Введение

Демографическая ситуация в РФ в последние десятилетия характеризуется стойкой депопуляцией, так как показатели общей смертности населения превышают показатели рождаемости, что приводит к снижению естественного прироста населения.

Из общей проблемы смертности населения своей социально-политической значимостью выделяется показатель перинатальной смертности (ПС). Перинатальные потери являются одним из основных показателей, отражающих качество оказания медицинской помощи беременным и новорожденным [1—4].

Сохраняющаяся в России депопуляция определяет актуальность проблемы снижения ПС как составляющей демографических потерь. Перинатальные факторы составляют 60—70% среди причин младенческой смертности. Уровень и структура перинатальных и младенческих потерь служат одними из основных демографических показателей и характеризуют качество акушерской и неонатологической помощи в регионе.

Существует прямая зависимость между социальным, экономическим развитием региона и основными демографическими показателями в сфере здравоохранения, в том числе родовспоможения, к которым относится показатель ПС [5].

ПС включает два компонента — мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность. В свою очередь мертворождаемость объединяет анте- и интранатальную смертность. Ранняя неонатальная смертность — гибель новорожденного после родов до 7-го дня (168 ч) послеродового периода. Младенческая смертность — смерть ребенка с 0 дня до одного года после рождения.

В снижении неонатальной и младенческой смертности значительную роль играет совершенствование медицинской помощи, особенно внедрение реанимационных мероприятий и интенсивных технологий выхаживания новорожденных, с обращением большого внимания на новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела [6].

Перевод России в 2012 г. на новые правила регистрации рождения детей, соответствующие рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, стал необходимым шагом на пути совершенствования системы охраны материнства и детства [7]. Согласно утвержденным медицинским критериям рождения в органах ЗАГС регистрируются новорожденные, родившиеся с массой тела 500 г и более при сроке беременности 22 полные недели и более [8].

С целью создания условий для равного доступа женщин к получению качественной медицинской помощи в РФ повсеместно внедряется трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным, регламентированная приказом Министерства здравоохранения России от 01.11.12 №572н [9].

Цель исследования — изучить динамику перинатальной и младенческой смертности в Московской области до начала функционирования перинатальных центров и в процессе их работы.

Материал и методы

Проведен анализ структуры ПС в Московской области за два периода: 2009—2013 и 2014—2019 гг. на основании статистических данных Минздрава Московской области и Росстата.

Результаты

В 2009—2019 гг. служба родовспоможения и детства Московской области претерпела серьезные организационные и материально-технические изменения, которые определили устойчивую тенденцию к снижению ПС в период перехода на новые критерии вычисления этого показателя [2].

При реализации мероприятий программы «Совершенствование медицинской помощи новорожденным, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2009—2012 гг.» в регионе были созданы материально-технические условия для предотвращения увеличения показателей младенческой и перинатальной смертности при переходе на новые критерии рождения. Для учреждений родовспоможения и детства закуплено около 1000 единиц медицинской техники, необходимой для лечения больных и выхаживания недоношенных новорожденных. Это позволило в 2012 г. принять организационные решения по оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства: из 52 акушерских стационаров и 10 отделений второго этапа выхаживания новорожденных в детских больницах сформировать эффективную трехуровневую систему медицинских учреждений для помощи беременным¸ роженицам и новорожденным, разработать региональные схемы и принципы маршрутизации пациентов акушерско-гинекологического и неонатального профилей [10, 11].

Первая группа учреждений сформировалась из 36 маломощных акушерских отделений, не имеющих круглосуточной неонатологической службы. При необходимости транспортировку больных и маловесных новорожденных на второй этап лечения и выхаживания из этих стационаров обеспечивали 16 неонатальных реанимобилей, приписанных к 12 окружным акушерским стационарам, которые относились ко второй группе и в составе которых имелись блоки интенсивной терапии и реанимации для новорожденных. К третьей группе причислялись четыре акушерских стационара, в которых в 2013—2016 гг. принималось 26—30% родов от общего числа родов в регионе [12].

