В структуре гинекологических проблем периода постменопаузы ведущую роль занимают пролиферативные процессы в эндометрии (ППЭ), в частности рак тела матки, который занимает в этой возрастной группе второе место по распространенности после рака молочной железы [1]. По мировому стандарту на 100 тыс. населения ежегодный прирост числа случаев рака тела матки составляет 2,17% [2]. Гиперплазия эндометрия как простая, так и атипическая в постменопаузе — более редкая патология, и в структуре патологических процессов в эндометрии составляет 2—3%. Однако гиперплазия эндометрия нередко предшествует раку или на фоне указанной патологии развивается рак эндометрия [1, 3—5].

С целью выявления и уточнения патогенеза развития ППЭ ученые разных стран (H. Kreizman-Shefer и соавт., I. Mylonas и соавт., и др.) [6—9] исследуют многие факторы возможных звеньев патогенеза, в том числе рецепторный статус эндометрия, экспрессию рецепторов половых гормонов (эстрадиола и прогестерона).

H. Kreizman-Shefer и соавт. [6] показали, что при раке эндометрия происходит постепенная потеря экспрессии рецептора эстрогена альфа (ER_α), начиная от начальных стадий рака эндометрия до более поздних, также выявляется потеря их экспрессии при увеличении степени инвазии в миометрий. Однако, что важно, в большинстве исследований ученые (H. Kreizman-Shefer и соавт., 2014, I. Mylonas и соавт., 2005, L. Kavandi и соавт., 2011) [6—8] изучали рецепторный статус при различных состояниях эндометрия в разные периоды жизни женщины. На основании разрозненных и зачастую противоречивых данных невозможно сформировать концепцию в этом плане. Существующие работы в литературе по исследованию экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани эндометрия при ППЭ в постменопаузе немногочислены и противоречивы. Большинство работ основано на использовании качественного метода диагностики — иммуногистохимии [6—8]. Нам это представляется недостаточно убедительным, так как экспрессия рецепторов связана с количеством гормона в периферической крови, с его синтезом. Эта связь не всегда прямая, но эффект от действия гормона складывается и от количества гормона в периферической крови и от степени восприимчивости ткани к нему, т. е. определяется степенью экспрессии рецепторов в ткани. Следовательно, из представленных данных литературы становится ясным, что при ППЭ нарушен рецепторный статус ткани эндометрия, однако многие аспекты патогенеза нарушений остаются неубедительными и требуют дальнейшего изучения.

В связи с этим в нашем исследовании была поставлена следующая цель: оценить роль экспрессии рецепторов эстрогенов (mER, ER_α, ER_ß) и прогестерона (mPR, PGRmC1, PR-A, PR-B) в возникновении ППЭ (простая и атипическая гиперплазия эндометрия, аденокарцинома) у больных в период постменопаузы для решения вопроса о тактике их ведения.

В исследование были включены 53 пациентки в периоде постменопаузы ППЭ — основная группа. Пациентки были разделены на подгруппы в зависимости от вида ППЭ, данные представлены в табл. 1.

Контрольную группу составили 29 пациенток в период постменопаузы с железисто-фиброзными полипами эндометрия (ЖФП), в ткани которых нет пролиферации эпителия и преобладает фиброзный компонент.

Критериями исключения из исследования были прием гормональных препаратов (эстроген-гестагены, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — ГнРГ, заместительная гормональная терапия и тамоксифен) в течение 3 мес до проведения исследования, гинекологические заболевания (миома матки размерами, соответствующими величине матки при беременности более 6—7 нед, опухоли яичников).

Возраст пациенток как основной, так и контрольной групп колебался от 49 до 92 лет, в среднем составлял 63,5±6,6 года. Длительность периода постменопаузы составила от 1 года до 3 лет у 10 пациенток; 4—7 лет у 13 пациенток; 8—11 лет у 6 пациенток; 12—20 лет у 12 пациенток и более 20 лет у 12 пациенток.

У 41 (77%) из 53 пациенток причиной поступления в стационар были кровяные выделения из половых путей, у 12 пациенток — увеличение М-эха по данным УЗИ малого таза, при плановом осмотре гинеколога по месту жительства.

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки по поводу маточных кровотечений в анамнезе были произведены у 24 пациенток, причем в периоде постменопаузы — у 11. Гормональная терапия агонистами ГнРГ и гестагенами при гиперпластических процессах в эндометрии впоследствии проводилась у 5 пациенток. Срок, прошедший от последнего приема гормональных препаратов, составлял не менее 5 лет. В анамнезе оперативное лечение по поводу доброкачественных яичниковых заболеваний перенесли 3 пациентки. При гистологическом исследовании выявлены простая серозная цистаденома и эндометриодная киста.

Из экстрагенитальных заболеваний у обследованных больных наиболее часто была диагностирована гипертоническая болезнь (у 39 из 53 пациенток), сахарный диабет 2-го типа, который был выявлен у 15 из 53 пациенток, у 4 была нарушена толерантность к глюкозе; избыточная масса тела, ожирение II—III степени отмечены у 18 из 53 обследованных.

Всем пациенткам было проведено стандартное обследование, включая УЗИ органов малого таза (Voluson 730 Expert с трансвагинальным конвексным датчиком).

С диагностической и лечебной целью 23 из 53 пациенток проводили раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки или ЦУГ-биопсию эндометрия. У 30 из 53 пациенток ткань эндометрия на гистологическое исследование была взята сразу после удаления матки.

У всех пациенток до включения в исследование было получено письменное информированное согласие на участие в нем. Этический комитет ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» одобрил проведение данного исследования.

Полученный материал мы разделяли на две равные части: одну часть помещали в крио-пробирки Thermo scientific nunc Cryo Tube Vials 1,5 мл, маркировали и замораживали в жидком азоте до исследования, другую половину отправляли на гистологическое исследование.

В полученных биоптатах ткани исследовали экспрессию генов рецепторов эстрадиола (mER, ER_α, ER_β), прогестерона (mPR, PGRmC1, PR-A, PR-B). Выделение мРНК из ткани эндометрия, проведение реакции обратной транскрипции и анализ количества ДНК осуществляли стандартным методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (iCycler iQ real-time PCR, «BioRad», Германия). В качестве гена сравнения использовали ген GAPDH (глицеральдегидфосфатдегидрогеназа). Для оценки числа копий мРНК применяли ∆Ct-метод по формуле ½-∆Ct (для выявления различий), где Ct — пороговый цикл (threshold cycle), соответствующий числу циклов амплификации, необходимых для достижения порогового значения флуоресценции, ∆Сt — разница между пороговым циклом исследуемого гена и геном сравнения (GAPDH), ∆∆Сt — сравнение значений ΔCt контрольного и опытного образцов [10]. Экспрессию рецептора рассчитывали в условных единицах. Для удобства построения графиков был высчитан логарифм 100- и 1000-кратного увеличения значений экспрессии генов рецепторов.

Статистическая обработка данных. В результате анализа историй болезни пациенток с пролиферативными процессами в эндометрии была сформирована база данных исследования с использованием стандартного пакета программ Microsoft Exel 7,0 для Windows 2007 и Numbers, версия 4.3 (5046) для MacBook Pro 2013. При анализе результатов осуществляли сравнение качественных и количественных признаков, характерных для изучаемых групп. Статистическую обработку данных и построение диаграмм проводили с помощью программного пакета GraphPad Prism, версия 5.0 и программного пакета Statistica 8 («StatSoft Inc.», США). Обработку данных выполняли с использованием критериев Фишера и U-теста Манна—Уитни (достоверным считали различия с вероятностью не менее 95% или p<0,05).

Анализ полученных данных проводили с учетом типов рецепторов и вида ППЭ (данные представлены в табл. 2 и на

При анализе экспрессии мембранного гена рецептора mER достоверных различий между подгруппами ППЭ выявлено не было (рис. 1).

По данным других авторов [9—12], при раке I типа происходит снижение экспрессии данного рецептора. Повышение экспрессии гена рецептора mER исследователи связывают с плохим прогнозом заболевания.

При сравнении экспрессии гена рецептора эстрогена ER_α в ткани с гиперплазией без атипии и в ткани эндометрия контрольной группы (ЖФП) достоверных различий выявлено не было. Анализ экспрессии гена рецептора эстрогена ER_α в ткани аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной) и в гиперплазированной ткани с атипией (рис. 2) при сравнении с экспрессий этого гена в эндометрии пациенток контрольной группы (железисто-фиброзные полипы эндометрия) выявлено достоверное снижение экспрессии данного гена.

В гиперплазированной ткани эндометрия без атипии экспрессия гена рецептора ER_α была достоверно выше по сравнению с экспрессией в ткани аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной).

В литературе [9—11], посвященной исследованию экспрессии ER_α в ткани эндометрия при аденокарциноме эндометрия, отмечено снижение экспрессии ER_α при раке эндометрия по сравнению с таковой в нормальном эндометрии у пациенток в репродуктивном возрасте. Авторы отмечали снижение экспрессии ER_α при увеличении стадии и степени инвазии аденокарциномы эндометрия. Исследователи объясняли это тем, что при прогрессировании рака относительный полимофизм опухоли сменяется на выраженную клональность наиболее агрессивных и устойчивых к внешним воздействиям клеток опухоли.

Полученные нами результаты свидетельствуют о сохранении выявленной тенденции и у пациенток в постменопаузе.

Анализ экспрессии гена рецептора эстрогена ER_β в гиперплазированной ткани эндометрия с атипией и без нее (см. рис. 1) выявил достоверное ее повышение по сравнению с экспрессией в ткани ЖФП.

Более высокая (статистически достоверная) экспрессия данного параметра была выявлена в ткани гиперплазии без атипии по сравнению с экспрессией в ткани аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной).

По данным I. Mylonas и соавт. [7], экспрессия ER_β связана со степенью инвазии опухоли в миометрий: при более агрессивной инвазии рака эндометрия в окружающие ткани экспрессия ER_β была выше. Однако в большинстве работ [12, 13] экспрессия данного рецептора статистически значимо не различалась при различных видах гиперпластических процессов в эндометрии и в нормальном эндометрии у женщин репродуктивного возраста.

Следовательно, у больных в период постменопаузы с ППЭ наблюдается более высокая экспрессия ядерных рецепторов эстрогенов (ER_α и ER_β) в гиперплазированной ткани эндометрия без атипии по сравнению с экспрессией в ткани аденокарциномы. При этом экспрессия ER_α в гиперплазированном эндометрии без атипии достоверно не отличается, а в ткани гиперплазированном эндометрии с атипией достоверно ниже экспрессии в ткани ЖФП. В то же время экспрессия ER_β в ткани гиперплазии эндометрия с атипией и без нее достоверно выше по сравнению с экспрессией в ткани ЖФП. Это свидетельствует о высокой чувствительности ткани гиперплазированного эндометрия без атипии в постменопаузе к эстрогенам за счет ядерных рецепторов, в большей степени за счет ERβ. Вероятно, это связано с компенсаторным увеличением количества ERβ, который оказывает антипролиферативное действие на ткань эндометрия, но его эффект недостаточен на фоне высокой экспрессии ER_α в гиперплазированном эндометрии без атипии. Это открывает новые возможности в изучении использования в качестве терапии при гиперплазии эндометрия без атипии в периоде постменопаузы ингибиторов ароматазы, так как они блокируют синтез эстрогенов.

Результаты исследования экспрессии прогестероновых рецепторов в зависимости от вида патологического процесса в эндометрии представлены на рис. 2 и 3.

