Введение

За последние годы во всем мире возросла частота многоплодной беременности (МБ) с 1,6 до 35,40%. Она составляет примерно 3% в структуре рождения и 14% в структуре перинатальной смертности, в связи с чем МБ становится крайне актуальной проблемой современного акушерства во всем мире. Рост частоты МБ обусловлен широким внедрением в практику здравоохранения эффективных методик лечения пациенток с бесплодием, а также применением вспомогательных репродуктивных технологий [1—8].

МБ, особенно после экстракорпорального оплодотворения и при наличии осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, ассоциируется со значительным числом осложнений, сопровождающих ее с раннего гестационного срока. Именно это определяет повышенный уровень антенатальных и перинатальных потерь. Наиболее значимыми из них являются невынашивание в разные сроки гестации, преждевременные роды, а также увеличение вероятности возникновения преэклампсии, анемии, тромбозов, гестационного сахарного диабета, послеродового кровотечения, рождения детей с малой массой тела, неврологическими осложнениями и антенатальная гибель плодов [3, 7]. Даже при современном развитии медицины перинатальная смертность при многоплодии более чем в 6 раз превышает таковую при одноплодной беременности, частота внутриутробной гибели плода выше в 4 раза, а неонатальной — в 6 раз [2, 9]. По мнению большинства исследователей, основной причиной перинатальных потерь при многоплодии является глубокая недоношенность (и, соответственно, низкие показатели массы и длины тела при рождении), причем недоношенность среди других причин занимает первое место [2, 7, 10, 11].

Следующей причиной перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии, как правило, является плацентарная недостаточность (задержка внутриутробного развития плодов) [12, 13]. Особое значение имеет также тип плацентации, являющийся фактором, который существенно влияет на перинатальную заболеваемость и смертность. Примерно 80% плацент при МБ имеют дихориальный тип, 20% — монохориальный. Монохориальная плацента — единственная структура, которая в 90—95% случаев содержит сосудистые анастомозы между плацентарными системами кровообращения двух плодов, что может быть основой таких серьезных осложнений МБ, как синдром фето-фетальной трансфузии. По данным большинства авторов, фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) наблюдается в общей структуре многоплодия у 15—35% беременных [14—17].

Определение фето-фетального трансфузионного синдрома

Фето-фетальный трансфузионный синдром, или Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS) — тяжелое осложнение многоплодной монохориальный беременности, связанное с наличием трансплацентарных сосудистых коммуникаций и циркуляторным дисбалансом между внутриплацентарными сосудистыми руслами плодов-близнецов [18]. При наличии больших васкулярных аномалий в плаценте между плодами формируются гемодинамические отношения плод—донор и плод—реципиент с диспропорцией объемов циркулирующей крови (ОЦК). Вследствие несбалансированной гемотрансфузии у плода-донора развиваются гиповолемия и анемия на фоне задержки роста. Критическое снижение ОЦК сопровождается прогрессирующей олиго- и анурией, выраженным маловодием, что препятствует нормальному созреванию легочной ткани, и высокой вероятностью антенатальной гибели плода [19]. У плода-реципиента в результате циркуляторной диспропорции резко возрастает ОЦК, развивается полицитемия, формируется гипертрофическая кардиомегалия. На фоне гемодинамической декомпенсации развивается застойная сердечная недостаточность. Увеличение почечного кровотока и повышение продукции мочи приводят к росту объема амниотической жидкости как фактора повышенного риска преждевременного разрыва плодного пузыря и индукции преждевременных родов [20].

Хотя анастомозы и, как следствие этого, сброс крови между плодами имеются при всех монохориальных двойнях, ФФТС обычно развивается только при диамниотических монохориальных двойнях. Это, вероятно, связано с тем, что при моноамниотических беременностях больше двунаправленных поверхностных анастомозов, чем при диамниотических [12].

Актуальность проблемы фето-фетального трансфузионного синдрома в современной медицине

Несмотря на большие терапевтические успехи, достигнутые в течение последних 15 лет, ФФТС сопровождается высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью, число случаев которых составляет от 56 до 100% и зависит от гестационного срока и тяжести гемодинамических нарушений [5, 18, 21]. Формирование васкулярных анастомозов при монохориальном многоплодии встречается в 85—100% наблюдений [19, 22]. По данным L. Lewi и соавт. [23], синдром фето-фетальной гемотрансфузии является одной из наиболее частых причин потерь при монохориальной беременности, особенно в сроке до 24 нед беременности. Развитие ФФТС до 26 нед гестации связано с крайне высоким риском перинатальной смерти [24]. Во многих наблюдениях беременность заканчивается либо выкидышем, либо преждевременными родами вследствие полигидрамниона и растяжения матки или внутриутробной гибелью плода, связанной с тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями. Распространенность ФФТС составляет 1 случай из 2000 беременностей [7].

