В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у беременных растет, что влияет на состояние физического и психического здоровья детей, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отражаться на состоянии плода и новорожденного [1, 2]. Нормальное развитие плода невозможно без адекватного обеспечения тиреоидными гормонами, особенно на этапе эмбриогенеза, когда отсутствует активность ЩЖ и гипофиза плода [3, 4]. Дефицит йода в питании приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и развитию ряда состояний, объединенных общим термином, — йоддефицитные заболевания [5—7]. Йоддефицитные заболевания оказывают негативное воздействие на течение беременности и родов [8]. Заболевания Щ.Ж., сопровождающиеся нарушением ее функции, часто ведут к расстройствам менструального цикла, снижению фертильности, оказывают отрицательное влияние на все звенья обмена веществ, микроциркуляцию, сосудистый тонус, иммунный и гормональный гомеостазы, что в свою очередь не может не сказаться на процессах эмбриогенеза, плацентации и течении беременности [1]. Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, приводящего к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденного и в наиболее выраженных случаях — к тяжелой умственной отсталости. В регионах с выраженным дефицитом йода частота врожденного гипотиреоза, по данным скрининга, может достигать 9—11% [9]. Распространенность заболеваний ЩЖ среди беременных, проживающих в неблагоприятных условиях Заполярья, высока [10, 11].

Цель исследования — определить исходы беременности и родов у пациенток с заболеваниями ЩЖ, проживающих в условиях Заполярья.

В период с 2012 по 2014 г. в Государственном бюджетном учреждении Лабытнангская городская больница (Ямало-Ненецкий автономный округ) проведено проспективное исследование, включающее обследование 191 беременной, вставшей на учет в женскую консультацию. У всех женщин в сроке беременности до 12 нед была исследована функция ЩЖ с помощью изучения уровня гормонов — определения уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина, а также проведения ультразвукового сканирования ЩЖ и осмотра эндокринолога.

В 24—28 нед беременности всем беременным проводился пероральный глюкозотолерантный тест. Женщинам с патологией ЩЖ, выявленной во время исследования, после родоразрешения были даны рекомендации по дальнейшему наблюдению у эндокринолога. В зависимости от полученных результатов обследования пациентки были разделены на две группы: основная — 68 пациенток с заболеваниями ЩЖ, группа сравнения — 123 пациентки без патологии Щ.Ж. Критерии исключения из исследования: пациентки, которые наблюдались и лечились до беременности по поводу патологии Щ.Ж. Для статистической оценки отличий в течении беременности и ее исходах были использованы следующие методы: проведено сравнение долей при помощи критерия Z, с поправкой Йетса, проведено сравнение средних величин для количественных признаков методом проверки статистических гипотез в сравнении полученного значения р с принятым уровнем значимости. Критерий Z использовался для определения долей и применялся при стандартном нормальном распределении. Критическое значение Z для 5% уровня значимости — 1,96.

Средний возраст пациенток основной группы составил 28,9±6,2 года. Средняя продолжительность пребывания женщин на Крайнем Севере составила 17,9±10,6 года. Среднее число беременностей — 2,5±1,8. Среднее число родов — 1,7±0,8. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у пациенток с патологией ЩЖ составил 3,7±2,2 мкМЕ/мл, среднее значение ТТГ в основной группе было выше лабораторной нормы для I триместра беременности (0,1—2,5 мкМЕ/мл). Следовательно, патология, имеющаяся у беременных, была связана преимущественно с недостатком гормонов ЩЖ и, как следствие, с повышением уровня ТТГ. Уровень свободного тироксина составил 14,0±3,1 пмоль/л, объем ЩЖ — 14,4±6,7 см³.

При осмотре женщин эндокринологом в сроке беременности до 12 нед заболевания ЩЖ, не диагностированные до гестации, были выявлены в 36,4% наблюдений. На первом месте был субклинический гипотиреоз, выявленный у 46 (24,1%) женщин из 191, на втором — диффузный эутиреоидный зоб — у 14 (7,3%), на третьем — узловой зоб — у 5 (2,6%), на четвертом — аутоиммунный тиреоидит — у 3 (1,6%). Для оценки различий осложнений беременности, родов, экстрагенитальной патологии (ЭГП) были вычислены процентные доли в обследуемых группах. Результаты представлены в табл. 1.

Анализ осложнений беременности, родов, ЭГП показал статистически значимые отличия по следующим критериям: острая гипоксия плода в родах, крупный плод, отеки, вызванные беременностью, гестационный сахарный диабет. Показаниями к проведению кесарева сечения служили в основной группе рубец на матке после кесарева сечения (49%), острая гипоксия плода (21%), аномалии родовой деятельности (12%), клинически узкий таз (7%), преждевременная отслойка плаценты (7%), неправильное положение плода (4%). В группе сравнения причинами проведения кесарева сечения были рубец на матке после кесарева сечения (63%), аномалии родовой деятельности (18%), клинически узкий таз (2%), преждевременная отслойка плаценты (9%), острая гипоксия плода (8%). Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода при осложненных родах не применялись. Кроме того, проведено сравнение средних величин для количественных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных, доз препаратов) (табл. 2).

При сравнении средних значений в обследуемых группах отмечалось статистически значимое различие по возрасту: в основной группе — более старший возраст пациенток (p=0,0001). С возрастом нарастала доля экстрагенитальной патологии у женщин, в том числе заболеваний ЩЖ. В то же время группы пациенток оказались идентичны по паритету беременностей и родов.

Принципиальное отличие выявлено при анализе уровня ТТГ: у пациенток основной группы уровень ТТГ был выше (p=0,0001), причем выше референсных значений для данного срока беременности. Это свидетельствует о том, что заболевания ЩЖ, выявленные при осмотре эндокринологом в I триместре беременности, сопровождаются снижением ее функции. При анализе средних уровней тироксина статистически значимых отличий не выявлено; это свидетельствует о том, что преобладали субклинические формы гипотиреоза, при которых уровень тироксина остается неизменным, а повышается уровень ТТГ.

Определение объема ЩЖ при УЗИ также выявило статистически значимые отличия: у пациенток основной группы объем ЩЖ был больше (p=0,0036), что свидетельствует о наличии дефицита йода, при котором происходит гипертрофия Щ.Ж. Статистически значимое отличие получено и при сравнении среднего объема ЩЖ новорожденных матерей обследуемых групп. Так, при наличии заболеваний ЩЖ у матери объем ее у новорожденного был больше (p=0,044), чем у новорожденного матери без заболеваний Щ.Ж. Таким образом, патология ЩЖ у матери свидетельствует о наличии дефицита йода у плода и новорожденного.

Пациентки обеих групп принимали йод во время беременности. Статистически значимого отличия в дозе йода, который принимали пациентки в обеих группах, не выявлено. Всем беременным была рекомендована доза йода 250 мкг/сут. По личным убеждениям некоторые беременные либо вовсе отказывались от приема йода, либо самостоятельно снижали рекомендуемую дозу.

Результаты исследования показали, что у 36,4% беременных города Лабытнанги (Заполярье) были отмечены заболевания ЩЖ, при этом на первом месте в их структуре находился субклинический гипотиреоз (у 24%). У пациенток с субклиническим гипотиреозом среди осложнений беременности чаще наблюдались отеки, вызванные беременностью, из осложнений родов — острая гипоксия плода. По данным зарубежных авторов [10, 11], среди осложнений у беременных с выраженным и субклиническим гипотиреозом чаще наблюдаются самопроизвольные аборты в ранние сроки беременности. По данным других исследователей [12], субклинические изменения уровней гормонов ЩЖ у беременной могут влиять на риск развития преждевременных родов, и сила этих ассоциаций зависит от возраста беременной. Наши исследования показали, что у беременных с патологией ЩЖ, проживающих в условиях Заполярья, отмечается более старший возраст.

Есть данные исследований, показывающие, что при субклиническом гипотиреозе увеличивается частота не только абортов и преждевременных родов, но и гестационной гипертензии, гестационного диабета и задержки роста плода. В то же время применение тироксина в начале беременности может снизить частоту указанных осложнений [13—16]. Другие исследования [17] показали, что снижение уровня гормонов ЩЖ T₃ и T₄, увеличение ТТГ и наличие антител против антигена глобулина и антитиреоидной пероксидазы приводят к развитию преэклампсии.

Наши исследования показали, что у новорожденных матерей с патологией ЩЖ отмечается ее гипертрофия, что выражается в увеличении ее объема при ультразвуковом сканировании. По данным зарубежных исследователей [13, 18], у новорожденных чаще определялась макросомия, связанная с гестационным диабетом, или задержка роста плода.

Учитывая неблагоприятные исходы беременности для матери и плода, некоторые ученые рекомендуют проводить универсальный скрининг для определения гипотиреоза при беременности в популяции, поскольку распространенность гипотиреоза высока [19]. В то же время данные других исследователей [20] подтверждают рекомендации о том, что беременным с бессимптомным гипотиреозом и низким риском развития осложнений гестации не нужно регулярно проводить скрининг для определения дисфункции ЩЖ или аутоиммунитета.

1. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди беременных Заполярья составляет 36,4%; на первом месте среди них — субклинический гипотиреоз (24%).

2. У обследованных беременных с патологией щитовидной железы среди осложнений беременности чаще наблюдаются отеки, вызванные беременностью, из осложнений родов — острая гипоксия плода.

3. У беременных с патологией щитовидной железы, проживающих в условиях Заполярья, отмечается более старший возраст.

4. У новорожденных матерей с патологией щитовидной железы, жительниц Заполярья, отмечается гипертрофия щитовидной железы, что выражается в увеличении ее объема при ультразвуковом сканировании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kravchenko.en@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0001-9481-8812