Современные подходы к терапии бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза

Бактериальный вагиноз (БВ) — это дисбиотический процесс, проявление патологии экосистемы влагалища, вызванное усиленным ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий. В современной литературе БВ определяется как инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинального биотопа. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) — вагиноз [1—3].

Нарушение микроэкологии влагалища при БВ характеризуется резким снижением количества или отсутствием лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, и увеличением количества Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptoicoccus spp., M. hominis, U. urealyticum) [2, 4, 5].

Основными клиническими проявлениями БВ служат гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами [5—8].

Одним из современных и доступных методов диагностики БВ является анализ микрофлоры влагалища методом полимеразной цепной реакции (real-time ПЦР — ПЦР в реальном времени Фемофлор — 16—17). Это исследование позволяет количественно и качественно оценить нормальную и условно-патогенную микрофлору, определить нарушения микробиоценоза влагалища, выявить дисбиоз (БВ) [9—11].

Цель лечения БВ — восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому вагинальному микроценозу.

БВ служит показанием к применению 7-дезоксипроизводного линкомицина (клиндамицина), который ингибирует синтез белков в микроорганизмах, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации в макроорганизме и чувствительности микроорганизма. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии), гарднерелл, микоплазм. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину вырабатывается медленно.

Вместе с тем при всех перечисленных методах лечения возможны рецидивы в различные сроки после лечения. По-видимому, это связано с тем, что подавляется рост не только условно-патогенных микроорганизмов, но и лактофлоры, а условий для ее восстановления недостаточно. В связи с этим в комплекс лечения БВ необходимо включать препараты, содержащие лактобациллы или создающие условия для восстановления лактофлоры в течение не менее 10 дней после основного курса лечения. Специфическое действие этих препаратов направлено на восстановление нормального титра лактобацилл в вагинальном биотопе и предотвращение рецидивов этого заболевания [6, 12—14].

К таким препаратам относятся пробиотики, представляющие собой гетерогенную группу непатогенных бактерий, содержащих лактобактерии и бифидобактерии. В соответствии с определением рабочей группы ВОЗ к ним относят живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

Применение пробиотиков после лечения антибиотиками способствует нормализации вагинальной микроэкологии и повышает эффективность стандартной терапии бактериального вагиноза, прежде всего за счет снижения риска последующих рецидивов [15, 16].

Уникальной способностью блокировать механизм адгезии вредных бактерий обладает обогащенный экстракт Алоэ Барбаденсис 2QR гель — АктиГель. Данное натуральное вещество получают из лекарственных растений. Оно состоит из биоактивных полисахаридов и нейтрализует действие патогенных микроорганизмов. Этот блокирующий эффект абсолютно безопасен и безвреден, так как он не обусловлен токсичными веществами или агрессивными химикатами и не обладает отрицательными побочными свойствами. Помимо основного свойства, позволяющего блокировать вредные бактерии, гель Мульти-Гин АктиГель укрепляет естественную восстановительную способность тканей и улучшает состояние слизистой оболочки.

Заболеваемость вульвовагинальным кандидозом (ВВК) занимает ведущее место в структуре инфекционно-воспалительной и дисбиотической патологии влагалища беременных и не имеет тенденции к значительному снижению [17].

В большинстве случаев микозы не угрожают жизни, но нет сомнения, что ухудшение качества жизни, рецидивы заболевания служат причиной формирования психосоматозов и трудноразрешимых внутрисемейных проблем. Все это заставляет отнестись к данной категории патологии с повышенным вниманием [7, 8].

В связи с выраженной тенденцией к распространению ВК особую важность приобретает проблема его лечения. По причине того, что C. albicans могут входить в состав нормальной микрофлоры влагалища, конечной целью лечения ВВК является восстановление нормальных показателей микроэкосистемы влагалища, предотвращающих его гиперколонизацию грибами [18—20].

Хроническое и рецидивирующее течение объясняется некоторыми авторами глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных препаратов. По мнению ряда авторов, причиной рецидива ВВК может быть снижение чувствительности грибов Candida к противогрибковым препаратам. По мнению других авторов, причинами рецидивирующего ВК являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища [2, 13, 17].