По данным ретроспективного анализа, проведенного на базе Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества Минздрава России, в Екатеринбурге в 2016 г., в группе женщин с монохориальной многоплодной беременностью, родоразрешенных в сроке предполагаемых родов, частота развития ФФТС была чрезвычайно высокой. У 29 (76,3%) беременных из 38 наблюдавшихся с монохориальной двойней были зарегистрированы признаки ФФТС. Среди монохориальных многоплодных беременностей, закончившихся в более поздние сроки, число наблюдений ФФТС значительно меньше — 26,2% (55 из 210 случаев) [14].

Особенности ведения беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом. Диагностика

Как показали данные исследований, проведенных в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) [9, 15], наблюдение за пациентками со спонтанно наступившей многоплодной беременностью проводится по алгоритму, в основе которого лежит определение хориальности, т.е. числа хорионов (плацент). Ранняя диагностика числа хорионов и амнионов позволяет предвидеть возможные осложнения и провести своевременную профилактику с целью снижения числа неблагоприятных исходов, связанных с монохориальной беременностью. Оптимальный срок для определения хориальности при ультразвуковом исследовании — 11—14 нед, так как после 15 нед беременности возможности диагностики снижаются [3, 4]. Согласно практическим рекомендациям ISUOG (The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology/Международное общество специалистов в области ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии) хориальность должна быть определена в сроки между 11-й неделей и 13-й неделей 6 днями беременности, ориентирами должны служить толщина мембраны в месте присоединения амниотической оболочки к плаценте и выявление Т-признака или λ-признака (лямбда-признак), а также выявление количества плацентарных масс, визуализируемых во время ультразвукового исследования [5]. При невозможности однозначного определения типа хориальности, беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное [25]. Начиная с 16 нед беременности, показано проведение ультразвукового исследования каждые 2 нед. Необходимо оценивать максимальный и минимальный карманы околоплодных вод, размеры мочевого пузыря у плодов и динамику их роста. Воротниковый отек при монохориальной двойне является не столько признаком хромосомных аномалий у плодов, сколько ранним прогностическим признаком развития тяжелого синдрома фето-фетальной гемотрансфузии. Еженедельное ультразвуковое исследование показано при подозрении на формирование ФФТС, первым признаком которого будет дисбаланс околоплодных вод. Начиная с 20-й недели беременности, в качестве скрининга синдрома анемии—полицитемии должна проводиться оценка максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плодов [3, 5, 26, 27].

При подтверждении диагноза ФФТС выполнение допплерометрии и цервикометрии позволяет уточнить стадию и принять решение о выборе адекватных лечебных вмешательств. Ультразвуковые признаки, указывающие на высокий риск развития ФФТС, включают дискордантность величин толщины воротникового пространства, наличие патологического кровотока в венозном протоке в сочетании с разницей в размерах плодов более 25% [26].

Стадия ФФТС определяется в соответствии с классификацией R. Quintero и соавт. [21, 28]:

Стадия I: полигидрамнион реципиента в сочетании с олиго/ангидрамнионом у донора; мочевой пузырь плода-донора определяется;

Стадия II: мочевой пузырь донора не визуализируется при 60-минутном ультразвуковом исследовании, состояние кровотока в артерии пуповины и/или венозном протоке некритическое;

Стадия III: критическое нарушение гемодинамики по данным допплерометрии (отсутствие или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины, реверсный кровоток в венозном протоке или пульсирующий в вене пуповины) у плода донора и/или плода-реципиента;

Стадия IV: водянка у плода-реципиента;

Стадия V: гибель одного или обоих плодов.

Несмотря на то что стадии, предложенные R. Quintero и соавт. не всегда точно предсказывают исход беременности или хронологическую эволюцию ФФСТ, они являются основной системой классификации ФФТС [5].

Монохориальная МБ, предрасположенная к риску плацента-ассоциированных сосудистых осложнений, требует более частого наблюдения, и в сроке 32—34 нед беременности следует выработать тактику дальнейшего ведения таких пациенток или выбрать метод родоразрешения с целью предупреждения гибели плодов [3].

Современные подходы к лечению фето-фетального трансфузионного синдрома

Ни в одной другой специальности клиническая ситуация не изменяется с такой быстротой, как в акушерстве, когда тактика ведения пациенток может в мгновение стать противоположной. Для лечения ФФТС применяются фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты, амниоредукция, селективная редукция одного плода из двойни или прерывание беременности. Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома в настоящее время остается фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов, при которой устраняется причина появления трансфузии. Другой способ лечения — амниоцентез — убирает лишь следствие заболевания. Факторами, влияющими на выбор тактики, являются степень оснащенности медицинского учреждения, опыт персонала, срок беременности, стадия ФФТС, длина шейки матки, а также технические возможности, ограничивающие проведение фетоскопии (локализация плаценты, места прикрепления пуповин и особенности анатомии матери) [3, 5, 25, 29—31].

По мнению большинства авторов, при выжидательной тактике перинатальная смертность при ФФТС достигает 95% и согласно их точке зрения такая тактика не является рациональным подходом к лечению данной патологии в современном акушерстве [26, 32, 33]. Несмотря на это, в настоящее время во многих акушерских центрах мира стадия I по Quintero ведется консервативно. Но при этом нужно учитывать, что, если выбрано консервативное ведение, то такие симптомы, как нарастание многоводия, дискомфорт матери, укорочение длины шейки матки, должны рассматриваться как критерии, сигнализирующие о необходимости перехода к лечению с помощью фетоскопической лазерной аблации [5].

Фетоскопическая лазерная коагуляция

В процессе изучения методов лечения ФФТС врачами многих стран мира техника хирургического вмешательства претерпевала различные модификации. Вначале в хирургический процесс вовлекались все сосуды, пересекающие амниотическую мембрану [34, 35]. Учитывая, что в таком случае затрагиваются также сосуды, не соединяющие системы циркуляции обоих плодов и не участвующие в развитии ФФТС, R. Quintero и соавт. разработали методику селективной лазерной коагуляции. При этом подходе коагулируются только связанные друг с другом сосуды, которые анатомически могут не иметь отношения к амниотической перегородке [21, 36]. Согласно протоколу клиничес-ких рекомендаций по многоплодной беременности 2018 г. [25] имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Тактика L. Salomon (от одного края плаценты до другого) характеризуется коагуляцией не только анастомозов, но и плацентарного экватора между ними; в идеале плацента после аблации должна стать «дихориальной», что позволяет значительно снизить риск не только рецидива ФФТС, но и возникновения синдрома анемии—полицитемии [5, 25].

Исходы операций во многом зависят от опыта оперирующих врачей. Недостаточный опыт ведет к тому, что анастомозы остаются незамеченными, и в результате развивается рецидив ФФТС до рождения. Так, по данным E. Lopriore и соавт. [37], в 32% случаев после лазерной коагуляции были обнаружены пропущенные анастомозы. При этом в 44% это привело к развитию анемии, полицитемии. В Международном учебном центре микроинвазивной фетальной хирургии (Prenatal International GmbH, Германия) применение 1,0—1,2-миллиметровой оптики и уменьшение диаметра троакара с 3,8—4,3 мм (13 F, 11,27 мм²) до 2,3 мм (7F, 2,65 мм²) привело к значительному улучшению исходов для новорожденных. Выживаемость после лазерной коагуляции минимум одного ребенка выросла с 94,9 до 100% и для двух плодов с 74,3 до 90% (n=70) [38].

После внутриутробного вмешательства пациентке проводят лечение, направленное на пролонгирование беременности, в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей. Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии подбираются индивидуально, согласно существующим протоколам — микронизированный прогестерон, гексопреналин-селективные β₂-адреномиметики, атозибан, противовоспалительные препараты для местного применения. Эффективность терапии оценивают через 14 дней после операции по нормализации количества околоплодных вод, визуализации мочевого пузыря плода-донора. Общепринятой практикой является проведение ультразвукового исследования раз в неделю в течение первых 2 нед после проведенной терапии с последующим снижением частоты осмотров до одного раза в 2 нед после разрешения клинической симптоматики [5, 25].

По данным одного из исследований, при сравнении близнецов от беременностей с проведенной внутриутробной селективной лазерной фотокоагуляцией (СЛФК) сосудистых анастомозов плаценты и без таковой были выявлены существенные различия. Число родившихся доноров, потребовавших гемотрансфузию в первые сутки жизни в группе без проведенной внутриутробно СЛФК сосудистых анастомозов плаценты, составило 33% при том, что в группе с проведенной внутриутробно коррекцией этот показатель гораздо ниже — 5%. Среди новорожденных-реципиентов проведения коррекции полицитемии путем операции частичной обменной трансфузии в группе с проведенной внутриутробно СЛФК сосудистых анастомозов плаценты нуждались 1% пациентов, тогда как в группе без проведенной внутриутробно коррекции ФФТС — 24% [7, 24].

В публикации Общества медицины матери и плода (SMFM), посвященной ФФТС, было отмечено, что «фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты считается большинством экспертов всего мира наилучшим подходом к терапии II, III и IV стадий ФФТС при сроке гестации с 16-й по 26-ю неделю» [21, 29, 39].