Для преодоления дефицита акушерских коек и коек второго этапа выхаживания новорожденных в учреждениях родовспоможения третьей группы в 2014 г. была принята и успешно реализована государственная региональная программа Московской области «Здравоохранение Подмосковья» на 2014—2020 гг., в которой предусматривалось строительство пяти новых перинатальных центров в следующих городах: Коломна, Щелково, Наро-Фоминск, Сергиев Посад, Раменское. В 2017—2019 гг. в этих стационарах было развернуто 2300 новых акушерских и неонатальных коек и в них принималось 55—60% родов от общего числа родов в регионе. По мере ввода в строй новых перинатальных центров 14 маломощных акушерских стационаров были закрыты [13, 14].

Помимо мероприятий, направленных на улучшение качества диспансеризации, стационарного лечения беременных и выхаживания недоношенных новорожденных, в области развивалась и стала одной из лучших в Российской Федерации служба пренатальной диагностики, которая проводит эффективную профилактику рождения детей с заведомо не совместимыми с жизнью врожденными пороками развития [15].

Ввод в строй новых перинатальных центров позволил де-факто создать в области учреждение родовспоможения четвертой группы для помощи беременным и роженицам крайне высокого материнского и перинатального риска с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, в котором пациентки, помимо специализированной «акушерской» помощи, получали высококвалифицированную помощь по следующим профилям: «терапия», «кардиология», «нефрология», «эндокринология», «пульмонология», «нейрохирургия».

Одновременно с принятием организационных решений и улучшением материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства была усилена работа областных образовательных учреждений министерства здравоохранения Московской области, первоочередной задачей которых стало формирование у акушеров-гинекологов и неонатологов региона единообразия профессионального информационно-образовательного пространства на основе клинико-экономической доказательности процессов диагностики и лечения больных.

В 2008—2019 гг. профессиональная подготовка 80—85% специалистов службы родовспоможения Московской области проводилась на базе трех учреждений: Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, кафедры акушерства и гинекологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии «Государственного медицинского биофизического центра России им. А.И. Бурназяна», клинической базой которой стал Московский областной перинатальный центр.

В 2008 г. при кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского был открыт курс неонатологии с симуляционным центром, на котором особое внимание уделяется обучению специалистов (неонатологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов) практическим навыкам первичной реанимации новорожденных.

На фоне организационных и образовательных мероприятий за 11 лет показатель ПС в области снизился на 34% с 7,51 на 1000 рожденных живыми и мертвыми в 2009 г. до 5,0 в 2019 г., а показатель младенческой смертности снизился на 48% (рис. 1). Снижение ПС происходило за счет уменьшения ранней неонатальной смертности, в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости. Тренд снижения ПС определял уровень и темпы стабильного снижения показателя младенческой смертности в области. С 2014 по 2019 г. Подмосковье улучшило рейтинг показателя младенческой смертности, перейдя с 27-го до 14-е место среди 85 субъектов России.

Рис. 1. Перинатальная и младенческая смертность в Московской области.

Снижение ПС регистрировалось на фоне статистически значимых тенденций: снижения общей заболеваемости новорожденных в акушерских стационарах (2009 г. — 649,2 на 1000 родившихся живыми, 2019 г. — 350,1) и увеличения у беременных частоты заболеваний и патологических состояний, предшествовавших или возникших во время беременности (2009 г. — 998,9 на 1000 беременных, 2019 г. — 2345,9), что отражало общероссийские тенденции.

Московская область, как и другие регионы Российской Федерации, в 2012 г. приняла новые критерии преждевременных родов (с 22 нед беременности), частота которых за последние 7 лет несколько увеличилась (рис. 2), но при этом ПС неуклонно снижается, в том числе среди новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела (рис. 3).

Рис. 2. Частота преждевременных родов в Московской области.

Рис. 3. Перинатальная смертность новорожденных с массой тела 500—999 г в Московской области.

Аудит показал, что главным резервом снижения ПС в Московской области является снижение доли антенатальной гибели плодов, которая на протяжении многих лет не имеет тенденции к уменьшению и во много раз превышает интранатальную смертность, что лишний раз подчеркивает значимость проблемы антенатальной охраны плода (см. рис. 1).

Анализ структуры перинатальной смертности показывает, что среди причин мертворождаемости первое и основное место занимает асфиксия, а в постнатальном периоде — респираторный дистресс-синдром с прогрессирующей гипоксией (рис. 4—6). Причиной этой патологии у плода и новорожденного чаще всего является фетоплацентарная недостаточность, прогнозированию, профилактике и лечению которой, особенно у беременных с экстрагенитальными заболеваниями, не уделяется соответствующего внимания. В последние годы в связи с ухудшением экологической ситуации, а также в связи с увеличением возраста первородящих женщин остается высокой и не имеет тенденции к значительному снижению частота врожденных пороков развития (ВПР) плода и новорожденного, особенно в структуре интранатальной и ранней неонатальной смертности (см. рис. 5, 6), при этом остается недостаточной информативность пренатальной диагностики, прежде всего на амбулаторном этапе оказания помощи беременным, что негативно сказывается на показателе ПС в целом. Кроме ВПР в структуре ранней неонатальной смертности в последние 6 лет увеличилась смертность новорожденных от инфекции (пневмонии, сепсиса), в основном за счет глубоко недоношенных детей, которые длительное время находятся на ИВЛ.

Рис. 4. Причины антенатальной смертности в Московской области.

Рис. 5. Причины интранатальной смертности в Московской области.

Рис. 6. Причины ранней неонатальной смертности в Московской области.

Экспертиза мертворождаемости в Московской области показала, что среди управляемых причин, приводящих к антенатальной гибели плода, первое место занимает фактор качества диспансерного наблюдения беременных из группы риска с отягощенным акушерским анамнезом и тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и организации им помощи, в том числе строгого соблюдения принципов маршрутизации при оказании специализированной помощи этому контингенту пациенток.

Заключение

Таким образом, модернизация родовспоможения не должна ограничиваться только строительством перинатальных центров. Большая работа необходима по профессиональной подготовке, повышению квалификации специалистов службы родовспоможения и смежных специалистов, работающих в этой сфере (терапевты, эндокринологи, нефрологи и т.д.).

Для дальнейшего снижения перинатальной смертности в Московской области необходима работа по следующим направлениям:

1) развитие кадрового потенциала через систему мероприятий по улучшению качества процесса профессиональной подготовки специалистов службы родовспоможения;

2) научная разработка и неформальное внедрение новых организационных решений и медицинских технологий в работу практического родовспоможения;

3) оптимизация региональной логистики медицинской помощи беременным узкими специалистами;

4) развитие и совершенствование телемедицинских коммуникационных технологий между лечебно-профилактическими учреждениями детства и родовспоможения;

5) создание де-юре региональных учреждений родовспоможения четвертого уровня, имеющих возможности оказания высокотехнологичной помощи беременным с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями с привлечением узкопрофильных специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Петрухин, А.Л. Гридчик

Сбор и обработка материала — А.Л. Гридчик, М.А. Чечнева, А.Н. Аксенов

Статистическая обработка данных — А.Л. Гридчик, М.А. Чечнева, А.Н. Аксенов

Написание текста — Л.С. Логутова, Н.В. Дуб, А.П. Мельников

Редактирование — Л.С. Логутова, Н.В. Дуб, А.П. Мельников

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — V.A. Petrukhin, A.L. Gridchik

Data collection and processing — A.L. Gridchik, M.A. Chechneva, A.N. Aksenov

Statistical processing of the data — A.L. Gridchik, M.A. Chechneva, A.N. Aksenov

Text writing — L.S. Logutova, N.V. Dub, A.P. Mel´nikov

Editing — L.S. Logutova, N.V. Dub, A.P. Mel´nikov

Authors declare lack of the conflicts of interests.