Введение

Внутриматочные синехии — ВМС (греч. sinechiae — слипание) — представляют собой соединительнотканные сращения, приводящие к частичной или тотальной облитерации полости матки и/или цервикального канала. В зависимости от уровня или распространения спаечного процесса клинические проявления данного состояния варьируют от бессимптомного течения, сопровождающегося бесплодием, до нарушения менструальной функции в виде олиго-, аменореи, альгодисменореи.

В конце XIX века Henrich Fritch впервые описал наблюдения ВМС, возникших после выскабливания стенок полости матки. Спустя 48 лет, в середине XX века, Joseph Ascherman опубликовал серию печатных работ, в которых впервые указана частота выявления ВМС, подробно описана этиология, симптоматика, а также представлена рентгенологическая картина ВМС [1—4]. В последующем термин «синдром Ашермана» стал использоваться для описания ВМС. В настоящее время под данным синдромом подразумевают сочетание внутриматочных сращений с нарушением менструальной или репродуктивной функции [8].

В этиологии образования ВМС ведущим фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия вследствие различных внутриматочных вмешательств [5]. К наиболее частым причинам относятся дилатация цервикального канала и кюретаж стенок полости матки, преимущественно при состояниях, связанных с беременностью. Так, по данным ряда авторов, в 40% случаях ВМС возникали вследствие выскабливания стенок полости матки в послеродовом периоде или при повторном вмешательстве при самопроизвольном выкидыше [6, 7]. Наложение компрессионных швов на матку с целью остановки кровотечения в послеродовом периоде в 18,5% наблюдений является причиной ВМС [8].

Помимо манипуляций на гравидарной матке любое оперативное вмешательство потенциально может привести к формированию синехий: частота возникновений ВМС после миомэктомии трансцервикальным доступом, по данным O. Taskin и соавт. [9], варьирует от 31,3 до 45,5%, после резекции перегородки полости матки — в 6,7%, при этом после рутинного раздельного диагностического выскабливания стенок цервикального канала и полости матки число случаев возникновения ВМС составляет от 21,5 до 40,0% [9, 10].

В настоящее время истинная частота развития синдрома Ашермана неизвестна. В отечественной литературе в структуре внутриматочной патологии ВМС занимают от 3 до 13% [11]. По данным L. Fedele и соавт. [12] и H. Fernandez и соавт. [13], синехии встречаются у 3% женщин с бесплодием. Однако при наличии нарушений менструального цикла и невынашивания беременности в анамнезе частота развития синдрома Ашермана достигает 45,5% [12].

По мере совершенствования современных методов диагностики, включая гистероскопию, частота выявления данного состояния увеличивается, являясь причиной бесплодных браков в 22% [8, 14—16].

Клинические проявления синдрома тесно связаны с такими патологическими изменениями, как расположение и структура спаек (см. рисунок).

Рис. Патоморфологические изменения и клинические проявления при синдроме Ашермана.

На рисунке представлены следующие типы расположения ВМС.

1-й тип: аменорея, обусловленная облитерацией цервикального канала, характеризуется сочетанием с циклическими тазовыми болями в дни предполагаемой менструации ввиду затрудненного оттока. Данный вариант рассматривается как благоприятный, так как зачастую выше уровня стеноза наблюдается нормальная полость матки с интактным эндометрием.

2-й тип: наиболее распространенный вариант. При центральном расположении спаек («по типу перегородок») — без сужения полости матки, прогноз также расценивается как благоприятный. При облитерации полости матки как частично, так и в полном объеме — прогноз зачастую неблагоприятный.

3-й тип: сращения поражают как цервикальный канал, так и полость матки.

«Золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС в настоящее время является гистероскопия. Помимо диагностики и верификации внутриматочного спаечного процесса данный метод позволяет непосредственно проводить малоинвазиивное хирургическое лечение. Гистероскопически синехии визуализируются как белесоватые бессосудистые сращения между стенками матки (либо цервикального канала) различной плотности.

