Роль хирургических методов лечения в восстановлении естественной фертильности у пациенток с синдромом поликистозных яичников

Одно из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного периода, приводящих к бесплодию, — синдром поликистозных яичников (СПЯ) [1]. Его распространенность в популяции составляет 8—13%, причем у каждой четвертой пациентки заболевание остается недиагностированным. В структуре эндокринного бесплодия частота СПЯ достигает 85% [2]. Большинство клиницистов устанавливают диагноз СПЯ на основании как минимум двух из трех главных критериев, которые были закреплены Роттердамским консенсусом в 2003 г.: хроническая ановуляция, гиперандрогения (клиническая или биохимическая) и эхографические признаки поликистозных яичников [3].

При использовании возможных комбинаций этих критериев в настоящее время определены 4 основных фенотипа СПЯ, что позволяет несколько систематизировать разнообразие клинической симптоматики: 1) гиперандрогения (клиническая и биохимическая) и хроническая ановуляция; 2) гиперандрогения и поликистоз яичников по данным УЗИ, но с овуляторными циклами; 3) хроническая ановуляция и поликистоз яичников без гиперандрогении; 4) гиперандрогения, хроническая ановуляция и поликистоз яичников [4].

Наиболее специфичными ультразвуковыми признаками СПЯ являются наличие высоковаскуляризированной гиперэхогенной стромы, вокруг которой сосредоточено большое число антральных фолликулов, отсутствие нормально расположенного доминантного фолликула при динамическом мониторинге за состоянием яичников [5], а также объем яичников более 10 см³.

Уровень антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови также служит отражением запаса антральных фолликулов; у женщин с СПЯ он в 2—4 раза выше, чем у здоровых женщин, и обнаруживается во всех фенотипах [6]. Учитывая сильное влияние сывороточного АМГ на патофизиологию СПЯ, его определение можно было бы считать «золотым стандартом» в диагностике заболевания, однако отсутствие международного стандарта для его анализа, главным образом из-за технических проблем, затрудняет определение пороговых значений и, таким образом, осложняет широкое использование АМГ как главного маркера СПЯ [6—8].

Кроме того, СПЯ нередко характеризуется наличием инсулинорезистентности, метаболических и психических расстройств, которые могут оказывать значительное влияние на качество жизни женщин.

Цель лечения больных с СПЯ — нормализация массы тела и метаболических нарушений, восстановление менструальной и генеративной функции и профилактика возможных ассоциированных с СПЯ заболеваний [1]. Однако основной целью у пациенток с бесплодием и СПЯ является восстановление овуляторных циклов [9]. Алгоритм лечения состоит из нескольких этапов: снижения массы тела при ожирении, коррекции гормональных показателей, при необходимости применения препаратов, повышающих чувствительность к инсулину (метформин), а также в качестве терапии первой линии для стимуляции овуляции применение кломифена цитрата; при неэффективности показано проведение терапии второй линии — индукция гонадотропинами или же лапароскопические операции.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии открыло новые перспективы оперативного лечения больных с СПЯ [5]. Основным показанием к оперативному лечению больных с бесплодием при СПЯ служит резистентность к терапии первой линии [10], а также состояние яичников, которые трудно стимулировать (объем более 12 см³, гиперплазированная строма, периферическое расположение фолликулов). Однако хирургическое лечение следует проводить только в тщательно отобранной группе пациенток: женщинам с высоким уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ), андрогенов, АМГ, нормальным индексом массы тела, а также пациенткам, нуждающимся в диагностической лапароскопии для оценки полости малого таза [10]. Следует отметить, что оперативное лечение эффективно и оправдано для восстановления фертильности при «яичниковой» форме СПЯ [5]. Нередко встречается «надпочечниковая» гиперандрогения — у 25% пациенток с СПЯ.

Использование лапароскопии не только позволяет минимизировать инвазивное вмешательство, но и значительно снижает риск образования спаек. По данным H. Abu Hashim и соавт., повышается чувствительность яичников к индукции овуляции [11]. Кроме того, к плюсам эндоскопических методов относятся малая травматичность, сокращение времени пребывания в стационаре и хороший косметический эффект [12].

Важными преимуществами лапароскопии по сравнению с применением гонадотропинов являются низкий риск гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия [13—15]. Кроме того, отмечается меньшее количество побочных реакций желудочно-кишечного тракта. Имеются данные, что хирургическое лечение с позиции регулирования менструального цикла лучше в сравнении с применением гонадотропинов, однако последние редко используются с этой целью [16].

В то же время существуют недостатки оперативных методов лечения: риски, связанные с периоперационным анестезиологическим сопровождением и самим оперативным вмешательством, риск возникновения спаечного процесса, риск повреждения фолликулярного аппарата яичников. Однако при применении малоинвазивных эндоскопических вмешательств и высокой квалификации хирурга развитие послеоперационных осложнений маловероятно.

В настоящее время основными методами хирургического лечения пациенток с поликистозными яичниками являются лапароскопическая каутеризация яичников и лапароскопическая клиновидная резекция яичников. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников, а каутеризации — на разрушении стромы точечным электродом. Деструкция фолликулов яичников и стромы вызывает уменьшение уровня сывороточных андрогенов и ингибинов, в результате чего увеличивается продукция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), нормализуется чувствительность гипофиза к гонадотропин-рилизинг гормону (ГнРГ), восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи и вследствие этого — овуляторная функция яичников [17—19]. Помимо этого деструкция части фолликулярного аппарата приводит к уменьшению избыточной продукции АМГ гранулезными клетками, что способствует нормальному становлению доминантного фолликула [20].

Считается, что выбор метода хирургической стимуляции овуляции должен зависеть от объема яичников и длительности ановуляции. Клиновидная резекция яичников показана пациенткам с периферическим расположением фолликулов по отношению к гиперплазированной строме, значительным увеличением объема яичников, ановуляцией длительностью более 5 лет. Каутеризация яичников показана при диффузном расположении фолликулов по отношению к гиперплазированной строме, объеме яичников менее 18 см³, а также длительности ановуляции не более 5 лет [9].

Относительно хирургической техники результаты исследований в литературе весьма неоднородны. Количество проколов при каутеризации яичников подбирается эмпирическим путем в зависимости от размера яичников [10], однако оптимальным считается нанесение от 5 до 10 точечных насечек с обеих сторон на глубину до 1 см, с использованием монополярной энергии [21]. При клиновидной резекции вырезают участок треугольной формы глубиной до горизонтальной оси яичника, основание которого обращено к капсуле яичника, т. е. приблизительно в объеме половины ткани яичника [22]. Однако в настоящее время ввиду отсутствия достаточного количества крупных исследований невозможно сделать вывод о долгосрочном влиянии оперативного лечения на функцию яичников [23].

Критериями эффективности хирургического лечения служат снижение уровня ЛГ, андрогенов, АМГ, а также восстановление регулярных менструаций, овуляции и, как следствие, наступление беременности. Эффективность восстановления овуляции и фертильности при хирургическом лечении составляет 80—85%, однако в большинстве случаев через 3—5 лет отмечены рецидивы СПЯ [24, 25]. При этом некоторые исследования, которые проводились на протяжении 10 лет, свидетельствуют о том, что в ряде случаев можно добиться восстановления устойчивого регулярного менструального цикла и продолжительной фертильности [26]. Однако отсутствие овуляции в течение 3 циклов после операции служит показанием к назначению стимуляции овуляции кломифенцитратом [27].

При неэффективности медикаментозных и оперативных схем лечения использование в клинической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий показало, что даже эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) при СПЯ значительно ниже, чем при других формах женского бесплодия [5, 28].

Выявление прогностических факторов успешного лечения могло бы помочь в выборе метода хирургического вмешательства и улучшить показатели эффективности [29].

Эффективность лечения бесплодия при СПЯ зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста пациентки, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции [30].

Согласно нескольким недавним зарубежным исследованиям, в которых в качестве лечения бесплодия при СПЯ применяли лапароскопическую каутеризацию яичников, появились данные о возможных предикторах успешных репродуктивных исходов (индекс массы тела) <25 кг/м², длительность бесплодия менее 3 лет, уровень ЛГ >10 МЕ/л, невыраженная биохимическая гиперандрогения — уровень тестостерона <4,5 нмоль/л, индекс свободных андрогенов <15, а также уровень АМГ <7,7 нг/мл) [31]. Однако эта тактика не утверждена последними клиническими рекомендациями по лечению пациенток с СПЯ от 2018 г.

В настоящее время активно изучается роль ангиогенеза в патогенезе СПЯ. В основе патогенеза целого ряда заболеваний, в том числе СПЯ, лежит дисбаланс между факторами, регулирующими процессы пролиферации клеток. И среди этих факторов — сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который продуцируется в основном клетками эндотелия, является медиатором неоангиогенеза и играет важную роль в фолликулогенезе и развитии синдрома гиперстимуляции яичников [32]. Существует гипотеза, что при СПЯ усиливается овариальный кровоток и, предположительно, кровоснабжение фолликулов в ткани яичников, а также, что аномальный ангиогенез может нарушать созревание преовуляторного фолликула, препятствовать овуляции. Недавно стал известен еще один эффект хирургического вмешательства: уменьшается уровень сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и скорость кровотока в сосудах яичника [33], что способствует восстановлению овуляции. Это минимизирует риск развития синдрома гиперстимуляции яичников при последующей медикаментозной стимуляции овуляции [33—35].

В последнее время появились сообщения о трансвагинальной вапоризации яичников под контролем УЗИ. Благодаря этому доступу полностью удается избежать косметических дефектов [12]. Возможно, в будущем эта операция станет рутинной, но пока ее применение сопряжено с высоким риском интраоперационных осложнений [19, 36]. Однако согласно исследованию P. Giampaolino и соавт., проведенному в 2016 г., через 6 мес после проведения трансвагинальной операции у пациенток было отмечено значительно меньшее количество послеоперационных спаек по сравнению с теми, кому была произведена лапароскопическая каутеризация яичников [37].

За 75 лет изучения СПЯ были разработаны различные методы лечения [38], однако эта патология по-прежнему занимает лидирующую позицию среди причин эндокринного бесплодия [39]. Высокая клиническая эффективность оперативного лечения в отношении коррекции бесплодия, вызванного СПЯ, представляет большой интерес. Несмотря на возможные осложнения, на современном этапе хирургическое лечение можно назвать безопасным [40]. Но остается актуальной необходимость дальнейшего усовершенствования имеющихся и разработки новых хирургических технологий и индивидуальных подходов к терапии пациенток с СПЯ, не планирующих использование ВРТ [41, 42]. До настоящего времени не проведены рандомизированные клинические исследования, сравнивающие результаты клиновидной резекции и каутеризации яичников лапароскопическим доступом. Не выработаны стандарты хирургической технологии в лечении больных с СПЯ с целью коррекции репродуктивной функции [43]. Дальнейшие исследования в этой области будут способствовать индивидуализации тактики ведения пациенток с СПЯ с целью повышения эффективности лечебных мероприятий [44, 45].

Сведения об авторах

Попов А.А. — д.м.н., проф.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8734-1673

Овчаренко Д.В. — аспирант; e-mail: da6ulka14@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-4331-9209

Коваль А.А. — к.м.н.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6347-6140

Тюрина С.С. — к.м.н.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3513-2073