Редкие формы эктопической беременности

До настоящего времени внематочная беременность занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое — среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением [1, 2]. Число больных с подозрением на внематочную беременность варьирует от 1 до 10% среди пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары [3]. Более того, согласно статистическим данным, за последние десятилетия отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире (за 20 лет в 4 раза) [2, 4]. Указанную тенденцию связывают с бурным ростом воспалительных заболеваний внутренних половых органов [3]. Согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1% всех беременностей эктопические [5, 6]. В зависимости от локализации имплантации плодного яйца эктопическую беременность подразделяют на трубную, яичниковую, беременность в рудиментарном роге матки и брюшную. Наиболее часто имплантация плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы [5, 7]. К редким или атипичным формам относят интерстициальную (0,4—1%), яичниковую (0,4—1,3%), брюшную (0,1—0,9%), шеечную (0,1—0,4%) беременности. К казуистике относят чрезвычайно редкие наблюдения сочетания маточной и трубной беременности — гетеротопическая внематочная беременность.

Приводим собственные наблюдения эктопических беременностей редких форм.

Наблюдение 1

Пациентка О., 26 лет. Из анамнеза: в 2012 г. лапаротомия, аднексэктомия справа по поводу цистаденомы. В 2015 г. диагностическая лапароскопия — миомэктомия, в 2016 г. лапароскопия, овариолизис, тубэктомия слева по поводу гидросальпинкса. В результате второй попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО+ПЭ) в 2017 г. наступила беременность, с подозрением на угрозу прерывания беременности направлена на консультацию в ГБУЗ М.О. Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ). При ультразвуковом исследовании (УЗИ), проведенным в научно-консультативном отделении в апреле 2017 г., выявлено следующее: тело матки увеличено до 11—12-недельного срока беременности, полость матки седловидной формы. В полости матки плодное яйцо не визуализируется. В проекции правого трубного угла в миометрии определяется интерстициально расположенное одноплодное яйцо (рис. 1, а),

Рис. 1. Интерстициально расположенное плодное яйцо. Трансвагинальное сканирование. а — плодное яйцо справа в проекции трубного угла; полость матки обведена линией; б — толщина миометрия между плодным яйцом и серозной оболочкой составляет 2,4—2,9 мм; в — трехмерная реконструкция матки, фронтальный срез; определяется двурогий контур полости матки, контуры плодного яйца значительно выбухают наружу.

размером 78×58 мм, с живым эмбрионом. Копчико-теменной размер 35 мм (срок беременности 10 нед 3 дня). Контур матки в проекции плодного яйца выбухает наружу. Толщина стенки матки по боковой и задней стенкам 2,4—2,9 мм (см. рис. 1, б). Миометрий, отделяющий плодное яйцо от полости матки, имеет вид перегородки 2,5—3,3 мм. Сообщение между плодовместилищем и полостью матки достоверно не определяется. Заключение: беременность 10—11 нед, ЭКО, атипично расположенная интерстициальная беременность или беременность в рудиментарном роге матки справа (см. рис. 1, в).

В экстренном порядке пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение МОНИИАГ, где после предоперационной подготовки произведено оперативное лечение в объеме: повторное чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Разделение сращений в брюшной полости. Интраоперационно обнаружено: тело матки неправильной формы, увеличено до 12-недельного срока беременности, правый трубный угол выбухает, напряжен, синюшной окраски с выраженным сосудистым рисунком. Правая круглая связка смещена кпереди и вниз. Придатки справа и левая маточная труба отсутствуют, левый яичник увеличен в размере до 60×40×50 мм за счет множественных желтых тел. Интраоперационный диагноз: беременность интерстициальная 10—11 нед, прогрессирующая. Произведен разрез серозной оболочки матки над выбухающим образованием, острым путем без вскрытия плодовместилища «единым блоком» из миометрия выделено и удалено объемное образование (рис. 2,).

Рис. 2. Удаленное плодовместилище при интерстициальной беременности.

При осмотре раны выяснено, что плодовместилище не имеет сообщения с полостью матки. Вскрыта полость матки, произведено удаление гравидарной слизистой оболочки, введен силиконовый дренаж, дистальный конец которого выведен трансцервикально. Рана на матке восстановлена отдельными викриловыми швами (00) в 3 ряда. Санация полости матки и брюшной полости. Кровопотеря 250 мл.

Гистологическое заключение: фрагмент миометрия с ворсинами хориона I триместра беременности и структурными особенностями приращения и врастания ворсин в миометрий (accreta, increta): граница ворсинчатого дерева и миометрия фестончатая, с глубокими погружениями ворсин в толщу миометрия, ворсинами хориона и хориальным эпителием в просвете вен, в миометрии имеется инвазивный вневорсинчатый трофобласт.

Послеоперационный период протекал без особенностей, после контрольного УЗИ пациентка выписана на 7-е сутки под наблюдение врача женской консультации.

Этот случай интересен тем, что пациентка в возрасте 21 год перенесла 3 гинекологических операции, в результате которых единственным шансом наступления беременности было ЭКО. Именно в результате переноса эмбриона в стенку матки развилась редкая атипичная форма эктопической прогрессирующей беременности — интерстициальная с глубоким врастанием ворсин хориона в миометрий и его сосуды.

Диагностика интерстициальной беременности достаточно сложна. Дифференциальный диагноз должен проводиться с эктопической беременностью в функционирующем рудиментарном роге (в выписках предыдущих операций нет упоминаний о наличии аномалии развития матки, так же как не получено подтверждающих УЗ-данных) и беременностью в маточном трубном угле (но при этом плодовместилище соединялось бы с полостью матки).

Ранняя диагностика позволила выполнить органосохраняющую операцию с последующим шансом на реализацию репродуктивной функции у данной пациентки с отягощенным гинекологическим анамнезом.

Наблюдение 2

Пациентка С., 36 лет. Обратилась к врачу женской консультации в связи с задержкой менструации. На основании клинико-лабораторных данных была диагностирована беременность. Данная беременность пятая: в анамнезе двое срочных самопроизвольных родов и два медицинских аборта. По месту жительства произведено УЗИ. Заключение: шеечно-перешеечная беременность 6 нед? Направлена в клинико-диагностическое отделение МОНИИАГ.

При УЗИ в МОНИИАГ в апреле 2017 г.: тело матки размером 57×45×58 мм, контуры четкие, в полости матки плодное яйцо не определяется. Шейка матки цилиндрической формы, в верхней трети цервикального канала на 4 мм ниже внутреннего зева и на 17 мм выше наружного зева определяется плодное яйцо размером 26×23 мм, с одним живым эмбрионом длиной 8 мм (соответствует сроку беременности 6 нед 6 дней). Хорион толщиной 9 мм, однородный. По левому и заднему контуру плодного яйца хорион с признаками инвазии в толщу шейки матки (рис. 3, а),

Рис. 3. Шеечно-перешеечная беременность. Трансвагинальное сканирование. а — расстояние между хорионом и наружным контуром матки по заднелевой стенке 3,5 мм; б — стрелками указана инвазия хориона и истончение стенки матки по левому ребру в проекции плодного яйца, определяется выбухание контура шейки матки; в — истончение стенки шейки матки в проекции плодного яйца — признак инвазии хориона и сосуды параметрия — указаны стрелками.

по ребру матки прорастает всю толщину стенки шейки матки и достигает параметральных сосудов, по задней левой стенке расстояние между хорионом и левым параметрием составляет 1—2 мм (см. рис. 3, б). Заключение: эхо-картина прогрессирующей шеечной беременности 6—7 нед. Признаки инвазии хориона стенки шейки матки (практически на всю толщу задней левой стенки (см. рис. 3, в).

Пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение МОНИИАГ.

После предоперационной подготовки в условиях развернутой операционной произведено удаление плодного яйца вагинальным доступом под ультразвуковым контролем. После расширения цервикального канала плодное яйцо аспирировано вакуум-экстрактором. Одномоментно из полости матки излилось 300 мл алой крови, что потребовало введения утеротонических препаратов и тампонирования влагалища марлевым тампоном. Проведено чревосечение по Пфанненштилю. Пересечена и перевязана левая круглая связка матки, вскрыта пузырно-маточная складка, раскрыт левый параметрий, сосудистый пучок слева пережат мягкими зажимами. Передняя стенка матки в области перешейка рассечена в продольном направлении. Произведена ревизия плодовместилища со стороны полости матки, кюреткой, без нарушения целостности цервикального канала удалены остатки хориальной ткани. Кровотечения нет. Передняя стенка матки восстановлена двумя рядами викриловых швов, нисходящие ветви маточной артерии перевязаны. Культи круглой связки матки сшиты между собой. Кровопотеря составила 400 мл, послеоперационный период протекал без осложнений.

На 5-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Заключение

До недавнего времени основным методом лечения шеечной беременности являлось проведение гистерэктомии. В настоящее время на первом этапе оперативного лечения проводят селективную эмболизацию маточных артерий. Но в отсутствие возможности и условий для ее проведения лигирование нисходящих ветвей маточных сосудов способствует минимизации предполагаемой интраоперационной кровопотери и выполнению органосберегающей операции.

Таким образом, ранняя диагностика редких форм эктопической беременности играет важную роль в предотвращении тяжелых осложнений, представляющих угрозу как для жизни, так и для репродуктивной функции женщины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.