Материнская заболеваемость, тяжелые гестационные осложнения остаются непреодоленной проблемой акушерства и гинекологии во всем мире, являются факторами риска развития неблагоприятных исходов беременности — состояния near miss и материнской смертности (МС) [1—3]. В общемировом масштабе из шести групп прямых материнских причин МС (кровотечения, гипертензивные расстройства; осложнения медицинского и самопроизвольного аборта, внематочная беременность; затрудненные роды и разрыв матки; сепсис и другие материнские инфекции; другие материнские расстройства) доминирующей причиной МС признано акушерское кровотечение, доля которого увеличилась с 68% в 1990 г. до 80% и более в 2015 г. [4]. В 2015 г. прямые акушерские причины составляли около 86% всех материнских смертей, обусловленных кровотечением, гипертензивными расстройствами и другими причинами, что незначительно отличалось от показателей 1990 года — 87%. Отмечено уменьшение с возрастом относительного риска МС вследствие гипертензивных расстройств, пик кровотечений как причина МС достигает максимума в возрасте 35—39 лет.

Согласно исследованию ВОЗ «Глобальная, региональная и национальная смертность по признаку возраст-пол для 264 причин смерти, 1980—2016 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2016 г.» [5], установлено снижение показателя общей МС, стандартизованного по возрасту, коэффициентам МС при всех ее причинах, на 23,6% (от 16,7 до 29,3%), показателя потенциально потерянных лет жизни (years of potential life lost, YLLs) на 24,7% (от 17,9 до 30,4%). Наибольшее снижение МС связано с другими причинами МС (35 300 случаев смерти [95% интервал неопределенности (uncertainty interval, UI) 26 800—45 200] в 2016 г.), сепсисом и другими материнскими инфекциями (19 500 смертей (14 300 — 26 200) в 2016 г.) и акушерскими кровотечениями (72 400 случаев смерти (58 500—89 100) в 2016 г.), что представляет собой снижение на 27,4% (19,2—34,8), 26,7% (17,5—35,6) и 23,8% (15,2—31,6) соответственно по сравнению с 2006 г. Общий показатель МС снизился на 23,6% (95% UI 16,7—29,3), стандартизованные по возрасту показатели МС — на 30,5% (24,2—35,7) до 3,0 (2,8—3,3) на 100 000 родившихся живыми в 2016 г. Согласно социодемографическому индексу (показателю дохода на душу населения, образования и общей фертильности), акушерское кровотечение отнесено к 30 лидирующим причинам потенциально потерянных лет жизни, хотя в целом материнские заболевания не отнесены к лидирующим причинам потенциально потерянных лет жизни.

Известно, что на каждую материнскую смерть приходится 20—30 наблюдений материнской заболеваемости. Рабочая группа ВОЗ по вопросам материнской заболеваемости (Maternal Morbidity Working Group, MMWG) разработала стандартизированные методы улучшения оценки материнской заболеваемости [6, 7]. Учитывая необходимость своевременной профилактики или лечения тяжелых осложнений беременности, предотвращения тяжелых материнских исходов (near miss и МС), предложен проект (протокол исследования) оценки материнской заболеваемости [7]. Обоснована необходимость разделять тяжелые материнские осложнения и тяжелые материнские исходы [8]. К тяжелым материнским осложнениям отнесены: потенциально угрожающие жизни состояния (potentially life-threatening conditions, PLTC), состояния «едва не умерших женщин» — near miss и наблюдения, закончившиеся материнской смертью. К тяжелым материнским исходам отнесли near miss и МС [9].

Сочетание английских терминов near (близкий) и miss (промах, потеря, отсутствие), т. е. «близкие к потере» — near miss — используется в мире более 20 лет для обозначения связанных с беременностью критических состояний женщин, пограничных между жизнью и смертью, при которых пациентки выживают (несостоявшаяся материнская смерть) [10].

Официальное определение near miss — это состояние, при котором развиваются угрожающие жизни осложнения при беременности, в родах или в течение 42 дней послеродового периода, при которых благодаря квалифицированной медицинской помощи женщины выживают [10].

Потенциально угрожающее жизни состояние рассматривается как обширная категория клинических состояний, включая болезни, способные угрожать жизни женщины во время беременности и родов и после завершения беременности. Угрожающее жизни состояние — это тяжелое состояние здоровья, связанное с дисфункцией органа; в контексте с состоянием near miss оно является условием, при котором может развиться только near miss или произойти материнская смерть. Разделение тяжелых осложнений беременности на потенциально угрожающие жизни состояния, near miss и МС широко используют во всем мире [11, 12].

К сожалению, в мире сохраняются сложности в систематизации и анализе причин тяжелых исходов беременности, что отчасти обусловлено разногласиями в классификациях или дефинициях с учетом изменившихся протоколов ведения пациенток в течение последних лет [6, 13].

Цель настоящего исследования — установить наличие и дать характеристику факторов риска материнской смертности в условиях российского мегаполиса, формирующихся в динамике беременности, и обосновать ее возможную предотвратимость.

Проведено ретроспективное многоцентровое научно-аналитическое исследование, в которое было включено 27 учреждений. Произведен анализ 648 641 истории родов, произошедших за период 2013 г. (1 января) — 2017 г. (31 декабря).

Для анализа основных причин тяжелых осложнений гестации пациентки были разделены на три группы:1-ю группу с летальным исходом (МС, n=98), 2-ю группу, у пациенток которой наблюдалось состояние near miss (near miss, n=792) и 3-ю группу с потенциально критическими (угрожающими жизни) состояниями и стабильно тяжелым состоянием с быстрой положительной динамикой (ПКС, n=27024).

Принцип разделения возможных исходов беременности основывался на современных подходах к дифференцировке тяжелых осложнений беременности [7] (рис. 1).

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с применением статистических пакетов Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. Для численной интерпретации влияния определенного фактора на конкретный исход беременности рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом. Применялся online-калькулятор MEDCALC (https://www.medcalc.org/calc/odds_ratio.php).

За указанный период общее число родов составило n=648641, в среднем 129728,2±5576,47 (Ме=127 453) родов в год. Доля женщин с тяжелым осложнением беременности от общего числа родов составила 4,3% (n=27 914). Среди тяжелых осложнений беременности доля МС составила 0,35% (n=98), near miss — 2,84% (n=792), потенциально угрожающего жизни состояния (со стабильным течением и положительной динамикой) — 96,81% (n=27 024).

Установлены 29 основных причин, обусловивших тяжелое осложнение беременности, 16 (55,17%) из которых были связаны с неакушерской (экстрагенитальной) патологией. Был проведен анализ частоты выявления установленных причин тяжелых осложнений беременности, исходя из ее исходов (табл. 1).

В 1-й группе среди наблюдений материнской смерти были выделены 26 причин, разделенных на 9 групп по частоте выявления. 17 (65,39%) из 26 причин МС имели не акушерский (экстрагенитальный или анестезиологический) генез (рис. 2).

Первое место отнесено к тяжелым акушерским осложнениям у социально неблагополучных женщин (отсутствие определенного места жительства, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфицирование) (15,31%). Например, у одной из пациенток основным заболеванием была ВИЧ-инфекция: 4 В стадия, прогрессирование на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии; наличие вторичных заболеваний: генерализованного криптококкоза с поражением головного мозга, легких, внутригрудных лимфатических узлов, почек, селезенки, кишечника, поджелудочной железы; двусторонней пневмонии; туберкулеза множественной локализации; генерализованной цитомегаловирусной инфекции; микотического язвенного эзофагита; хронического вирусного гепатита С, сифилиса, кахексии и др. Менее часто наблюдали внутримозговое кровоизлияние (нетравматическое субарахноидальное, субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние, разрыв артериовенозной мальформации, тромбоз подкорковых вен, вены Галена, продольного и поперечного синусов с вторичными геморрагическими изменениями и др.) (12,25%) и тяжелую преэклампсию (ПЭ) (10,2%). Частота эклампсии и сепсиса не превышала 10%: 6,12 и 5,10% соответственно. Доля остальных причин составляля менее 5%, для ряда причин была одинаковой. Таким образом, неакушерская (экстрагенитальная) патология на протяжении многих лет сохраняет позиции «неуправляемых» причин материнской смертности, характерные для экономически развитых стран [14]. Разработка, обновление, внедрение и повсеместное выполнение современных клинических протоколов и рекомендаций, регламентирующих акушерско-гинекологическую помощь, демонстрируют колоссальные достижения по «управляемости» (предотвращению) и снижению частоты МС вследствие акушерского кровотечения, разрыва матки.

Для развития состояния near miss выделено 16 причин, разделенных на 11 групп по частоте выявления. 11 (68,75%) причин имели неакушерский (экстрагенитальный или анестезиологический) генез. В отличие от группы с МС лидирующей причиной в группе с состоянием near miss явились акушерские кровотечения, представляющие наибольшую долю — 40,15% (2,04% при МС). 2-е место занимал разрыв матки (26,52%), 3-е — тяжелая ПЭ (17,17%). Частота причин в оставшихся 8 группах была ниже 5%, в 5 из них — менее 1%.

При анализе ПКС было выделено 7 причин их развития, 6 из которых имели непосредственный акушерский генез. Основную долю ПКС составили тяжелая ПЭ (66,03%) и акушерское кровотечение (32,62%); разрыв матки, сепсис, эклампсия; другие гнойно-септические осложнения и ТЭЛА встречались с частотой менее 1%.

Таким образом, кровотечение, которое является лидирующей причиной МС во всем мире, в настоящем исследовании оказалось на 8-м месте среди причин МС с частотой 2,04%, но на 1-м месте среди причин состояния near miss (40,15%) и на 2-м месте при потенциально угрожающих жизни состояниях (32,62%), что также свидетельствует о возможности предотвращения МС вследствие акушерского кровотечения. Тяжелая П.Э. заняла 3-е место (10,2%) среди причин МС, 3-е место среди причин состояния near miss (17,17%) и 1-е место при потенциально угрожающих жизни состояниях (66,03%), что отражает высокий потенциал предотвращения МС вследствие тяжелой ПЭ при наличии ресурса оказания медицинской помощи в условиях мегаполиса.

При анализе вариантов тяжелого исхода беременности с учетом основных причин ее тяжелых осложнений (см. рис. 1) выяснилось, что акушерские кровотечения, тяжелая ПЭ, эклампсия, разрыв матки, сепсис, другие гнойно-септические осложнения могли иметь три исхода — МС, состояние near miss, потенциально критические (угрожающее жизни) состояния. ТЭЛА могла иметь исходом не только МС, но и потенциально критическое (угрожающее жизни) состояние с благоприятным исходом. Анестезиологические осложнения, внутримозговые кровоизлияния, заболевания ССС (ОИМ и др.), злокачественные новообразования, инфекционные заболевания у социально благополучных пациенток, разрыв аневризмы крупных сосудов у социально неблагополучных пациенток реализовались только в тяжелые материнские исходы — near miss и М.С. Венозные осложнения, заболевания ЖКТ (кроме панкреонекроза), другие состояния явились причиной только near miss. Непредотвратимыми причинами, которые обусловили только МС и ни у одной женщины не стали причиной состояния near miss или ПКС, оказались септический выкидыш (до 22 нед беременности) (4,08%), кардиомиопатия (4,08%), внематочная беременность (3,06%), акушерский шок (2,04%), панкреонекроз (2,04%), пороки сердца (2,04%), воздушная эмболия (1,02%), осложнения после ЭКО (1,02%), полинейропатия (1,02%), тяжелая рвота беременных (1,02%), тромбоз синусов головного мозга (1,02%), эмболия околоплодными водами (1,02%).

Доля каждой причины тяжелого осложнения беременности в реализацию того или иного исхода (потенциально угрожающее жизни состояние, near miss или МС) графически отражена в виде линейчатой диаграммы с накоплением (рис. 3).

Учитывая наличие не только одного, но и двух, трех вариантов исхода осложненной беременности при одной причине, нами было рассчитано отношение шансов различных исходов вследствие каждой причины (табл. 2).

Отметим, что вероятность исхода в ПКС с тяжелым течением, но быстрой положительной динамикой имелась только при наличии прямых акушерских причин, относящихся, согласно критериям ВОЗ, к потенциально критическим состояниям [8, 10]. Причины только тяжелых исходов (состояния near miss и МС) имели неакушерскую (экстрагенитальную, анестезиологическую) основу.

Для акушерского кровотечения и тяжелой ПЭ шанс исхода в ПКС был значительно выше, чем в МС (ОШ=0,043 и ОШ=0,06 соответственно; p<0,0001), шанс разрыва матки для исхода в ПКС и МС был сопоставим (ОШ=1,45; p=0,71). Более того, при тяжелом осложнении беременности вследствие тяжелой ПЭ шанс исхода в ПКС был выше, чем в состояние near miss (ОШ=0,11; p<0,0001). Шанс исхода сепсиса в состояние near miss был практически сопоставим с шансом ПКС (ОШ=1,42; p=0,55). При наличии только тяжелых исходов беременности шанс был выше для развития состояния near miss при акушерском кровотечении (ОШ=0,03; p<0,0001), разрыве матки (ОШ=0,03; p=0,0004), других гнойно-септических осложнениях (ОШ=0,75; p=0,6391) и эклампсии (ОШ=0,74; p=0,5); практически сопоставим при злокачественных новообразованиях (ОШ=3,33; p=0,05) и заболеваниях сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда и др.) (ОШ=8,16; p=0,14). Несмотря на то что при ТЭЛА шанс МС в сотни раз выше, чем исход в ПКС с тяжелым течением и быстрой положительной динамикой (ОШ=191,62; p<0,0001), обнадеживает вероятность предотвращения фатального исхода. Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период в условиях российского мегаполиса; об эффективности внедрения и повсеместного выполнения соответствующих клинических рекомендаций (протоколов ведения), опыта и приобретения навыков командного ведения беременности, родов и послеродового периода, отработанной методики оказания междисциплинарной медицинской акушерско-гинекологической помощи, обеспечения адекватной тяжести состояния логистики.

Тем не менее, полученные результаты требуют сформулировать ряд перспективных мероприятий по обновлению имеющихся подходов к прогнозированию, профилактике, лечению тяжелых осложнений беременности на всех этапах оказания медицинской помощи женщинам, способным реализовать фертильность. К первоочередным из них следует отнести:

— формирование профилей тяжелой материнской заболеваемости, тяжелых исходов беременности для мегаполисов, региональных, территориальных и федеральных округов Российской Федерации;

— унификацию аудита критических акушерских состояний (создание единой системы сбора, анализа, систематизации данных);

— использование ресурса мегаполиса для мониторирования и контроля репродуктивного здоровья потенциально фертильных женщин с учетом их возможного социального неблагополучия, оптимизации организации эффективной контрацепции для социально неблагополучных женщин, мер по повышению своевременной обращаемости женщин в женскую консультацию, по адаптации оказания акушерской помощи при современных миграционных процессах;

— создание матрицы материнской заболеваемости в условиях мегаполиса в соответствии с реалиями современной действительности во всех ее проявлениях: социальных, экономических, демографических и т. д.;

— дифференцировку объективных прогностических и диагностических критериев всех возможных потенциально угрожающих и угрожающих жизни состояний, определяющих этапность оказания медицинской помощи в соответствии с уровнем (ресурсом, профилем) лечебного учреждения (в условиях мегаполиса в том числе);

— обеспечение реабилитации репродуктивного и соматического здоровья женщин, перенесших тяжелые осложнения беременности, состояние near miss.

1. В современном российском мегаполисе неакушерская (экстрагенитальная) патология сохраняет тренд «неуправляемых» причин МС, составляя более 65,39%; обосновывает 68,75% исходов в состояние near miss.

2. В отличие от общемировых (глобальные) тенденций главенствующей причиной материнской смертности в мегаполисе являются осложнения, обусловленные социальным неблагополучием женщины (отсутствие постоянного места жительства, наркомания, алкоголизм, ВИЧ-инфицирование), внутримозговые кровоизлияния и тяжелая ПЭ, что требует разработки и внедрения мер по предотвращению МС, выходящих за рамки только оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи.

3. Современный ресурс российского мегаполиса позволяет исключить МС вследствие венозных осложнений, заболеваний ЖКТ (кроме панкреонекроза) и других причин, повысить предотвратимость МС вследствие акушерского кровотечения, тяжелой ПЭ, разрыва матки, других гнойно-септических осложнений и эклампсии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru;
https://orcid.org/0000-0001-9632-6731