Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кравченко Е.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии

Коваленко М.А.

ГБУЗ Ямало-Ненецкого автономного округа «Лабытнангская городская больница», Лабытнанги, Россия

Безнощенко Г.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии

Исходы беременности и родов при заболеваниях щитовидной железы у женщин, проживающих в условиях Заполярья

Авторы:

Кравченко Е.Н., Коваленко М.А., Безнощенко Г.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4): 44‑48

Просмотров: 1697

Загрузок: 20

Как цитировать:

Кравченко Е.Н., Коваленко М.А., Безнощенко Г.Б. Исходы беременности и родов при заболеваниях щитовидной железы у женщин, проживающих в условиях Заполярья. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):44‑48.
Kravchenko EN, Kovalenko MA, Beznoshchenko GB. Pregnancy and labor outcomes in women with thyroid diseases living under subarctic conditions. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(4):44‑48. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818444

?>

В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у беременных растет, что влияет на состояние физического и психического здоровья детей, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отражаться на состоянии плода и новорожденного [1, 2]. Нормальное развитие плода невозможно без адекватного обеспечения тиреоидными гормонами, особенно на этапе эмбриогенеза, когда отсутствует активность ЩЖ и гипофиза плода [3, 4]. Дефицит йода в питании приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и развитию ряда состояний, объединенных общим термином, — йоддефицитные заболевания [5—7]. Йоддефицитные заболевания оказывают негативное воздействие на течение беременности и родов [8]. Заболевания Щ.Ж., сопровождающиеся нарушением ее функции, часто ведут к расстройствам менструального цикла, снижению фертильности, оказывают отрицательное влияние на все звенья обмена веществ, микроциркуляцию, сосудистый тонус, иммунный и гормональный гомеостазы, что в свою очередь не может не сказаться на процессах эмбриогенеза, плацентации и течении беременности [1]. Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, приводящего к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденного и в наиболее выраженных случаях — к тяжелой умственной отсталости. В регионах с выраженным дефицитом йода частота врожденного гипотиреоза, по данным скрининга, может достигать 9—11% [9]. Распространенность заболеваний ЩЖ среди беременных, проживающих в неблагоприятных условиях Заполярья, высока [10, 11].

Цель исследования — определить исходы беременности и родов у пациенток с заболеваниями ЩЖ, проживающих в условиях Заполярья.

Материал и методы

В период с 2012 по 2014 г. в Государственном бюджетном учреждении Лабытнангская городская больница (Ямало-Ненецкий автономный округ) проведено проспективное исследование, включающее обследование 191 беременной, вставшей на учет в женскую консультацию. У всех женщин в сроке беременности до 12 нед была исследована функция ЩЖ с помощью изучения уровня гормонов — определения уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина, а также проведения ультразвукового сканирования ЩЖ и осмотра эндокринолога.

В 24—28 нед беременности всем беременным проводился пероральный глюкозотолерантный тест. Женщинам с патологией ЩЖ, выявленной во время исследования, после родоразрешения были даны рекомендации по дальнейшему наблюдению у эндокринолога. В зависимости от полученных результатов обследования пациентки были разделены на две группы: основная — 68 пациенток с заболеваниями ЩЖ, группа сравнения — 123 пациентки без патологии Щ.Ж. Критерии исключения из исследования: пациентки, которые наблюдались и лечились до беременности по поводу патологии Щ.Ж. Для статистической оценки отличий в течении беременности и ее исходах были использованы следующие методы: проведено сравнение долей при помощи критерия Z, с поправкой Йетса, проведено сравнение средних величин для количественных признаков методом проверки статистических гипотез в сравнении полученного значения р с принятым уровнем значимости. Критерий Z использовался для определения долей и применялся при стандартном нормальном распределении. Критическое значение Z для 5% уровня значимости — 1,96.

Результаты

Средний возраст пациенток основной группы составил 28,9±6,2 года. Средняя продолжительность пребывания женщин на Крайнем Севере составила 17,9±10,6 года. Среднее число беременностей — 2,5±1,8. Среднее число родов — 1,7±0,8. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у пациенток с патологией ЩЖ составил 3,7±2,2 мкМЕ/мл, среднее значение ТТГ в основной группе было выше лабораторной нормы для I триместра беременности (0,1—2,5 мкМЕ/мл). Следовательно, патология, имеющаяся у беременных, была связана преимущественно с недостатком гормонов ЩЖ и, как следствие, с повышением уровня ТТГ. Уровень свободного тироксина составил 14,0±3,1 пмоль/л, объем ЩЖ — 14,4±6,7 см3.

При осмотре женщин эндокринологом в сроке беременности до 12 нед заболевания ЩЖ, не диагностированные до гестации, были выявлены в 36,4% наблюдений. На первом месте был субклинический гипотиреоз, выявленный у 46 (24,1%) женщин из 191, на втором — диффузный эутиреоидный зоб — у 14 (7,3%), на третьем — узловой зоб — у 5 (2,6%), на четвертом — аутоиммунный тиреоидит — у 3 (1,6%). Для оценки различий осложнений беременности, родов, экстрагенитальной патологии (ЭГП) были вычислены процентные доли в обследуемых группах. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Гестационные осложнения и экстрагенитальная патология

Анализ осложнений беременности, родов, ЭГП показал статистически значимые отличия по следующим критериям: острая гипоксия плода в родах, крупный плод, отеки, вызванные беременностью, гестационный сахарный диабет. Показаниями к проведению кесарева сечения служили в основной группе рубец на матке после кесарева сечения (49%), острая гипоксия плода (21%), аномалии родовой деятельности (12%), клинически узкий таз (7%), преждевременная отслойка плаценты (7%), неправильное положение плода (4%). В группе сравнения причинами проведения кесарева сечения были рубец на матке после кесарева сечения (63%), аномалии родовой деятельности (18%), клинически узкий таз (2%), преждевременная отслойка плаценты (9%), острая гипоксия плода (8%). Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода при осложненных родах не применялись. Кроме того, проведено сравнение средних величин для количественных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных, доз препаратов) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение средних величин количественных признаков обследуемых групп

При сравнении средних значений в обследуемых группах отмечалось статистически значимое различие по возрасту: в основной группе — более старший возраст пациенток (p=0,0001). С возрастом нарастала доля экстрагенитальной патологии у женщин, в том числе заболеваний ЩЖ. В то же время группы пациенток оказались идентичны по паритету беременностей и родов.

Принципиальное отличие выявлено при анализе уровня ТТГ: у пациенток основной группы уровень ТТГ был выше (p=0,0001), причем выше референсных значений для данного срока беременности. Это свидетельствует о том, что заболевания ЩЖ, выявленные при осмотре эндокринологом в I триместре беременности, сопровождаются снижением ее функции. При анализе средних уровней тироксина статистически значимых отличий не выявлено; это свидетельствует о том, что преобладали субклинические формы гипотиреоза, при которых уровень тироксина остается неизменным, а повышается уровень ТТГ.

Определение объема ЩЖ при УЗИ также выявило статистически значимые отличия: у пациенток основной группы объем ЩЖ был больше (p=0,0036), что свидетельствует о наличии дефицита йода, при котором происходит гипертрофия Щ.Ж. Статистически значимое отличие получено и при сравнении среднего объема ЩЖ новорожденных матерей обследуемых групп. Так, при наличии заболеваний ЩЖ у матери объем ее у новорожденного был больше (p=0,044), чем у новорожденного матери без заболеваний Щ.Ж. Таким образом, патология ЩЖ у матери свидетельствует о наличии дефицита йода у плода и новорожденного.

Пациентки обеих групп принимали йод во время беременности. Статистически значимого отличия в дозе йода, который принимали пациентки в обеих группах, не выявлено. Всем беременным была рекомендована доза йода 250 мкг/сут. По личным убеждениям некоторые беременные либо вовсе отказывались от приема йода, либо самостоятельно снижали рекомендуемую дозу.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что у 36,4% беременных города Лабытнанги (Заполярье) были отмечены заболевания ЩЖ, при этом на первом месте в их структуре находился субклинический гипотиреоз (у 24%). У пациенток с субклиническим гипотиреозом среди осложнений беременности чаще наблюдались отеки, вызванные беременностью, из осложнений родов — острая гипоксия плода. По данным зарубежных авторов [10, 11], среди осложнений у беременных с выраженным и субклиническим гипотиреозом чаще наблюдаются самопроизвольные аборты в ранние сроки беременности. По данным других исследователей [12], субклинические изменения уровней гормонов ЩЖ у беременной могут влиять на риск развития преждевременных родов, и сила этих ассоциаций зависит от возраста беременной. Наши исследования показали, что у беременных с патологией ЩЖ, проживающих в условиях Заполярья, отмечается более старший возраст.

Есть данные исследований, показывающие, что при субклиническом гипотиреозе увеличивается частота не только абортов и преждевременных родов, но и гестационной гипертензии, гестационного диабета и задержки роста плода. В то же время применение тироксина в начале беременности может снизить частоту указанных осложнений [13—16]. Другие исследования [17] показали, что снижение уровня гормонов ЩЖ T3 и T4, увеличение ТТГ и наличие антител против антигена глобулина и антитиреоидной пероксидазы приводят к развитию преэклампсии.

Наши исследования показали, что у новорожденных матерей с патологией ЩЖ отмечается ее гипертрофия, что выражается в увеличении ее объема при ультразвуковом сканировании. По данным зарубежных исследователей [13, 18], у новорожденных чаще определялась макросомия, связанная с гестационным диабетом, или задержка роста плода.

Учитывая неблагоприятные исходы беременности для матери и плода, некоторые ученые рекомендуют проводить универсальный скрининг для определения гипотиреоза при беременности в популяции, поскольку распространенность гипотиреоза высока [19]. В то же время данные других исследователей [20] подтверждают рекомендации о том, что беременным с бессимптомным гипотиреозом и низким риском развития осложнений гестации не нужно регулярно проводить скрининг для определения дисфункции ЩЖ или аутоиммунитета.

Выводы

1. Распространенность заболеваний щитовидной железы среди беременных Заполярья составляет 36,4%; на первом месте среди них — субклинический гипотиреоз (24%).

2. У обследованных беременных с патологией щитовидной железы среди осложнений беременности чаще наблюдаются отеки, вызванные беременностью, из осложнений родов — острая гипоксия плода.

3. У беременных с патологией щитовидной железы, проживающих в условиях Заполярья, отмечается более старший возраст.

4. У новорожденных матерей с патологией щитовидной железы, жительниц Заполярья, отмечается гипертрофия щитовидной железы, что выражается в увеличении ее объема при ультразвуковом сканировании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kravchenko.en@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0001-9481-8812

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail