помощью теста Неменьи только для тех переменных, распределения которых достигли статистически значимого межгруппового различия по критерию Крускала—Уоллиса.

Результаты

Акушерские исходы. Результаты сравнения распределений между 5 группами показывают статистически значимое различие как средних значений акушерских показателей, так и в целом распределений по длительности второго периода родов, продолжительности потуг (см. табл. 3, табл. 4, рис. 1). Максимальная продолжительность второго периода родов отмечена для рожениц 3-й группы (режим PCEA+CEI, левобупивакаин 1,25 мг/мл) p<0,0001 (см. табл. 3, рис. 1). Особенно выделялась продолжительность потуг у пациенток 1-й и 3-й групп, статистически расчетные показатели которых были значительно больше, чем в остальных группах, p<0,0001 (см. табл. 3, рис. 1). Третий период родов также был заметно продолжительнее у пациенток 1-й группы, хотя статистической значимости это различие на данной выборке не достигло (p=0,119).

Таблица 3. Сравнение средних значений и статистическая достоверность различия распределений показателей в обследуемых группах, M±SD

Примечание. ОМЗ — открытие маточного зева.

Таблица 4. Сравнение средних тенденций и вариабельности исследуемых показателей 5 обследуемых групп

Рис. 1. Сравнение средних значений и вариабельности показателей продолжительности периодов родов у пациенток 5 обследуемых групп.

Различие средних значений и медиан общей продолжительности родов между 5 группами не достигло статистической значимости, так как различия периодов, составляющих ее, были разнонаправленными между группами. Однако на рис. 2 можно заметить, что наименьшая общая продолжительность родов наблюдалась в 5-й группе, а наибольшая — во 2-й группе.

Рис. 2. Сравнение средних значений и вариабельности показателей.

а — общей продолжительности родов и б — скорости открытия маточного зева в 5 обследуемых группах.

Средняя скорость ОМЗ была наибольшей в 1-й группе — 75% всех пациенток этой группы имели среднюю скорость ОМЗ более 2,0 см/ч, p=0,045 (табл. 3). При этом в 1-й группе наблюдался наибольший интервал колебаний данного показателя — от 1,0 до 3,0 см/ч, тогда как в других группах значения этого показателя имели меньший размах колебаний (см. табл. 4, рис. 2).

Объем кровопотери не достиг статистически значимого различия между группами на данной выборке, однако приблизился к пороговому значению — p=0,162 (см. табл. 3). На рис. 3 можно видеть, что наибольшие объемы кровопотери были зарегистрированы в 1-й группе, наименьшие — в 4-й и 5-й группах. Однако медианы этого показателя не различались между группами (вероятно, это и является основной причиной отсутствия статистической значимости), т.е. во всех 5 группах у 50% пациенток кровопотеря составляла 200 мл и менее. Стоит отметить, что в 4-й и 5-й группах только 25% пациенток имели объем кровопотери в родах от 200 до 250 мл, в то время как во 2-й и 3-й группах у 50% пациенток объем кровопотери был в пределах от 200 до 300 мл. Лишь в 1-й группе объем кровопотери от 200 до 500 мл отмечался у 50% пациенток, из них у 50% кровопотеря превышала 300 мл (см. табл. 4, рис. 3).

Рис. 3. Сравнение средних значений и вариабельности показателя «объем кровопотери» в родах у обследуемых пациенток 5 групп.

В табл. 5 представлены результаты исследования относительной частоты кесарева сечения (КС) и вакуум-экстракции плода. Эти показатели не достигают статистически значимого различия при данной выборке. Возможно, это обусловлено малыми абсолютными числами, которые получаются в группах объемом 35 человек. Для более определенного ответа на данный вопрос необходимы дальнейшие исследования с существенно большим объемом выборки.

Таблица 5. Относительная частота кесарева сечения и вакуум-экстракции плода в обследуемых группах

Анестезиологические исходы. Обе исследуемые анестезиологические характеристики (общее количество местного анестетика и время от последнего введения местного анестетика до рождения ребенка) имели статистически значимое различие средних значений и в целом распределений между 5-ю группами, p=0,0002 (см. табл. 3, рис. 4). Так, наибольшее общее количество израсходованного МА отмечалось в 3-й группе, наименьшее — в 1-й и 2-й группах. В 1-й и 2-й группах 50% пациенток получили суммарную дозу анестетика, не превышающую 50 мг, а в целом во 2-й группе только одна пациентка получила более 80 мг анестетика, тогда как в 3-й группе 75% пациенток имели общее потребление левобупивакаина не менее 59 мг, а в 4-й и 5-й группах 50% пациенток — не менее 60 мг (см. табл. 4, рис. 4). Общее количество израсходованного МА существенно различалось между группами и по вариабельности. Наиболее компактный интервал значений этого показателя наблюдался во 2-й группе, наибольший размах отмечен в 3-й группе (см. табл. 4, рис. 4).

Рис. 4. Сравнение средних значений и вариабельности показателей «общее количество МА» и «время от последнего введения МА до рождения ребенка» у обследуемых пациенток 5 групп.

Время от последнего введения анестетика до рождения ребенка имеет выраженные и статистически значимые различия между всеми 5 группами, p<0,0001. Наибольшие значения этой характеристики наблюдаются в 1-й группе, наименьшие — в 4-й и 5-й группах, причем значения, наблюдаемые в 1-й группе, почти не перекрываются интервалом значений, отмеченных в 3, 4 и 5-й группах (см. табл. 3, 4, рис. 4). Время от последнего введения МА до рождения ярко демонстрирует существенное различие между группами.

Обсуждение

Преимущества эпидуральной аналгезии для обезболивания самопроизвольных родов подтверждены многочисленными исследованиями, она обеспечивает лучшее качество обезболивания и повышает удовлетворенность матерей по сравнению с другими методами [3, 5—10]. Тем не менее ряд побочных эффектов, таких как увеличение продолжительности родов, в частности, второго периода родов, частоты оперативных родов, снижение способности передвигаться, кожный зуд, артериальная гипотония, необходимость катетеризации мочевого пузыря, по-прежнему ассоциируются с данным видом обезболивания. Основная цель нашего исследования состояла в изучении вопроса, влияют ли различные режимы ЭА родов на акушерские и анестезиологические исходы при использовании низкой концентрации левобупивакаина (0,625 мг/мл) по сравнению с более высокими его концентрациями (2,5 и 1,25 мг/мл) без ущерба для качества аналгезии.

Проведенное исследование не выявило статистически значимых различий по частоте оперативных родов (кесарева сечения и вакуум-экстракции плода) между группами, при этом предполагается, что решение женщины согласиться на нейроаксиальную аналгезию или отказаться от нее не влияет на способ родоразрешения при использовании современных эпидуральных методик и адекватной акушерской тактики. Необходимо отметить, что эти результаты ограничены малым объемом выборки и требуют в будущем проведения качественного рандомизированного контролируемого исследования с большей выборкой для проверки наших выводов.

Тем не менее сравнительное исследование (COMET) [11] показало снижение частоты оперативных родов при применении низкоконцентрированной эпидуральной инфузии (0,1% бупивакаин) по сравнению с более высокой концентрацией (0,25% бупивакаина). Более поздние метаанализы P. Sultan и соавт. [12] и T. Wang и соавт. [13] подтвердили ранее полученные результаты, продемонстрировав убедительные доказательства снижения частоты вакуум-экстракции плода или наложения акушерских щипцов при применении низких концентраций местных анестетиков. Более высокая частота оперативных родов, связанная с применением высоких концентраций местных анестетиков, может быть связана с усилением моторного блока, что впоследствии снижает рефлекс Фергюсона—Харриса, или рефлекс изгнания плода, увеличивая продолжительность второго периода родов и потенциально повышая риск оперативного родоразрешения [14]. Так, по данным нашего исследования, особенно выделялась продолжительность второго периода родов и потуг у пациенток, длительно получающих комбинированный режим ЭА (CEI+PCEA) в сочетании с левобупивакаином 1,25 мг/мл (3-я группа), либо продолжительность потуг у пациенток, для обезболивания которых применялся левобупивакаин в высокой концентрации (2,5 мг/мл) — 1-я группа (см. табл. 3).