Анализ экспрессии гена мембранного рецептора прогестерона mPR (см. рис. 2) в ткани гиперплазированного эндометрия с атипией и без нее показал, что экспрессия mPR достоверно была выше, чем в ткани ЖФП эндометрия. В ткани умеренно дифференцированной аденокарциномы экспрессия mPR была достоверно ниже аналогичного параметра в ткани гиперплазии с атипией и без нее.

В доступной литературе отсутствуют данные об участии мембранных рецепторов прогестерона (mPR) в патогенезе пролиферативных процессов в эндометрии у женщин независимо от возраста. Данный рецептор выполняет адаптивную функцию и чаще всего активирует рецептор PR-B, обусловливая его эффекты [14]. PR-B в свою очередь является функциональным антагонистом PR-A и ингибирует его антипролиферативные эффекты, т. е. способствует пролиферации эндометрия. В нашей работе отмечен минимальный уровень мРНК данного рецептора в ткани ВДА и ЖФП, что может отражать относительную стабильность генома в этих тканях.

При исследовании экспрессии гена рецептора прогестерона PGRmC1 (см. рис. 2) мы не выявили статистически значимых различий в экспрессии в ткани контрольной и основных исследуемых групп. Экспрессия PGRmC1 в ткани гиперплазированного эндометрия с атипией и без нее была достоверно выше, чем в ткани аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной). Наши данные не противоречат результатам работ L. Kavandi [8] и соавт. и H. Kaneda [15], которые показали, что экспрессия этого рецептора была самой высокой в нормальном эндометрии, ниже была при гиперплазии и еще меньше — при аденокарциноме.

При исследовании экспрессии гена ядерного рецептора прогестерона PR-A (см. рис. 3) выявлено, что в ткани гиперплазированного эндометрия с атипией и без нее экспрессия PR-A была достоверно выше, чем в ткани эндометрия контрольной группы (ЖФП). Экспрессия данного показателя в ткани гиперплазии с атипией и без нее была достоверно выше, чем в ткани аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной).

Подобные изменения указанных прогестероновых рецепторов (PR-A) выявлены ранее в работах H. Kreizman-Shefer и соавт. [6], I. Mylonas и соавт. [7] и K. Burns и соавт. [16]. Авторы указали, что уровень экспрессии PR-A снижается, начиная от значений в нормальном эндометрии к значениям в ткани рака эндометрия, а также при увеличении стадии аденокарциномы эндометрия. H. Kreizman-Shefer и соавт. [6] обнаружили снижение экспрессии PR-A как в железах, так и в строме, оценивая значения от нормального эндометрия до аденокарциномы (использован метод иммуногистохимии). Исследователи [6] выявили, что степень экспрессии PR-A коррелировала со степенью экспрессии ER_α, как с учетом характера ППЭ, так и при распределении экспрессии в железах/строме. В литературе хорошо документировано, что транскрипция гена PR-A индуцируется эстрогеном и ингибируется прогестероном в большинстве чувствительных к эстрогенам клеток, поэтому выражение ER_α и PR-A считается скоординированным [6]. В нашем исследовании экспрессия ER_α и PR-A при различных ППЭ также скоординирована. Рецептор прогестерона PR-A модулирует антипролиферативные эффекты прогестерона; следовательно, его высокие значения при гиперплазии эндометрия компенсаторны, отражают его недостаточность и патогенетически обосновывают назначение гестагенов при гиперплазии без атипии в периоде постменопаузы.

При анализе результатов экспрессии гена ядерного рецептора прогестерона PR-B (см. рис. 3) в ткани гиперплазированного эндометрия с атипией и без нее и сравнении их с контрольной группой (ЖФП) нами выявлено достоверное повышение данного параметра в гиперплазированной ткани. Экспрессия PR-B была достоверно выше в ткани гиперплазированного эндометрия без атипии по сравнению с его экспрессией в ткани аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной).

Как было указано выше, мембранный рецептор прогестерона mPR может активировать ядерный рецептор прогестерона PR-B, обусловливая его эффекты. В нашем исследовании оба этих рецептора были достоверно выше экспрессированы в ткани гиперплазии без атипии по сравнению с тканью умеренно дифференцированной аденокарциномы.

В опубликованных работах данные об экспрессии PR-B в ткани эндометрия при ППЭ противоречивы. Ряд исследователей [17] не выявили связи между степенью экспрессии и видом ППЭ, другие [18, 19] отмечают снижение экспрессии PR-B последовательно от гиперплазии эндометрия до аденокарциномы. В работах авторов [20] до 2000 г. результаты свидетельствовали, наоборот, о повышении экспрессии PR-B. Исследователи это связывают со сложностью его диагностики, так как этот рецептор хоть и является ядерным, вне связи с прогестероном находится в цитоплазме, а не в ядре. J. Fujimoto и соавт. [17] связывали степень экспрессии PR-B с потенцией к инвазии в миометрий. Следовательно, представленные результаты неоднозначны и противоречивы. Наши результаты вносят вклад в понимание участия PR-B в патогенезе ППЭ.

Таким образом, мы выявили высокий уровень экспрессии всех изученных прогестероновых рецепторов при гиперплазии эндометрия без атипии по сравнению с экспрессией в ткани аденокарциномы (mPR только в ткани умеренно дифференцированной), что свидетельствует о высокой чувствительности гиперплазированной ткани без атипии к прогестерону и может служить теоретическим обоснованием для изучения возможности выбора лечения гестагенами пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии в периоде постменопаузы.

Таким образом, у пациенток в постменопаузе в ткани эндометрия при гиперплазии без атипии отмечена статистически значимо более высокая экспрессия ядерных эстрогеновых (ER_α и ER_β), мембранных (mPR и PGRmC1) и ядерных (PR-A и PR-B) прогестероновых рецепторов по сравнению с экспрессией в ткани аденокарциномы. В ткани гиперплазированного эндометрия с атипией по сравнению с тканью аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной) была выше экспрессия рецепторов PGRmC1 и PR-A, а экспрессия mPR была выше в ткани гиперплазированного эндометрия с атипией по сравнению только с его экспрессией в умеренно дифференцированной аденокарциноме.

По результатам исследования, ткань гиперплазированного эндометрия без атипии обладает высокой чувствительностью к прогестерону и эстрогенам за счет высокой экспрессии рецепторов двух классов. Это открывает новые возможности в изучении потенциального персонализированного использования не только гестагенов, но и, возможно, ингибиторов ароматазы, чаще используемых при эстроген-рецептор-положительных вариантах аденокарциномы эндометрия. Выбор препарата будет зависеть от индивидуального соотношения экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в удаленной ткани гиперплазированного эндометрия без атипии.

1. У пациенток в постменопаузе в ткани эндометрия при гиперплазии без атипии отмечена статистически значимо более высокая экспрессия ядерных эстрогеновых (ER_α и ER_β), мембранных (mPR и PGRmC1) и ядерных (PR-A и PR-B) прогестероновых рецепторов по сравнению с их экспрессией в ткани аденокарциномы.

2. В ткани гиперплазированного эндометрия с атипией по сравнению с тканью аденокарциномы (умеренно и высокодифференцированной) была выше экспрессия рецепторов PGRmC1 и PR-A, а экспрессия mPR была выше в ткани гиперплазированного эндометрия с атипией по сравнению только с умеренно дифференцированной аденокарциномой.

3. По результатам исследования, ткань гиперплазированного эндометрия без атипии обладает высокой чувствительностью к прогестерону и эстрогенам за счет высокой экспрессии рецепторов двух классов. Это открывает новые возможности в изучении потенциального персонализированного использования не только гестагенов, но и, возможно, ингибиторов ароматазы, чаще используемых при эстроген-рецептор-положительных вариантах аденокарциномы эндометрия. Выбор препарата будет зависеть от индивидуального соотношения экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в удаленной ткани гиперплазированного эндометрия без атипии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: agpf-gms@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0001-9160-5547