Амниоредукция

Несмотря на впечатляющие успехи в применении лазерной коагуляции, в современной научной литературе вновь возрос интерес к применению серийных амниоредукций в ранние стадии ФФТС. Серийная амниоредукция заключается в повторном выполнении трансабдоминального амниодренажа с целью уменьшения количества околоплодных вод плода-реципиента и пролонгирования беременности. Это связано с тем, что при I стадии была отмечена высокая частота случаев отсутствия прогрессирования заболевания, что возродило интерес к более консервативному методу лечения — амниоредукции [25, 40].

На базе Родильного дома №17 в Санкт-Петербурге в 2017 г. было подробно изучено клиническое наблюдение успешного применения однократной амниоредукции, приведшей к регрессу ФФТС, однако осложнившееся развитием в родах синдрома анемии — полицитемии. Данное наблюдение наглядно демонстрирует возможность эффективной коррекции ранней стадии фето-фетального синдрома с помощью амниоредукции. Врачам удалось пролонгировать беременность на 4 нед и 6 дней, обеспечив достижение плодами большей морфофункциональной зрелости и массы тела при рождении более 2000 г у обоих плодов. Это наблюдение подтверждает современную концепцию о том, что ранние стадии ФФТС в III триместре беременности в отсутствие прогрессирования не требуют срочного родоразрешения.

Кроме того, серийная трансабдоминальная амниоредукция является терапией второй линии в отсутствие возможности выполнения СФЛК в связи со срокои беременности более 26 нед, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты и в отсутствие технической возможности выполнить лазерную коагуляцию [5, 25, 26].

По данным двух контролируемых нерандомизированных исследований, в которых сравнивались серийные амниоцентезы и селективная лазерная фотокоагуляция анастомозов плаценты, частота выживания хотя бы одного плода составила 79% [41] и 83,1% [39]. Сравнение данных этих исследований показало, что выживаемость в группе амниоредукции составила 64,4% (78/121) по сравнению с 81,5% (137/168) в группе лазерной терапии (p=0,001) [29]. Анализ отдаленных исходов развития нервной системы у новорожденных детей после лечения ФФТС методом амниоредукции показал, что частота развития церебрального паралича составляла 5,8—22,5%, задержки психомоторного развития — 7,5—22,5% [23, 37, 38, 42].

Другие методы лечения фето-фетального трансфузионного синдрома

Ситуация при монохориальной двуплодной беременности значительно отличается от дихориальной беременности, поскольку внутриутробная гибель плода (ВГП), отстающего в росте, резко увеличивает риск гибели, а также заболеваемость второго близнеца. Если ВГП во II триместре после 24-й недели беременности нельзя избежать, и она ожидается по результатам допплеросонографии, перед врачом возникает дилемма — индуцировать преждевременные роды с весьма сомнительным прогнозом для обоих близнецов или выбрать выжидательную тактику с риском 26% летальности и повышенной заболеваемости для здорового близнеца. В некоторых клиниках выполняют избирательное устранение плода посредством лазерной коагуляции места прикрепления пуповины с помощью биполярных щипцов или радиоаблации пупочных сосудов, что может привести к улучшению неонатального исхода для здорового близнеца [30].

Селективную элиминацию плода (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с селективной задержкой роста одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 нед беременности), при IV стадии ФФТС в отсутствие технической возможности выполнения лазерной коагуляции. Проводят окклюзию пуповины путем коагуляции сосудов одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом, применяя интрафетальную лазерную или радиочастотную аблацию. Это означает, что один из плодов приносится в жертву в надежде предотвратить гибель другого плода или развитие у него повреждения головного мозга. В некоторых редких случаях родители принимают решение прервать всю беременность [5, 25, 43].

В настоящее время нет единой научно обоснованной точки зрения в отношении сроков планового родоразрешения при ФФТС без проведения лазерной коагуляции анастомозов плаценты. По данным разных авторов, этот срок варьирует от 32 до 37 нед и в каждом случае выбирается в зависимости от акушерской ситуации индивидуально [40].

В любом случае многоплодной монохориальной беременности к вопросу выбора тактики ведения, пути и времени родоразрешения следует подходить со всей серьезностью, обращая внимание на малейшие осложнения у матери и плодов [3].

Заключение

Таким образом, многоплодная монохориальная беременность по-прежнему является одной из самых сложных и неоднозначных патологий в акушерстве и неонатологии. Ежедневно врачи всего мира прикладывают огромные усилия к пониманию этиологии и патогенеза, обусловливающих возникновение фето-фетального трансфузионного синдрома при многоплодной беременности. Ведутся исследования и предлагаются новые методики диагностики и лечения ФФТС. В настоящее время развитие медицинской техники, современных методов пренатальной диагностики и использование минимально инвазивных интрафетальных методов коррекции ФФТС позволяют сохранить беременность, жизнь матери и обоих плодов, снизить уровень перинатальной смертности во всем мире.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.С. Логутова;

Сбор и обработка материала — П.С. Шилкина;

Написание текста — П.С. Шилкина;

Редактирование — Л.С. Логутова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.