Таким образом, применение высоких концентраций местных анестетиков для обезболивания родов диктует необходимость ограничения их введения во втором периоде (см. рис. 4) с целью минимизации моторного блока и снижения риска оперативного абдоминального или влагалищного родоразрешения. К сожалению, подобная тактика неизбежно влечет за собой ухудшение качества обезболивания либо его полное отсутствие во втором периоде родов, что было характерно для рожениц 1, 2 и 3-й групп нашего исследования. Напротив, использование низких концентраций МА в сочетании с комбинированными методиками ЭА родов (4-я и 5-я группы) является наиболее оправданной стратегией в настоящее время [15, 16]. Согласно нашим недавно опубликованным исследованиям [2, 17] применение режима PIEB в сочетании с PCEA (5-я группа) сопровождалось наименьшей частотой развития моторного блока (не более 10%) как в первом, так и во втором периодах родов по сравнению с продленной эпидуральной инфузией (4-я группа), что позволило продолжить введение анестетика в течение всего периода изгнания вплоть до рождения ребенка (см. рис. 4), обеспечив качественную аналгезию, не влияющую на его продолжительность.

Особый интерес представляют данные, полученные при анализе суммарной дозы израсходованного анестетика в обследованных группах (см. рис. 4). Результаты исследования демонстрируют, что общее количество МА при режиме PIEB + PCEA (5-я группа) было сопоставимо с количеством израсходованного левобупивакаина у рожениц 1-й группы, однако частота моторного блока была значительно ниже. Согласно ранее проведенному исследованию частота транзиторного моторного блока у рожениц с режимом PIEB+PCEA в сочетании с низкой концентрацией левобупивакаина (0,625 мг/мл) была не более 10% к 210-й минуте по сравнению с 80% у рожениц к 120-й минуте в группе с применением болюсной ЭА и высококонцентрированного левобупивакаина (2,5 мг/мл) [17]. Полученный результат доказывает, что оптимально выбранная тактика ЭА в сочетании с введением больших объемов низких концентраций местного анестетика (левобупивакаина) позволяет добиться не только эффективного обезболивания на протяжении всего периода родоразрешения, но и оптимизировать акушерские и анестезиологические исходы (исключить влияние ЭА на продолжительность второго периода родов, снижение расхода местного анестетика, а также повысить возможность проведения эффективной ЭА вплоть до окончания родов).

Заключение

Таким образом, комбинация режима PIEB+PCEA в сочетании с введением больших объемов местного анестетика в низкой концентрации (0,625 мг/мл левобупивакаина) является наиболее рациональной стратегией, позволяющей улучшить акушерские и анестезиологические исходы без ущерба для качества аналгезии. Полученные результаты позволяют рекомендовать данное сочетание в качестве базовой методики для обезболивания самопроизвольных родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.М. Шифман, Е.Ю. Упрямова

Сбор и обработка материала — Е.Ю. Упрямова

Статистическая обработка — Е.М. Шифман

Написание текста — Е.Ю. Упрямова

Редактирование — Е.М. Шифман, А.М. Овезов, В.И. Краснопольский

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.Yu. Upryamova, E.M. Shifman

Data collection and processing — E.Yu. Upryamova

Statistical processing of the data— E.M. Shifman

Text writing — E.Yu. Upryamova

Editing — E.M. Shifman, A.M. Ovezov, V.I. Krasnopol’skii

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹Под термином «болюс» понимается одномоментное введение раствора анестетика.

²Англ. intermittent — прерывистый, периодический.