Существует несколько классификаций ВМС, описывающих гистероскопичекую картину, с учетом распространения, гистологического строения, акушерского анамнеза [17—19]. В 1988 г. Американским обществом фертильности (AFS) разработана классификация, учитывающая как степень облитерации, характер спаек, так и клинические проявления в виде нарушения менструальной функции (табл. 1). В соответствии с суммарной оценкой по каждому параметру определяется степень выраженности (стадия) ВМС.

— Стадия I — 1—4 балла.

— Стадия II — 5—8 баллов.

— Стадия III — 9—12 баллов.

Таблица 1. Классификация внутриматочных синехий Американского общества фертильности (AFS), 1988 г.

Показатель	Оценка, баллы
Степень вовлечения полости матки	<1/3 — 1	>1/3 — 2	>2/3 — 4
Тип синехий	Нежные — 1	Нежные и плотные — 2	Плотные — 4
Нарушение менструальной функции	Не нарушена — 0	Гипоменорея — 2	Аменорея — 4

Гистероскопия как эндоскопический метод диагностики, а в ряде случаев и лечения пациенток данной категории нашла широкое применение в настоящее время.

Лечение пациенток с синдромом Ашермана направлено на восстановление адекватных размеров и формы полости матки, менструальной и репродуктивной функций. Ведение пациенток данной когорты состоит из нескольких этапов.

Инициирующим этапом является непосредственно гистероскопический адгезиолизис в зависимости от структуры и морфологической характеристики спаек. Преодоление сращений под визуальным контролем может осуществляться при помощи корпуса гистероскопа в условиях гидропрепаровки перфузионной средой рыхлых и податливых синехий. При более плотных сращениях используются гистероскопические инструменты (щипцы или ножницы) размерами 5Шр, введенные с «рабочий» канал гистероскопа. «Холодный», механический способ разделения сращений считается наиболее благоприятным ввиду более бережного (по сравнению с использованием энергии) отношения к интактному эндометрию [20].

Несмотря на адекватный адгезиолизис, риск повторного формирования внутриматочных синехий остается высоким. При этом наибольшему риску рецидива подвержена тяжелая форма синдрома Ашермана, достигающая частоты 62,5%, легкая и средняя степень суммарно составляет 30% рецидивов [21]. В связи с этим последующим этапом в тактике ведения пациенток с синдромом Ашермана является профилактика этого состояния в интра- и послеоперационном периодах. Интраоперационные методы профилактики направлены на формирование полости матки, соответствующей нормальным размерам, с сохранением очагов интактного эндометрия, из которых впоследствии произойдет регенерация. К интраоперационным методам профилактики относится также использование средств, играющих роль барьера между раневыми поверхностями и их разграничивающих. Оптимальным барьером в данном случае являются гелеобразные формы: в работе A. Di Spiezio Sardo и соавт. [22] представлен существенный клинический эффект применения гелевых барьеров ввиду их адгезивного действия и достаточного нахождения на поврежденной поверхности. Кроме того, мерами вторичной профилактики является применение гормональной терапии — как монотерапии эстрогенами, так и в сочетании их с прогестинами [23].

Цель исследования — оценка эффективности комплексного метода лечения пациенток с синдромом Ашермана.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 80 пациенток с внутриматочными синехиями средней и тяжелой степени, относившимися к II и III стадиям по классификации AFS, проходивших лечение с данной патологией в 2016—2019 гг. Возраст пациенток — репродуктивный, от 18 до 36 лет.

В зависимости от степени выраженности синдрома Ашермана пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу включены пациентки со средней степенью (II стадия по AFS), 2-ю группу составили пациентки с тяжелой степенью синдрома Ашнера (III стадия по AFS соответственно). Выбор для исследования классификации Американского общества фертильности (AFS, 1988 г.) обусловлен тем, что в данной классификации учитывается не только выраженность спаечного процесса, но также нарушение менструальной функции.

