Введение

Несмотря на совершенствование диагностики и методов лечения, сохраняется высокий интерес к проблеме тромботических осложнений. В течение последних 40 лет заболеваемость венозными тромбоэмболиями (ВТЭ) не имеет тенденции к снижению и составляет 200 случаев на 100 тыс. населения; ежегодно умирает от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 0,1% населения, т.е. 1 человек из 1 000 живущих на Земле [1]. В настоящее время в экономически развитых странах, где удалось снизить материнскую смертность от геморрагических осложнений, гестоза и сепсиса, ТЭЛА является ведущей причиной материнской смертности [2]. В России смертность от тромбоэмболических осложнений колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 тыс. родов, и в структуре материнской смертности в 90-е годы XX века занимала 6—7-е место, при этом частота развития ТЭЛА и ее доля в структуре материнской смертности не имеют тенденции к снижению.

По данным патологоанатомических исследований, в 50—80% ТЭЛА не диагностируется, а правильный прижизненный диагноз ТЭЛА ставится лишь в ¹/₃ случаев [3, 4]. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии достигает 40% и более, при массивной тромбоэмболии — 70%, а при своевременно начатой терапии снижается до 2—8%.

Повышенное внимание к проблеме тромбоэмболических осложнений во время беременности связано также с развитием тяжелых отдаленных последствий (прежде всего с посттромбофлебитическим синдромом и хронической легочной гипертензией). У 85% женщин после перенесенного во время беременности тромбоза глубоких вен (ТГВ) развивается хотя бы один признак посттромбофлебитического синдрома, а у 4% формируются трофические язвы [5]. Кроме того, посттромбофлебитический синдром намного чаще развивается в случае, если тромбозы проявились во время беременности (в 80% наблюдений) по сравнению с общей популяцией (в 30—40% наблюдений) [6].

Профилактика. Важнейшим вопросом является профилактика тромбоэмболических осложнений беременности как первичная у беременных из группы высокого риска, так и вторичная. У пациенток с ТЭЛА во время текущей беременности риск развития ВТЭ во время следующей беременности значительно повышается и достигает 4—15% [7, 8].

Единая тактика профилактики рецидива ВТЭ во время беременности в настоящее время не разработана, и рекомендации варьируют от пассивного наблюдения до применения высоких доз гепарина в течение всей беременности и в послеродовом периоде [9, 10]. В связи с этим крайне важными являются определение и анализ факторов риска развития тромбоэмболических осложнений и их рецидивов у каждой отдельно взятой пациентки.

При однократном венозном тромбоэмболическом осложнении (ВТЭО), ассоциированном с тромбофилией высокого риска или не ассоциированном с транзиторными факторами риска, с наличием ВТЭО у родственников первой линии родства следует проводить профилактику низкомолекулярным гепарином (НМГ) на протяжении всей беременности, родов и в течение 6 нед послеродового периода в сочетании с ношением компрессионного трикотажа [11, 12].

При однократном ВТЭО, ассоциированном с транзиторными факторами риска, которые отсутствуют в настоящий момент, и отсутствием других факторов риска, возможно ведение беременности без ежедневного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде [11, 12].

При развитии синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) средней и тяжелой степени следует проводить профилактику ВТЭО НМГ в профилактических дозах в течение 3 мес после разрешения СГЯ [11, 12].

В случае кесарева сечения в экстренном порядке надо проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 7 дней после родов в сочетании с ношением компрессионного трикотажа и/или применением перемежающейся пневматической компрессии [11, 12].

В случае кесарева сечения в плановом порядке при наличии одного фактора риска следует проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 7 дней, а при наличии более 2 факторов риска проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 6 нед после родов в сочетании с ношением компрессионного трикотажа и/или применением перемежающейся пневматической компрессии [11, 12].

Лечение. Цель лечения пациенток с тромбоэмболическими осложнениями — предупреждение прогрессирования тромбоза и развития фатальной тромбоэмболии, а также развития рецидивов в раннем периоде и в отдаленной перспективе. Антикоагулянтную терапию необходимо начинать при подозрении на тромбоэмболию на основании данных клинической симптоматики, не дожидаясь подтверждения диагноза при помощи инструментальных исследований.

В настоящее время основную роль в лечении тромбоэмболий играет патогенетически обоснованное применение антикоагулянтной терапии.

Возможным показанием к проведению как системного, так и локального тромболизиса служат риск гангрены у пациентов с произошедшим массивным илеофеморальным тромбозом и прогрессирующей окклюзией, несмотря на терапию гепарином [13].

То же самое относится к оперативной тромбэктомии, фрагментации и экстракции тромба при помощи катетера: единственным показанием к ее применению может служить угроза гангрены нижних конечностей у пациентов с массивным илеофеморальным тромбозом. Изначально данный метод был предложен для лечения пациентов моложе 40 лет с проксимальными послеоперационными, посттравматическими или послеродовыми ТГВ. Однако после тромбэктомии с высокой частотой наблюдался рецидив тромбообразования и окклюзии сосуда, что требовало повторных вмешательств и длительного приема антикоагулянтов.

Нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются препаратами выбора для лечения ВТЭ во время беременности. НФГ и НМГ эффективны и безопасны для лечения и профилактики ВТЭ как у беременных, так и у небеременных [14, 15]. Частота развития тяжелых геморрагических осложнений при применении НФГ при беременности составляет 2% и соответствует таковой у небеременных и таковой при применении варфарина для лечения ВТЭ [16].

Собственное наблюдение. В акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ экстренно поступила первородящая Г., 32 лет с диагнозом: беременность 22—23 нед. Угроза прерывания беременности. ИЦН (хирургическая коррекция). Варикозная болезнь нижних конечностей. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПВ) справа с флотирующей «головкой». Распространенный варикоз вен с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам нижней конечности. Гипотиреоз, медикаментозная коррекция. Папилломавирусная инфекция. Отягощенный гинекологический анамнез. Множественная миома матки небольших размеров. Состояние после удаления плоскоклеточной папилломы правой задней небной дужки. Врожденный парциальный гигантизм. Приведенная врожденная деформация правой стопы. Кольпит. Тромбоцитопения неясного генеза. Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки. Ангиопатия сетчатки.

Из анамнеза: пациентка с рождения страдает парциальным гигантизмом, по поводу чего трижды выполнялись корригирующие операции на правой нижней конечности (удаление II пальца, укорочение конечности). В 2011 г. проведена реконструктивная операция на правой стопе с фиксацией костей спицами. В 2011 г. удаление металлофиксаторов. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

В анамнезе у пациентки в 2004 г. была произведена диатеромоэлектрокоагуляция шейки матки по поводу эрозии. С 2013 г. — внутриматочная спираль, после удаления в 2018 г. выявлена миома матки; 1-я беременность — медицинский аборт в малом сроке гестации, без осложнений; 2-я беременность — данная, наступила спонтанно. В течение беременности в I и II триместрах дважды лежала в стационаре по месту жительства в связи с угрозой прерывания беременности. В 16 нед пациентке произведена хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности — наложение циркулярного шва на шейку матки.

С 16 нед беременности наблюдается в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ).

17.05.19 при сроке гестации 22 нед стала отмечать болезненность и уплотнение в области медиальной поверхности правой голени, однако за медицинской помощью не обращалась в течение 5 дней и обратилась, когда стали нарастать боль в правой нижней конечности. При ультразвуковом дуплексном исследовании установлен патологический венозный сброс на сафенофеморальное соустье, БПВ, притоки перфорантных вен. Тромботические массы в просвете притоков, БПВ справа от средней трети голени до верхней трети бедра с флотирующей «головкой» 2 см. Консультирована флебологом ГБУЗ МО МОНИИАГ, поставлен диагноз: «Варикозная болезнь нижних конечностей. Восходящий тромбофлебит БПВ справа с флотирующей «головкой». Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам нижней конечности». В связи с флотирующим тромбозом экстренно госпитализирована в акушерское обсервационное отделение.

При поступлении: на нижних конечностях имеется варикозное расширение вен. На правой нижней конечности — послеоперационные рубцы: по латеральной поверхности длиной до 10 см, шириной до 3 см, местами спаяны с подлежащими тканями; на тыльной поверхности правой стопы — рубец длиной до 20 см, шириной до 1 см, заживление первичным натяжением. Второй палец правой стопы ранее оперативно удален. Отмечается отечность в области стопы и голеностопного сустава. В области средней трети голени имеется уплотнение по ходу сосудистых пучков на медиальной поверхности, чувствительное при пальпации, кожные покровы под ним не гиперемированы. Пальпация по ходу вен левой нижней конечности безболезненна. Окружность правой голени на границе верхней и средней трети — 38 см, левой голени — 35,5 см; окружность правого бедра на границе верхней и средней трети — 45,5 см, левого бедра — 41 см.

Учитывая восходящий тромбофлебит БПВ справа с флотирующей «головкой», совместно с сосудистыми хирургами ГБУЗ МО «Московский областной научно-клинический институт им. М.Ф. Владимирского» произведено оперативное лечение в экстренном порядке — кроссэктомия справа (перевязка и удаление БПВ в месте впадения в бедренную вену — сафенофеморальное соустье). Операция проведена успешно, без осложнений.

В дальнейшем пациентке назначена антикоагулянтная терапия и терапия, направленная на пролонгирование беременности. Для антикоагулянтной терапии выбор среди НМГ был сделан в пользу парнапарина натрия, как единственного среди НМГ, имеющего показание "лечение тромбоза поверхностных вен", что отражено в клинических рекомендациях Ассоциации флебологов России [17]. Применение парнапарина натрия указывается также в клинических рекомендациях "Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии" [18]. Парнапарин натрия обладает благоприятным соотношением эффективности и безопасности по сравнению с НФГ, эноксапарином натрия и надропарином кальция по данным сетевого мета-анализа рандомизированных клинических исследований [19] и включен в перечень жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов.

Пациентка до родов находилась под наблюдением акушеров-гинекологов ГБУЗ МО МОНИИАГ.

В 37 нед были сняты швы с шейки матки. С учетом отсутствия данных, подтверждающих флотацию тромба по результатам УЗ-исследования ex consilio, было принято решение о проведении родов через естественные родовые пути. Принимая во внимание отсутсвие достаточной биологической готовности организма пациентки к родам, продолжили амбулаторное наблюдение за состоянием беременной и плода.

В сроке 39—40 нед с началом родовой деятельности роженица поступила в акушерское обсервационное отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ. Роды велись через естественные родовые пути под длительной перидуральной анальгезией. Через 8 ч 35 мин от начала регулярной родовой деятельности родился живой доношенный мальчик, массой 3180 г, ростом 52 см с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Течение родов и раннего послеродового периода без осложнений. Через 6 ч после родов возобновлена антикоагулянтная терапия парнапарином натрия.

Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии домой с ребенком на 4-е сутки.

Заключение

Приведенный клинический пример подтверждает возможность хирургического лечения венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности, что позволяет предотвратить ТЭЛА и пролонгировать беременность до доношенного срока.

Кроссэктомия, проведенная во II триместре беременности, позволила родоразрешить пациентку через естественные родовые пути, что также способствует предотвращению ВТЭО в раннем послеродовом периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Дулаева, С.В. Новикова

Сбор и обработка материала — В.А. Сибряева, А.В. Федотова, Н.В. Бирюкова

Написание текста — Е.В. Дулаева, В.А. Сибряева

Редактирование — С.В. Новикова, Е.В. Дулаева, Т.С. Будыкина, А.В. Федотова, Н.В. Бирюкова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.