Таким образом, лечение ВВК должно быть комплексным, основанным на принципах курсовой терапии больных и должно включать:

1) воздействие на этиологический фактор;

2) устранение или ослабление выявленных патогенетических предпосылок;

3) увеличение естественной резистентности организма к воздействию факторов окружающей и внутренней среды;

4) лечение возможных сопутствующих заболеваний;

5) восстановление микрофлоры влагалища [14, 21].

Для лечения ВВК необходимо использовать наиболее эффективные антимикотические препараты адекватного спектра действия, а вторым этапом необходимо применение препаратов, восстанавливающих микрофлору влагалища с целью исключения возможных рецидивов после лечения острого ВВК. На современном фармацевтическом рынке появился препарат Мульти-Гин ФлораФем, в состав которого входит активный компонент: сетчатый сополимер галактоарабинана и полиглюкуроновой кислоты (комплекс 2QR) — запатентованный комплекс биологически активных полисахаридов. Эти два важных компонента прекрасно себя зарекомендовали в лечении и профилактике БВ, в том числе у беременных. Помимо этого препарат содержит молочную кислоту, ксантановую камедь, фруктоолигосахариды, лактитол (лактитол моногидрат), гидроксилпропилметилцеллюлозу, гидроксид натрия, глицерин, левулиновую кислоту, анисовую кислоту для дополнительного эффекта в нормализации влагалищной микрофлоры.

Мульти-Гин ФлораФем представляет собой гель для интравагинального применения, эффективность которого обусловлена сочетанием следующих свойств: барьерной (антиадгезивной) активности комплекса 2QR, пребиотической стимуляции при помощи фруктоолигосахаридов и лактитола, нормализации pH посредством молочной кислоты и гидроксида натрия. Гель предназначен для нормализации микрофлоры влагалища при нарушении/несбалансированности ее, связанными с менструациями, половой активностью, плаванием, приемом антибиотиков, проблемами со здоровьем; снимает зуд, раздражение, неприятный запах и выделения (в том числе вызванные вагинальным кандидозом); препятствует рецидиву и распространению вагинальных дрожжевых микроорганизмов (из рода Candida) [15, 20].

Полисахариды комплекса 2QR обладают уникальной способностью связываться с адгезинами на поверхности клеток патогенных микроорганизмов. Связывание полисахаридов комплекса 2QR с молекулами микробных адгезинов блокирует способность микроорганизмов закрепляться на рецепторах эпителиальных тканей хозяина. Это эффективно предотвращает образование их колоний и развитие инфекции. В результате патогенные микроорганизмы не могут занять свою нишу, что способствует подавлению их роста. Такой механизм действия отличается от механизма действия антибиотиков, антисептиков или антимикотиков. Комплекс 2QR является безвредным для клеток и тканей человека, не влияет на полезную микрофлору и не вызывает химические, метаболические и иммунологические реакции в тканях хозяина [16].

Цель исследования — оценка эффективности и противорецидивной активности адъювантной терапии препаратом Мульти-Гин АктиГель при лечении БВ и Мульти-Гин ФлораФем у женщин репродуктивного возраста с ВВК.

Задачи исследования:

— оценка эффективности препарата Мульти-Гин АктиГель для второго этапа лечения БВ;

— оценка эффективности препарата Мульти-Гин ФлораФем для второго этапа лечения ВВК;

— сравнительная оценка длительности ремиссии после терапии препаратами Мульти-Гин АктиГель и Мульти-Гин ФлораФем и препаратом, содержащим бактерии Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14.

— оценка безопасности применения препаратов Мульти-Гин АктиГель и ФлораФем.

Рандомизированное наблюдательное исследование проводилось в поликлиническом отделении ГБУЗ МО «МОНИИАГ».

В исследование были включены 100 пациенток 18—45 лет, средний возраст которых составлял 31,3±3,9 года. У 50 участниц исследования имелся клинический диагноз «бактериальный вагиноз» (БВ), а у 50 женщин — «вульвовагинальный кандидоз» (ВВК), подтвержденные анализом real-time ПЦР (ПЦР в реальном времени Фемофлор).

Пациентки были разделены методом рандомизации на 4 группы. В 1-й группе пациентки (n=25) с БВ получали крем 2% клиндацин в течение 7 дней по 1 дозе интравагинально на ночь и для второго этапа терапии использовали АктиГель по 2 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Во 2-й группе пациентки (n=25) с БВ принимали клиндацин крем 2% в течение 7 дней по 1 дозе интравагинально на ночь, а в качестве второго этапа терапии использовали препарат, содержащий бактерии Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в течение 14 дней. В 3-й группе пациенток (n=25), страдающих ВВК, был назначен натамицин 20 мг по 1 суппозиторию интравагинально на ночь в течение 6 дней, а затем Мульти-Гин ФлораФем по 1-й дозе во влагалище на ночь в течение 5 дней. В 4-й группе пациентки (n=25) с ВВК получали натамицин 20 мг по 1 суппозиторию интравагинально на ночь в течение 6 дней, затем использовали препарат, содержащий бактерии Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в течение 14 дней.

Критерии включения в исследование:

— возраст от 18 до 45 лет;

— наличие БВ;

— наличие ВВК;

— подписанное информированное согласие.

Критерии исключения:

— положительный ВИЧ-статус;

— вирусные гепатиты B и C;

— злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе;

— нарушения углеводного обмена;

— любые отклонения от референсных значений, установленные в клиническом и биохимическом анализах крови перед включением в исследование;

— любые другие клинически значимые острые и хронические заболевания.

Возраст обследованных пациенток составлял 31,3±3,9 года, масса тела 64,6±5,3 кг, рост 165,2±5,1 см.

Возраст менархе был равен 13,2±1,7 года. Число беременностей на 1 пациентку составило 2,3±2,1, число родов — 0,9±0,8, число абортов — 1,3±2,3.

Для оценки эффективности терапии всем пациенткам, включенным в исследование, проводился тест real-time ПЦР на 7—10-й день с момента окончания лечения.

Длительность безрецидивного периода в обеих группах оценивалась через 28 дней после окончания терапии с помощью теста real-time ПЦР.

Последовательность обследования и лечения пациенток 4 групп приведена в таблице.

Последовательность обследования и лечения наблюдаемых пациенток

Примечание. * — визит 0 является скрининговым; промежуток между Визитом 0 и Визитом 1 не должен превышать 3 дней; ** — допускается отклонение от графика визитов ± 4 дня.

Критерии эффективности терапии:

— отсутствие жалоб на зуд во влагалище, обильные пенистые, желтоватые или творожистые выделения с неприятным запахом;

— отсутствие объективных клинических признаков: обильных пенистых или творожистых выделений;

— лабораторные показатели при микроскопическом исследовании — отсутствие ключевых клеток;

— при проведении теста real-time ПЦР (фемофлор 16) — отсутствие Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp. и др.

По данным исследования, эффективность лечения составила 98% (n=98).

Молекулярно-биологическое исследование выполнено всем пациенткам (n=100).

Согласно дизайну клинического исследования пациентки с выявленными Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae исключались из дальнейшего наблюдения. При первом контрольном визите в ходе исследования в 1-й и 2-й группах выявлен нормоценоз. У 3 (6%) пациенток 2-й группы при контрольном обследовании через 10±4 дня и у 2 (4%) пациенток 1-й группы при втором обследовании после лечения (28±5 дней) диагностирована Ureaplasma spp. в титре 10³.

Atopobium vaginae выявлен у 5 (10%) пациенток с БВ через 10 дней после лечения во 2-й группе, причем через 28 дней после лечения данный инфекционный агент выявлялся в 7 (14%) наблюдениях, что может свидетельствовать о возможности рецидива БВ, так как A. vaginae считается высокоспецифичным маркером БВ [2].

При первом контрольном обследовании пациенток с ВВК грибы рода Candida были обнаружены у 1 (2%) пациентки 3-й группы. При втором контрольном обследовании пациенток с ВВК грибы рода Candida были обнаружены у 2 (4%) пациенток 3-й группы и у 9 (18%) обследованных 4-й группы, что может свидетельствовать о наличии резистентности грибов рода Candida к антимикотикам.

Длительность ремиссии составила в 1-й группе пациенток, получающих адъювантную терапию препаратом АктиГель, 28,8±3,3 дня, во 2-й группе — 21,9±2,5 дня (p<0,05) и длительность ремиссии в 3-й группе женщин, получающих адъювантную терапию препаратом ФлораФем, составила 27,9±4,1 дня, в 4-й группе — 22,3±3,6 дня (p<0,05).

Как следует из полученных результатов, эффективность терапии была практически одинакова во всех группах (рисунок), однако длительность безрецидивного периода в 1-й и 3-й группах превышала таковую во 2-й и 4-й группах.

Эффективность лечения пациенток репродуктивного периода с бактериальным вагинозом (а) и вульвовагинальным кандидозом (б).

Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта, включая БВ и ВВК, в том числе при бессимптомном течении, представляют серьезную проблему для женщин репродуктивного периода. Одной из причин рецидивирующего течения воспалительных заболеваний урогенитального тракта наряду с качественными и количественными особенностями микробиоты являются особенности локального и/или системного иммунитета макроорганизма.

В проведенном нами исследовании доказано, что лечение ВВК должно быть комплексным. В случае ВВК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы ВВК рекомендованы видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, в том числе патогенетическое лечение, направленное на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

В целом применение дополнительной терапии (АктиГель) при БВ и препарата ФлораФем при ВВК в пролонгированном режиме в качестве дополнения к этиотропной терапии было ассоциировано с увеличением периода «безрецидивного интервала» БВ и ВВК.

Таким образом, гели АктиГель и ФлораФем, основанные на патентованном комплексе 2QR, быстро восстанавливают оптимальную кислотность влагалища (показатель pH) и способствует росту численности полезных лактобактерий (молочнокислых бактерий), в результате чего создают оптимальную естественную микрофлору, препятствующую появлению дискомфорта.

С целью предотвращения повторных эпизодов БВ и ВВК необходимо избегать бесконтрольного употребления антибактериальных и гормональных препаратов, своевременно лечить эндокринную патологию, фоновые гинекологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, не злоупотреблять частыми спринцеваниями; отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок [8]. В случае ВВК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы ВВК рекомендованы видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также патогенетическое лечение, направленное на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания [30].

В данной работе установили, что при динамическом исследовании содержимого из влагалища среди всех групп идентифицированных микроорганизмов только наличие Atopobium vaginae достоверно коррелировало с уменьшением продолжительности «безрецидивного периода» БВ, что не противоречит данным литературы. A. vaginae считается высокоспецифичным маркером БВ. Его обнаружение свидетельствует о наличии у женщины этого заболевания, что особенно важно для диагностики бессимптомной формы БВ.

Применение препарата АктиГель в пролонгированном режиме в качестве дополнения к этиотропной терапии было ассоциировано с увеличением периода «безрецидивного интервала» БВ.

Применение в качестве дополнительной терапии препарата ФлораФем в лечении пациенток с ВВК способствовало продолжительности безрецидивного периода.

Таким образом, добавление препаратов АктиГель и ФлораФем улучшает результаты лечения БВ и ВВК. Препараты, содержащие пробиотики лактобактерий, также эффективны в комплексной терапии БВ и ВВК, однако их эффективность основана на более длительном применении. Комплаэнтность составила 100%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Е. Балан, Е.В. Тихомирова

Сбор и обработка материала — Е.В. Тихомирова, Е.В. Кручинина, Т.В. Ловыгина

Статистическая обработка — Е.В. Кручинина, Т.В. Ловыгина

Написание текста — Е.В. Тихомирова

Редактирование — В.Е. Балан

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.