При первичном обращении клиническими проявлениями синдрома Ашермана служило нарушение менструальной функции, причем для группы со средней степенью внутриматочных синехий в качестве ведущего симптома отмечены скудные менструации, и болевой синдром (34,5 и 32,8% соответственно), при этом бесплодие, не сопровождающееся вторичными изменениями менструального цикла, у пациенток данной группы встречалось в 13,8% наблюдений. При внутриматочных синехиях тяжелой степени причиной обращения пациенток были выраженный болевой синдром (в 32,3%), а также отсутствие (32,3%) или изменение характера (23,5%) менструальных выделений до олиго- и аменореи (табл. 2). Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Таблица 2. Жалобы больных обследуемых групп

Жалобы	1-я группа (ВМС II степени; n=50)		2-я группа (ВМС III степени; n=50)
	абс.	%	абс.	%
Аменорея	9	15,5	22	31,4
Олигоменорея	20	34,5	16	22,8
Альгодисменорея	19	32,8	22	31,4
Привычное невынашивание	2	3,4	8	11,4
Бесплодие (как единственное проявление)	8	13,8	2	2,9

Основным этапом в комплексном лечении больных с синдромом Ашермана являлось гистероскопия с рассечением синехий острым путем. С целью оперативного лечения использовались жесткие гистероскопы с 30-градусной оптикой диаметром 2,0, 2,9 и 4,0 мм (Karl Storz™) с терапевтическим чехлом, оснащенным рабочим каналом; тем самым исключилось предварительное зондирование, бужирование и расширение цервикального канала. Придерживаясь концепции «видеть и лечить», проводили адгезиолизис с формированием полости матки, по своим размерам относительно сопоставимой с нормальной полостью матки. Следует отметить, что «офисная» (т.е. в амбулаторных условиях) гистероскопия как инициирующий метод диагностики и непосредственно хирургического лечения использовалась у 37 (46,25%) пациенток, оперативная гистероскопия с анестезиологическим пособием произведена 27 (33,75%) пациенткам, при этом 16 (20%) прооперированным потребовался лапароскопический контроль. В качестве метода вторичной профилактики в послеоперационном периоде пациентки обеих групп амбулаторно получали гормональную терапию эстрогенами в сочетании с прогестинами (2 мг эстрадиола + 10 мг дидрогестерона) на протяжении 3—6 мес. Интраоперационно по окончании синехиолизиса у 50 пациенток в качестве противоспаечного барьера (ПСБ) использовался гель, содержащий карбоксиметилцеллюлозу (КМЦ), либо КМЦ в сочетании с гиалуронатом и альгинатом натрия.

В каждой группе у 25 пациенток применялся ПСБ, остальные больные без применения ПСБ составили контрольные подгруппы (по 15 пациенток в каждой подгруппе).

С целью оценки повторного формирования внутриматочных синехий через 4—8 нед после инициирующего хирургического лечения проводилась «офисная» гистероскопия, позволяющая при выявлении рецидива внутриматочного спаечного процесса проводить повторный адгезиолизис по аналогичной методике.

Результаты и обсуждение

При гистероскопическом контроле в сроки от 4 до 8 нед после инициирующего хирургического лечения в первую фазу менструального цикла критериями эффективности лечения являлись устранение болевого синдрома, вызванного обструкцией менструального оттока, формирование адекватной полости матки, сопоставимой с нормальными размерами и с визуализацией как минимум одного устья маточной трубы, восстановление характера менструальной реакции (преодоление амено-, олигоменореи).

Согласно анамнестическим данным до хирургического лечения у 51,25% пациенток выявлена альгодисменорея, по ВАШ средняя оценка составляла 7,21±1,13 балла. При оценке итогов лечения качество жизни пациенток улучшилось благодаря снижению болевых ощущений до 3±1,07 балла по ВАШ, что характеризуется как «слабая» и не требует применения анальгетических препаратов.

В 1-й группе при средней степени синдрома Ашермана (AFS II) повторное формирование внутриматочных синехий при применении гелеобразных ПСБ произошло у 3 (12%) пациенток в отличие от 5 (33,3%) в контрольной подгруппе. В группе с тяжелой степенью (AFS III) распространения ВМС (2-я группа) повторно синехии тяжелой степени выявлены в контрольной подгруппе также у 5 (33,3%) обследованных, с незначительным снижением частоты в подгруппе с применением ПСБ до 28% (у 7 пациенток). Следует отметить, что контроль проводился путем «офисной» гистероскопии, однако в связи с реформированием синехий в одном наблюдении в контрольной подгруппе потребовалась гистероскопия с анестезиологическим пособием. При анализе полученных результатов при средней степени СА (1-я группа) наиболее эффективным был гель, содержащий КМЦ в сочетании с альгинатом натрия и гиалуроновой кислотой — повторного выявления синехий в данной подгруппе не отмечено. При тяжелой форме синдрома Ашермана (2-я группа) рецидив формирования синехий при применении КМЦ как монопрепарата по сравнению с комбинацией КМЦ с альгинатом натрия и гиалуроновой кислотой составил 25 и 30,8% соответственно, что потребовало повторного адгезиолизиса с применением ПСБ.

При изучении восстановления менструальной функции обнаружено, что, олиго- и аменорея преодолены у всех пациенток (что составило 38,75%). В 1-й группе длительность менструаций составила 4,64±1,03 дня, во 2-й группе — 3,73±0,87 дня.

Основная цель лечебных мероприятий у пациенток репродуктивного возраста с синдромом Ашермана направлена на улучшение качества жизни — восстановление менструальной функции и преодоление маточного фактора бесплодия. Комплексный подход к решению данной задачи построен на сочетании малотравматичного механического устранения синехий при помощи полужестких гистероскопических инструментов и создания условий для репарации эндометрия, а также своевременного малоинвазивного гистероскопического контроля.

Оптимальный контроль за состоянием полости матки заключался в соблюдении сроков проведения повторной манипуляции (через 4—8 нед) от инициирующего хирургического адгезиолизиса, а также в использовании «офисной» гистероскопии; что позволило избежать повторного лечения в стационаре практически во всех наблюдениях, даже при условии рецидива формирования сращений. Возникновение благоприятных условий для «реэпителизации» эндометрия при ВМС средней и тяжелой степени заключается в создании адекватной гормональной поддержки, что согласно рекомендациям AAGL заключается в монотерапии эстрадиолом в дозе 2 мг либо в комбинации с гестагенами. Применение ПСБ с целью разобщения раневых поверхностей оказалось наиболее успешным при средней степени выраженности ВМС, при которой рецидив формирования синехий отмечен лишь в 12% наблюдений, в то время как в контрольной подгруппе — в 33,3%. Во 2-й группе с тяжелой степенью синдрома Ашермана частота рецидивов ВМС после применения ПСБ при контрольном обследовании составляла 25—30,8%, что достоверно не отличалось от данных контрольной подгруппы, в которой данный показатель составил 33,3%, что сопоставимо с данными литературы. Интра- и послеоперационные осложнения при введении ПСБ в полость матки не зафиксированы. Следует предположить, что у пациенток данной категории ввиду выраженного спаечного процесса в полости матки имеются тяжелые нарушения морфологической структуры слизистой оболочки матки.

Заключение

Обобщая все перечисленное, следует заключить, что комбинированный подход к лечению пациенток с синдромом Ашермана базируется на адекватном и бережном хирургическом вмешательстве в сочетании с активным послеоперационным реабилитационным ведением. Включение в схему лечения интраоперационного введения противоспаечных барьеров является целесообразным, однако показания к применению и его кратность устанавливаются индивидуально, в зависимости от морфологической картины состояния эндометрия и степени выраженности внутриматочных синехий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров

Сбор и обработка материала — А.Г. Беспалова, А.А. Федоров, С.С. Тюрина, А.А. Коваль

Статистическая обработка — А.Г. Беспалова, А.А. Коваль

Написание текста — А.Г. Беспалова, А.А. Федоров

Редактирование — А.А. Попов, А.А. Федоров, С.С. Тюрина, А.А. Коваль, А.Г. Беспалова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.