Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аршакян А.К.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Титченко Ю.П.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Меньшикова Н.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Оптимизация ведения пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом на этапе прегравидарнойподготовки

Авторы:

Аршакян А.К., Зароченцева Н.В., Титченко Ю.П., Меньшикова Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5): 29‑34

Просмотров: 384

Загрузок: 5

Как цитировать:

Аршакян А.К., Зароченцева Н.В., Титченко Ю.П., Меньшикова Н.С. Оптимизация ведения пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом на этапе прегравидарнойподготовки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5):29‑34.
Arshakian AK, Zarochentseva NV, Titchenko IuP, Men'shikova NS. Optimization of the management of patients with recurrent miscarriage and chronic endometritis at the stage of pregravid preparation. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(5):29‑34. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717529-34

?>

Хроническое воспаление эндометрия (хронический эндометрит — ХЭ) — одно из часто встречающихся, но не всегда верно и вовремя диагностируемых заболеваний репродуктивной системы. При этом частота невынашивания беременности, которое нередко бывает как причиной, так и его следствием, стабильно высокая и составляет 15—25% исходов всех беременностей, по данным ВОЗ. Несмотря на полиэтиологичность, одним из основных факторов привычного невынашивания беременности являются персистирующая вирусная и бактериальная инфекции [1—5]. Недооценка роли микробного агента, как одного из ведущих причин ХЭ, вводит в заблуждение клиницистов и не способствует эффективному лечению [6—8]. Циркулируя в эндометрии, микробные агенты вызывают аутоиммунное воспаление эндометрия. Согласно отечественным исследованиям [3, 9, 10], распространенность ХЭ у пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности колеблется от 1 до 70%. Такой разброс обусловлен как отсутствием единой концепции построения морфологического диагноза, так и несостоятельностью существующих диагностических тест-систем. Проведенное итальянскими учеными в марте 2008 г. исследование с участием 2190 женщин с различной патологией репродуктивной системы, включая бесплодие, внематочную беременность, аномальные маточные кровотечения, выявило ХЭ у 438 (20%) пациенток [11].

Современные ученые склоняются к мнению, что основным «виновником» любого воспаления является такая белковая единица, как инфламмасома. Инфламмасомы возбуждаются при увеличении капсазы-1, вызывают образование провоспалительных цитокинов и тем самым обеспечивают воспалительный ответ [12].

В развитии нарушений генеративной функции немаловажную роль играют иммунологические изменения в организме на фоне хронического воспаления, такие как увеличение количества макрофагов в эндометрии, медиаторный и клеточный дисбаланс в эндометрии. Поэтому применение противовирусных иммуномодулирующих препаратов при лечении данных больных является доказанной необходимостью.

Цель исследования — определение вирусных агентов в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием беременности и ХЭ и возможности улучшения репродуктивного прогноза у данных пациенток на фоне противовирусной иммуномодулирующей терапии.

Материал и методы

Всем 50 пациенткам с привычным невынашиванием беременности и ХЭ (основная группа) в возрасте от 21 года до 39 лет проведено полное клинико-диагностическое обследование для уточнения генеза невынашивания беременности и подбора восстановительного лечения перед последующей беременностью. Наряду с общеклиническими исследованиями проводились бактериологические: исследование качественного и количественного состава микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки; диагностика урогенитальных инфекций методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием тест-систем производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (Москва), включающих определение хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ), вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР); ультразвуковое исследование с допплеровским картированием до лечения и после него на 5—7-й и 22—24-й дни цикла; пайпель-биопсия эндометрия на 7—11-й день менструального цикла до лечения и после него; гистологическое исследование биоптатов эндометрия, взятых на 7—11-й день менструального цикла до лечения и после него.

На этапе лечения больные были разделены на две подгруппы по 25 пациенток в каждой. Пациенткам 1-й подгруппы с 1-го дня менструации через день наряду с антибиотикотерапией назначался противовирусный препарат на основе аллоферона-альфа.

Пациенткам 2-й подгруппы проводилась антибактериальная и противовирусная иммунокорригирующая терапия с учетом результатов посевов из полости матки и цервикального канала.

Для статистической обработки полученных результатов использовали систему Statistica.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных пациенток нарушение менструальной функции имелось у 44%: олигоменорея — у 10%, перименструальные кровянистые выделения — у 26%, аномальные маточные кровотечения — у 8%.

Следует отметить, что клинических проявлений ХЭ у большинства пациенток не отмечалось, что соответствует сложившемуся мнению о латентном, первично-хроническом течении воспалительного процесса в эндометрии.

Пациентки с привычным невынашиванием беременности на фоне ХЭ соматически были отягощены хроническими заболеваниями мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, что свидетельствует о низком индексе здоровья и иммунодепрессии как факторах, способствующих возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов (персистенция бактериальных и вирусных инфекций приводит к снижению специфической и неспецифической сопротивляемости организма, развитию аутоиммунных процессов). Кроме того, неблагоприятным фактором для формирования репродуктивной функции у данных пациенток явилось проведение большого количества общехирургических полостных операций в препубертатном периоде, в том числе аппендэктомий.

В ходе исследования у обследованных пациенток выявлена высокая частота хронических воспалительных заболеваний шейки матки (100%), хронического воспаления придатков матки (14%), которые также могли явиться провоцирующими факторами для прерывания беременности. Однако при лабораторном обследовании не у всех пациенток с ХЭ удалось выявить инфекционный агент в эндометрии, что, вероятно, связано с инфицированием нижележащей стромы.

При диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки при ХЭ был выявлен почти весь спектр инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

В посевах из цервикального канала преобладали Enterococcus faecalis (28%) и Enterobacter spp. (26%), кишечная палочка (20%), Staphylococcus saprophyticus (14%). Кроме того, выявлены Staphylococcus agalactiae (12%), Staphylococcus carnosus (2%), Staphylococcus halmophilus (2%), вирус генитального герпеса (44%), цитомегаловирусная инфекция — ЦМВ (22%), вирус папилломы человека — ВПЧ (48%), вирус Эпштейна—Барр (12%), Ureaplasma urealyticum (32%), Mycoplasma genitalium (24%), Chlamydia trachomatis (4%), Gardnerella vaginalis (52%), а также грибы рода Candida (58%) (рис. 1).

Рис. 1. Микрофлора отделяемого из цервикального канала (ц/к) и полости матки (п/м) у пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

В посевах из полости матки преобладала вирусная (ВПГ 1-го и 2-го типов — 14%; ВПЧ — 12% и ЦМВ — у 2%) и грибковая флора (Candida albicans — 8% и Candida glabrata — 4%), также выявлены Mycoplasma genitalium (8%); Ureaplasma urealyticum (6%); Staphylococcus carnosus (8%); Enterobacter spp. (4%), Staphylococcus haemophilus (4%); Escherichia coli (8%), Enterococcus avium (4%), Staphylococcus warneri (2%), Staphylococcus epidermalis (2%); Enterococcus faecalis (20%); Candida (albicans/glabrata; 12%) (см. рис. 1).

Нужно отметить, что процент выявления условно-патогенной флоры в цервикальном канале был выше, чем в полости матки; вероятнее всего, это обусловлено защитным характером цервикальной слизи для условно-патогенной флоры, препятствующей восхождению инфекции. Полученные нами данные [13] совпадают с мнением ученых о том, что у пациенток с ХЭ почти в 2 раза сократилась частота выявления бактериальных возбудителей с 71 до 37%, в то время как определение вирусных агентов как этиологического фактора возросло почти на 1/3.

Исследование интерферонового статуса у наших пациенток выявило нарушение выработки интерферонов у 90%. Так, недостаточность выработки α-интерферонов различной степени наблюдалась у 26 (52%) обследуемых и γ-интерферонов — у 19 (38%).

Всем пациенткам в I и II фазы цикла проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза, включающее трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию матки и эндометрия. Дополнительно пациенткам с привычным невынашиванием беременности проводилось ультразвуковое исследование в двухмерном режиме. При двухмерной эхографии в I фазу менструального цикла наличие гиперэхогенных образований диаметром 0,1—0,3 см, представляющих собой очаги фиброза и кальциноза базального слоя эндометрия, выявлено у 27 (54%) пациенток, асимметрия передней и задней стенок эндометрия и истончение М-эха — у 12 (24%), истончение эндометрия (менее 0,8 см) на 22—24-й день менструального цикла при нормальных размерах желтого тела (1,9—2,5 см) — у 11 (22%).

С целью выявления патологии эндометрия нами дополнительно были обследованы 25 пациенток (группа сравнения) в возрасте от 19 до 27 лет с нормальным уровнем гормонов в I и II фазах менструального цикла, без ИППП, эндокринной и соматической патологии.

При трехмерной эхографии в основной группе объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили соответственно 38,2±1,1 и 3,4±0,3 см3, во II фазу — 39,0±1,5 и 3,3±0,4 см3. В группе сравнения в I фазу менструального цикла они составили 38,5±1,2 и 4,2±0,56 см3, во II фазу — 40,53±2,6 и 6,03±0,91 см3 соответственно (табл. 1). Исключение составили 3 (6%) пациентки с гиперплазией эндометрия, объемы тела матки и эндометрия которых были больше полученных нами средних чисел.

Таблица 1. Параметры трехмерной эхографии у обследованных пациенток Примечание. * — здесь и в табл. 2: различие показателей основной группы и группы сравнения достоверно (р<0,05).

В I фазу показатели индекса васкуляризации (VI) матки и эндометрия у пациенток основной группы соответствовали 1,05±0,2 и 0,63±0,05 против показателей группы сравнения соответственно 1,97±0,1 и 1,85±0,09; индекса кровотока (FI) у пациенток основной группы 23,3±2,5 и 20,5±2,7 против показателей группы сравнения 32,3±2,0 и 30,5±2,23; васкуляризационно-поточный индекс (VFI) основной группы 0,43±0,03 и 0,4±0,1 против показателей группы сравнения 0,68±0,09 и 0,6±0,18.

Во II фазу цикла индекс васкуляризации матки и эндометрия у пациенток основной группы составил 1,52±0,1 и 0,9±0,16 против 2,83±0,18 и 2,41±0,12 у пациенток группы сравнения; индекс кровотока у пациенток основной группы 25,0±1,4 и 19,0±1,5 против 35,4±1,6 и 32,6±1,8 у пациенток группы сравнения; васкуляризационно-поточный индекс основной группы 0,57±0,02 и 0,5±0,09 против 0,9±0,01 и 0,78±0,09 у пациенток группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Параметры трехмерной допплерометрии у обследованных пациенток

При оценке полученных данных выявлено достоверное снижение показателей васкуляризации всей матки и эндометрия у пациенток с ХЭ по сравнению с показателями у здоровых пациенток (группа сравнения). Полученные данные свидетельствовали о выраженных дисциркуляторных процессах на фоне длительно текущего воспалительного процесса.

Для оценки состояния эндометрия пациенткам проводились офисная гистероскопия со взятием биоматериала и дополнительно пайпель-биопсия эндометрия на 7—11-й день менструального цикла. Четких гистероскопических критериев диагностики ХЭ в отличие от острого нет. Результаты морфологического исследования биоптатов, полученных при офисной гистероскопии, были сопоставимы с результатами гистологического исследования, полученными при проведении пайпель-биопсии эндометрия. В то же время при офисной гистероскопии «симптом клубники» — единичные или множественные очаги гиперемии со светлым точечным центром — были выявлены только у 4 (8%) пациенток, полипы эндометрия — у 7 (14%), синехии у 3 (6%), перегородки в полости матки — у 2 (4%). По мнению F. Polisseni и соавт. [14], чувствительность гистероскопии при диагностике заболевания составляет 16,7%, а специфичность — 93,2%. Важнейшим признаком ХЭ при гистероскопии являются микрополипы, отек и гиперемия слизистой оболочки матки [15].

Морфологическое исследование эндометрия позволило выявить отек стромы и лимфоидную инфильтрацию эндометрия с гранулоцитами, располагающимися в базальном слое и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки, у 100% пациенток; изменения железистого компонента по типу «спрессованных желез» — у 82%; инфицированную слизь с плазматическими клетками, лейкоцитами и лимфоцитами между фрагментами эндометрия — у 78%, скопления гистиоцитов вокруг спиральных артериол — у 58%, склероз и фиброз стромы — у 52%; кроме того, выявлены фиброзные полипы и простая очаговая гиперплазия эндометрия у 8 и 6% пациенток соответственно (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Деструкция эндометриальных желез в пайпель-биоптатах с хроническим эндометритом: а — разнообразные по калибру и строению эпителия железы возле участка склероза эндометрия, ×100; б — «спрессованные» железы, вверху — обычная железа с многослойным расположением ядер эпителиоцитов, ×640. Окраска гематоксилином и эозином.

В комплексном лечении пациенток 1-й подгруппы наряду с антибиотикотерапией (моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) с 1-го дня менструации всем назначался противовирусный иммуномодулирующий препарат на основе аллоферона-альфа согласно схеме через день по 1 мл подкожно, всего 6 инъекций, затем через 3 нед от последней инъекции по 1 мл подкожно 1 раз в неделю еще 3 нед (всего на курс лечения 9 инъекций).

Пациенткам 2-й подгруппы проводилась антибактериальная терапия (моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) вместе со специфической противовирусной терапией (препараты интерферонов и ацикловир) по показаниям, с учетом результатов обследования.

С целью нормализации микробиоценоза влагалища всем назначался интравагинально трибиотик, содержащий культуры лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini, по 1 вагинальной капсуле 2 раза в сутки в течение 7 дней или по 1 капсуле ежедневно в течение 14 дней.

Через 3 мес терапии проводилось контрольное обследование. Бактериологический контроль микрофлоры из эндометрия после лечения выявил 100% эрадикацию бактериальной микрофлоры и снижение вирусной нагрузки до клинически незначимых уровней у всех пациенток 1-й подгруппы и лишь у 11 (44%) из 25 пациенток 2-й подгруппы.

Анализ восстановления менструальной функции на фоне различных схем лечения выявил более выраженный положительный эффект при использовании в терапии противовирусного иммуномодулирующего препарата на основе аллоферона.

У пациенток 1-й группы по результатам 3D-допплерометрии в 70% наблюдений отмечалось повышение индексов внутриматочного кровотока и васкуляризации (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей 3D-допплерометрии в обследованных группах до лечения и после него Примечание. * — различие показателей в 1-й и 2-й подгруппах после лечения (р<0,05).

Морфологические признаки эндометрита после лечения исчезли у 92% пациенток 1-й подгруппы, и гистоструктура эндометрия стала соответствовать нормальной средней стадии пролиферации. Только у 1 (4%) пациентки 1-й подгруппы наблюдалась неполноценность щеточной каймы и у 2 (8%) — изменения желез по типу «спрессованных».

В то же время во 2-й подгруппе морфологические признаки эндометрита сохранялись у 10 (40%) пациенток, неполноценность щеточной каймы — у 8%, изменения железистого компонента — у 20%, у 4 (16%) больных сохранялась воспалительная инфильтрация в миометрии; склероз и фиброз стромы — у 3 (12%) пациенток.

С целью продолжения прегравидарной подготовки пациенток применялся микродозированный дроспиренонсодержащий комбинированный контрацептив с левомефолатом кальция в течение 3—6 мес с последующей коррекцией недостаточности лютеиновой фазы назначением препарата прогестерона — дидрогестерона.

Таким образом, высокая частота выявления вирусных инфекций (ВПГ 1-го и 2-го типов — у 44%, ЦМВ — у 22%, ВЭБ — у 12%, ВПЧ ВКР — у 48%) у пациенток с привычным невынашиванием беременности и ХЭ, а также снижение продукции α-интерферонов (44%) и γ-интерферонов (40%) определяют необходимость применения не только антибактериальной, но и противовирусной и иммуномодулирующей терапии.

Выводы

1. Полученные данные позволяют с уверенностью утверждать, что включение в комплексную терапию пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом отечественного противовирусного препарата локального иммуномодулирующего действия на основе аллоферона-альфа способствует купированию клинических симптомов, нормализации морфологической и эхографической картины эндометрия, элиминации возбудителя и нормализации показателей иммунного статуса.

2. Предложенная нами комбинированная тактика является доступной, более эффективной и может быть использована на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail