Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Попов А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Овчаренко Д.В.

Днепропетровская государственная медицинская академия;
КУ "Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова", Днепропетровск

Коваль А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Тюрина С.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Роль хирургических методов лечения в восстановлении естественной фертильности у пациенток с синдромом поликистозных яичников

Авторы:

Попов А.А., Овчаренко Д.В., Коваль А.А., Тюрина С.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(1): 27‑31

Просмотров: 482

Загрузок: 16

Как цитировать:

Попов А.А., Овчаренко Д.В., Коваль А.А., Тюрина С.С. Роль хирургических методов лечения в восстановлении естественной фертильности у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(1):27‑31.
Popov AA, Ovcharenko DV, Koval' AA, Tiurina SS. The role of surgical treatments in restoring natural fertility in patients with polycystic ovary syndrome. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020;20(1):27‑31. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20202001127

?>

Одно из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного периода, приводящих к бесплодию, — синдром поликистозных яичников (СПЯ) [1]. Его распространенность в популяции составляет 8—13%, причем у каждой четвертой пациентки заболевание остается недиагностированным. В структуре эндокринного бесплодия частота СПЯ достигает 85% [2]. Большинство клиницистов устанавливают диагноз СПЯ на основании как минимум двух из трех главных критериев, которые были закреплены Роттердамским консенсусом в 2003 г.: хроническая ановуляция, гиперандрогения (клиническая или биохимическая) и эхографические признаки поликистозных яичников [3].

При использовании возможных комбинаций этих критериев в настоящее время определены 4 основных фенотипа СПЯ, что позволяет несколько систематизировать разнообразие клинической симптоматики: 1) гиперандрогения (клиническая и биохимическая) и хроническая ановуляция; 2) гиперандрогения и поликистоз яичников по данным УЗИ, но с овуляторными циклами; 3) хроническая ановуляция и поликистоз яичников без гиперандрогении; 4) гиперандрогения, хроническая ановуляция и поликистоз яичников [4].

Наиболее специфичными ультразвуковыми признаками СПЯ являются наличие высоковаскуляризированной гиперэхогенной стромы, вокруг которой сосредоточено большое число антральных фолликулов, отсутствие нормально расположенного доминантного фолликула при динамическом мониторинге за состоянием яичников [5], а также объем яичников более 10 см3.

Уровень антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови также служит отражением запаса антральных фолликулов; у женщин с СПЯ он в 2—4 раза выше, чем у здоровых женщин, и обнаруживается во всех фенотипах [6]. Учитывая сильное влияние сывороточного АМГ на патофизиологию СПЯ, его определение можно было бы считать «золотым стандартом» в диагностике заболевания, однако отсутствие международного стандарта для его анализа, главным образом из-за технических проблем, затрудняет определение пороговых значений и, таким образом, осложняет широкое использование АМГ как главного маркера СПЯ [6—8].

Кроме того, СПЯ нередко характеризуется наличием инсулинорезистентности, метаболических и психических расстройств, которые могут оказывать значительное влияние на качество жизни женщин.

Цель лечения больных с СПЯ — нормализация массы тела и метаболических нарушений, восстановление менструальной и генеративной функции и профилактика возможных ассоциированных с СПЯ заболеваний [1]. Однако основной целью у пациенток с бесплодием и СПЯ является восстановление овуляторных циклов [9]. Алгоритм лечения состоит из нескольких этапов: снижения массы тела при ожирении, коррекции гормональных показателей, при необходимости применения препаратов, повышающих чувствительность к инсулину (метформин), а также в качестве терапии первой линии для стимуляции овуляции применение кломифена цитрата; при неэффективности показано проведение терапии второй линии — индукция гонадотропинами или же лапароскопические операции.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии открыло новые перспективы оперативного лечения больных с СПЯ [5]. Основным показанием к оперативному лечению больных с бесплодием при СПЯ служит резистентность к терапии первой линии [10], а также состояние яичников, которые трудно стимулировать (объем более 12 см3, гиперплазированная строма, периферическое расположение фолликулов). Однако хирургическое лечение следует проводить только в тщательно отобранной группе пациенток: женщинам с высоким уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ), андрогенов, АМГ, нормальным индексом массы тела, а также пациенткам, нуждающимся в диагностической лапароскопии для оценки полости малого таза [10]. Следует отметить, что оперативное лечение эффективно и оправдано для восстановления фертильности при «яичниковой» форме СПЯ [5]. Нередко встречается «надпочечниковая» гиперандрогения — у 25% пациенток с СПЯ.

Использование лапароскопии не только позволяет минимизировать инвазивное вмешательство, но и значительно снижает риск образования спаек. По данным H. Abu Hashim и соавт., повышается чувствительность яичников к индукции овуляции [11]. Кроме того, к плюсам эндоскопических методов относятся малая травматичность, сокращение времени пребывания в стационаре и хороший косметический эффект [12].

Важными преимуществами лапароскопии по сравнению с применением гонадотропинов являются низкий риск гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия [13—15]. Кроме того, отмечается меньшее количество побочных реакций желудочно-кишечного тракта. Имеются данные, что хирургическое лечение с позиции регулирования менструального цикла лучше в сравнении с применением гонадотропинов, однако последние редко используются с этой целью [16].

В то же время существуют недостатки оперативных методов лечения: риски, связанные с периоперационным анестезиологическим сопровождением и самим оперативным вмешательством, риск возникновения спаечного процесса, риск повреждения фолликулярного аппарата яичников. Однако при применении малоинвазивных эндоскопических вмешательств и высокой квалификации хирурга развитие послеоперационных осложнений маловероятно.

В настоящее время основными методами хирургического лечения пациенток с поликистозными яичниками являются лапароскопическая каутеризация яичников и лапароскопическая клиновидная резекция яичников. Патофизиологические механизмы клиновидной резекции в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников, а каутеризации — на разрушении стромы точечным электродом. Деструкция фолликулов яичников и стромы вызывает уменьшение уровня сывороточных андрогенов и ингибинов, в результате чего увеличивается продукция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), нормализуется чувствительность гипофиза к гонадотропин-рилизинг гормону (ГнРГ), восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи и вследствие этого — овуляторная функция яичников [17—19]. Помимо этого деструкция части фолликулярного аппарата приводит к уменьшению избыточной продукции АМГ гранулезными клетками, что способствует нормальному становлению доминантного фолликула [20].

Считается, что выбор метода хирургической стимуляции овуляции должен зависеть от объема яичников и длительности ановуляции. Клиновидная резекция яичников показана пациенткам с периферическим расположением фолликулов по отношению к гиперплазированной строме, значительным увеличением объема яичников, ановуляцией длительностью более 5 лет. Каутеризация яичников показана при диффузном расположении фолликулов по отношению к гиперплазированной строме, объеме яичников менее 18 см3, а также длительности ановуляции не более 5 лет [9].

Относительно хирургической техники результаты исследований в литературе весьма неоднородны. Количество проколов при каутеризации яичников подбирается эмпирическим путем в зависимости от размера яичников [10], однако оптимальным считается нанесение от 5 до 10 точечных насечек с обеих сторон на глубину до 1 см, с использованием монополярной энергии [21]. При клиновидной резекции вырезают участок треугольной формы глубиной до горизонтальной оси яичника, основание которого обращено к капсуле яичника, т. е. приблизительно в объеме половины ткани яичника [22]. Однако в настоящее время ввиду отсутствия достаточного количества крупных исследований невозможно сделать вывод о долгосрочном влиянии оперативного лечения на функцию яичников [23].

Критериями эффективности хирургического лечения служат снижение уровня ЛГ, андрогенов, АМГ, а также восстановление регулярных менструаций, овуляции и, как следствие, наступление беременности. Эффективность восстановления овуляции и фертильности при хирургическом лечении составляет 80—85%, однако в большинстве случаев через 3—5 лет отмечены рецидивы СПЯ [24, 25]. При этом некоторые исследования, которые проводились на протяжении 10 лет, свидетельствуют о том, что в ряде случаев можно добиться восстановления устойчивого регулярного менструального цикла и продолжительной фертильности [26]. Однако отсутствие овуляции в течение 3 циклов после операции служит показанием к назначению стимуляции овуляции кломифенцитратом [27].

При неэффективности медикаментозных и оперативных схем лечения использование в клинической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий показало, что даже эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) при СПЯ значительно ниже, чем при других формах женского бесплодия [5, 28].

Выявление прогностических факторов успешного лечения могло бы помочь в выборе метода хирургического вмешательства и улучшить показатели эффективности [29].

Эффективность лечения бесплодия при СПЯ зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста пациентки, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции [30].

Согласно нескольким недавним зарубежным исследованиям, в которых в качестве лечения бесплодия при СПЯ применяли лапароскопическую каутеризацию яичников, появились данные о возможных предикторах успешных репродуктивных исходов (индекс массы тела) <25 кг/м2, длительность бесплодия менее 3 лет, уровень ЛГ >10 МЕ/л, невыраженная биохимическая гиперандрогения — уровень тестостерона <4,5 нмоль/л, индекс свободных андрогенов <15, а также уровень АМГ <7,7 нг/мл) [31]. Однако эта тактика не утверждена последними клиническими рекомендациями по лечению пациенток с СПЯ от 2018 г.

В настоящее время активно изучается роль ангиогенеза в патогенезе СПЯ. В основе патогенеза целого ряда заболеваний, в том числе СПЯ, лежит дисбаланс между факторами, регулирующими процессы пролиферации клеток. И среди этих факторов — сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который продуцируется в основном клетками эндотелия, является медиатором неоангиогенеза и играет важную роль в фолликулогенезе и развитии синдрома гиперстимуляции яичников [32]. Существует гипотеза, что при СПЯ усиливается овариальный кровоток и, предположительно, кровоснабжение фолликулов в ткани яичников, а также, что аномальный ангиогенез может нарушать созревание преовуляторного фолликула, препятствовать овуляции. Недавно стал известен еще один эффект хирургического вмешательства: уменьшается уровень сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и скорость кровотока в сосудах яичника [33], что способствует восстановлению овуляции. Это минимизирует риск развития синдрома гиперстимуляции яичников при последующей медикаментозной стимуляции овуляции [33—35].

В последнее время появились сообщения о трансвагинальной вапоризации яичников под контролем УЗИ. Благодаря этому доступу полностью удается избежать косметических дефектов [12]. Возможно, в будущем эта операция станет рутинной, но пока ее применение сопряжено с высоким риском интраоперационных осложнений [19, 36]. Однако согласно исследованию P. Giampaolino и соавт., проведенному в 2016 г., через 6 мес после проведения трансвагинальной операции у пациенток было отмечено значительно меньшее количество послеоперационных спаек по сравнению с теми, кому была произведена лапароскопическая каутеризация яичников [37].

За 75 лет изучения СПЯ были разработаны различные методы лечения [38], однако эта патология по-прежнему занимает лидирующую позицию среди причин эндокринного бесплодия [39]. Высокая клиническая эффективность оперативного лечения в отношении коррекции бесплодия, вызванного СПЯ, представляет большой интерес. Несмотря на возможные осложнения, на современном этапе хирургическое лечение можно назвать безопасным [40]. Но остается актуальной необходимость дальнейшего усовершенствования имеющихся и разработки новых хирургических технологий и индивидуальных подходов к терапии пациенток с СПЯ, не планирующих использование ВРТ [41, 42]. До настоящего времени не проведены рандомизированные клинические исследования, сравнивающие результаты клиновидной резекции и каутеризации яичников лапароскопическим доступом. Не выработаны стандарты хирургической технологии в лечении больных с СПЯ с целью коррекции репродуктивной функции [43]. Дальнейшие исследования в этой области будут способствовать индивидуализации тактики ведения пациенток с СПЯ с целью повышения эффективности лечебных мероприятий [44, 45].

Сведения об авторах

Попов А.А. — д.м.н., проф.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8734-1673

Овчаренко Д.В. — аспирант; e-mail: da6ulka14@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-4331-9209

Коваль А.А. — к.м.н.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6347-6140

Тюрина С.С. — к.м.н.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3513-2073

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail