Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Соломатина А.А.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Каппушева Л.М.

Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы

Хамзин И.З.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Тюменцева М.Ю.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Братчикова О.В.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Интраовариальное использование лигатурного гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках. Овариальный резерв

Авторы:

Соломатина А.А., Каппушева Л.М., Хамзин И.З., Тюменцева М.Ю., Братчикова О.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2): 32‑37

Просмотров: 304

Загрузок: 1

Как цитировать:

Соломатина А.А., Каппушева Л.М., Хамзин И.З., Тюменцева М.Ю., Братчикова О.В. Интраовариальное использование лигатурного гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках. Овариальный резерв. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2):32‑37.
Solomatina AA, Kappusheva LM, Khamzin IZ, Tyumentseva MYu, Bratchikova OV. Intraovarian ligature hemostasis during ovary-sparing surgery. Ovarian reserve. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(2):32‑37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717232-37

?>

Органосохраняющие операции на яичниках с использованием видеоэндохирургии в настоящее время широко вошли в арсенал врачей и считаются рутинным вмешательством. Лапароскопическая энуклеация, особенно, если она не требует коагуляции, сводит к минимуму операционную травму, позволяет максимально сохранить объем здоровой морфофункциональной ткани яичника [1—4]. При необходимости остановки кровотечения используются различные виды гемостаза. На данном этапе развития медицины многими учеными с позиции сохранения овариального резерва (ОР), обеспечения быстрого восстановления архитектоники оперированной гонады исследуются различные методы остановки кровотечения (биполярная, аргоноплазменная, ультразвуковая коагуляция, лигатурный гемостаз — ЛГ) [5—12].

Несмотря на большое количество работ, посвященных методам гемостаза при цистэктомии, анализ их воздействия на ОР остается актуальным. В качестве рутинного метода гемостаза используется биполярная коагуляция (БПК). Накоплен большой опыт по изучению влияния данного вида энергии на овариальную ткань при энуклеации эндометриоидных образований яичников (ЭОЯ) [1, 2, 5, 9—11].

В доступной литературе мы не встретили работ, касающихся оценки ОР при цистэктомии дермоидных образований яичников с использованием лигатурного гемостаза.

Цель исследования — определить целесообразность использования ЛГ при цистэктомии ЭОЯ и дермоидных образований яичников.

Материал и методы

В исследование включены 135 пациенток репродуктивного возраста с ЭОЯ и дермоидными образованиями яичников. Всем больным предоставлена письменная и устная информация о виде хирургического доступа, используемых методах рассечения и коагуляции тканей, предполагаемом объеме оперативного вмешательства, возможных осложнениях. Все дали согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Критерии включения: соматически здоровые пациентки в возрасте от 18 до 40 лет с регулярным менструальным циклом, имеющие одностороннее образование яичников (эндометриоидная или дермоидная киста) размером от 3 до 6 см. Критерии исключения: пациентки, ранее перенесшие операции на придатках матки; имеющие пограничные злокачественные овариальные образования; пациентки, принимавшие комбинированные пероральные контрацептивы в течение года до операции; беременные и кормящие грудью.

В 1-ю группу вошли 72 пациентки, у которых при энуклеации применялся лигатурный гемостаз, во 2-ю группу — 63 наблюдаемых, у которых гемостаз осуществлялся с помощью биполярной электрокоагуляции.

Перед операцией диагноз устанавливался на основании клинического обследования и сонографического исследования органов малого таза. После операции диагноз верифицировался гистологически.

Для оценки репродуктивного потенциала пациенток в исследовании использовались ультразвуковые и биохимические маркеры ОР.

Эхография выполнялась в режиме 2D с оценкой кровотока на аппарате экспертного класса Toshiba Aplio 500 по стандартной методике трансвагинальным датчиком (3,6—8,8 МГц). До оперативного вмешательства в фазу пролиферации менструального цикла проводилось измерение объема здоровой ткани яичника, прилежащей к образованию, по формуле [D1×D2×D3×0,523], где D1, D2 и D3 — максимальные продольный, дорзовентральный и поперечный диаметры. Оценивались количество антральных фолликулов (КАФ), их величина, расположение и форма. Фолликул считался антральным, если его диаметр был равен 2—9 мм. При допплерометрии анализировались индекс резистентности (IR), максимальная артериальная скорость (Vmax). По данным эхографии, на дооперационном этапе определяли характер опухоли и ее размер.

В послеоперационном периоде изучали показатели ОР (объем яичника, КАФ, интраовариальный кровоток) и фолликулогенез через 6 и 12 мес в оперированном и интактном яичниках. При исследовании фолликулогенеза оценивали наличие доминантного фолликула и формирование желтого тела, учитывали IR и Vmax.

В качестве биохимического критерия ОР до операции и после нее служит антимюллеров гормон (АМГ), так как он является наиболее значимым маркером репродуктивного потенциала женщины, его концентрация в организме не зависит от дня менструального цикла [13]. АМГ в сыворотке крови определяли на этапе подготовки к оперативному лечению и на 6-й и 12-й месяцы после операции.

Во всех операциях участвовала одна и та же хирургическая бригада. Лапароскопия производилась по общепринятой методике. При БПК использовалось оборудование: электрохирургический аппарат Autocon II 350 (мощность тока 35 Вт), захватывающие щипцы Robi, с длиной бранши 5 мм. При проведении ЛГ выполняли интраовариальное наложение от 1 до 5 отдельных швов с интракорпоральным завязыванием узла рассасывающейся полигликолидной нитью № 2/0 по USP.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ IBM SPSS Statistics версии 23.0.0.0 и Microsoft Exel 2016. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD). Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (p≤0,05).

Результаты

В исследование были включены 66 пациенток с эндометриоидными образованиями яичников (ЭОЯ) и 69 — со зрелыми тератомами (ЗТ). После лапароскопической энуклеации в зависимости от характера образований и метода гемостаза в 1-ю группу (ЛГ) вошли 34 обследуемых с ЭОЯ и 38 — со ЗТ; 2-ю группу (БПК) составили 32 и 31 пациентки соответственно (табл. 1). У всех наблюдаемых имелись показания к гемостазу при хирургическом вмешательстве.

Таблица 1. Характеробразованийяичниковиметодыгемостаза

Пациентки сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту. Средний возраст наблюдаемых 1-й группы составил 28,6±4,3 года, 2-й — 27,9±5,12 года (р>0,05).

Нами не выявлено достоверной связи между возрастом менархе и развитием ЭОЯ и дермоидных образований яичников в обеих группах. Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки — у 34 (25,2%) обследуемых и эктопия шейки матки — у 46 (34%) пациенток.

Бесплодие было установлено у 46 пациенток с ЭОЯ, из них у 31 обследуемой — первичное, у 15 — вторичное. Бесплодие у больных с дермоидными образованиями встречалось в 2 раза реже: у 10 пациенток — первичное, у 14 — вторичное. У 33 (24,4%) больных из всей когорты в анамнезе были роды через естественные родовые пути.

Ранее А.А. Соломатиной и соавт. [14, 15] проведено исследование по оценке ОР на дооперационном этапе у пациенток с ЭОЯ и З.Т. Согласно полученным данным, ультразвуковые и биохимические маркеры ОР были достоверно ниже у пациенток с ЭОЯ.

В послеоперационном периоде через 6 мес при ультразвуковом исследовании (УЗИ) параметров ОР у 34 пациенток с ЭОЯ, которым интраоперационно был выполнен ЛГ (1-я группа), объем овариальной ткани был равен 5,9± 0,6 см3. Данные ультразвуковых маркеров ОР по группам с учетом характера образования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели ультразвуковых критериев ОР до цистэктомии и после нее с использованием различных методов гемостаза Примечание. * — различия показателей между двумя группами статистически значимы (p≤0,05).

У 29 из 34 наблюдаемых визуализировались деформированные антральные фолликулы в виде единичных (3—6) неоднородных гипоэхогенных аваскулярных структур диаметром 2—7 мм (4,1±0,2 мм). Качественный гемостаз у большинства пациенток достигался путем наложения 1—2 лигатур. В сравнении с дооперационными значениями отмечалось усиление интраовариальной перфузии (см. табл. 2).

Антральные фолликулы у 5 из 34 обследуемых не определялись, что, вероятно, было обусловлено локализацией ЭОЯ, ближе к воротам яичника — местом прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих овариальную ткань. У 3 из 5 пациенток образование размером от 5,6 до 6 см располагалось в воротах яичника, вылущивание капсулы сопровождалось бо́льшим кровотечением, что потребовало наложения 4—5 лигатур. Гемодинамические показатели были снижены в 1,2 раза по сравнению с дооперационными значениями.

При оценке морфофункционального состояния оперированного яичника признаки овуляции наблюдались у 9 из 34 пациенток, при этом у 5 обследуемых овуляция была запоздалой (на 20—22-й день менструального цикла). У 20 из 34 наблюдаемых овуляция обнаружена в коллатеральном яичнике, у 3 из 34 цикл был ановуляторным.

Через год у 34 пациенток с эндометриоидными образованиями количество антральных фолликулов оставалось таким же, как и при предыдущем исследовании. Фолликулы визуализировались в виде правильных округлых включений с максимальным диаметром до 9 мм (7,3±0,45 мм) с преимущественно периферическим расположением. Отмечено снижение объема яичника и интенсивности кровотока по сравнению с показателями при предыдущем исследовании (см. табл. 2).

У 13 из 34 наблюдаемых в оперированном яичнике выявлены признаки своевременной овуляции, у одной обследуемой овуляция была запоздалой. Своевременная овуляция в интактном яичнике определялась у 17 из 34, синдром недостаточности лютеиновой фазы (СНЛФ) обнаружен у 3 из 34 пациенток.

В послеоперационном периоде через 6 мес при УЗИ параметров ОР у 32 пациенток с ЭОЯ, у которых итраоперационно применялась БПК (2-я группа), в структуре яичника по периферии выявлялось не более 3 антральных фолликулов, не превышающих 5 мм в диаметре (4,6±0,12 мм). Объем овариальной ткани был равен 5,1±0,3 см3. Показатели интраовариального кровотока свидетельствовали об увеличении перфузии в 1,3 раза в сравнении с дооперационными значениями. У 2 обследуемых с образованиями размером 6 см, расположенными в воротах яичника, потребовалась большая экспозиция при БПК, что объясняет отсутствие фолликулов на сканограммах и сниженные гемодинамические показатели (IR=0,58±0,02, Vmax=7,05±0,73 см/с). Во второй фазе менструального цикла у 6 из 32 пациенток имелись признаки запоздалой овуляции в оперированном яичнике. У 19 из 32 пациенток овуляция произошла в коллатеральном яичнике. У 5 из 32 цикл был ановуляторным.

Через год у 32 пациенток 2-й группы с ЭОЯ отмечалось снижение объема оперированной гонады. Количество антральных фолликулов не превышало 3. Показатели интраовариальной перфузии были снижены (см. табл. 2). При изучении фолликулогенеза у 9 из 32 обследуемых признаки овуляции обнаружены в оперированном, у 19 — в интактном яичниках, у 4 пациенток диагностирована персистенция фолликула.

При исследовании ультразвуковых маркеров овариального резерва у 38 пациенток 1-й группы со ЗТ (применение ЛГ) через 6 мес после цистэктомии объем овариальной ткани был равен 8,1±0,6 см3. Фолликулы располагались по периферии овариальной ткани, их диаметр варьировал от 4 до 9 мм. У 6 из 38 наблюдаемых, у которых средний размер опухоли составлял 5,68±0,17 см, в структуре яичника визуализировалось не более 4 фолликулов, что, возможно, обусловлено наложением 3 интраовариальных швов. При допплерометрии отмечалось усиление кровотока по сравнению с дооперационными значениями (см. табл. 2).

Признаки своевременной овуляции визуализировались у 8 из 38 пациенток в оперированном яичнике, у 11 обследуемых овуляция была запоздалой. У 19 из 38 овуляция определялась в интактном яичнике.

Через 12 мес после энуклеации дермоидных образований у 38 пациенток 1-й группы ультразвуковые критерии ОР достоверно не отличались от дооперационных значений. Овуляция в оперированном яичнике выявлена у 19 из 38, у одной пациентки овуляция была запоздалой. У каждой второй обследуемой признаки овуляции наблюдались в коллатеральном яичнике.

Через 6 мес после цистэктомии с использованием БПК у 31 пациентки 2-й группы со ЗТ установлено увеличение объема оперированного яичника (V=8,3±0,7 см3). При измерении кровотока выявлены увеличение скорости кровотока по сравнению с показателями до операции и тенденция к снижению сосудистого сопротивления (p<0,05) (см. табл. 2). У 4 из 31 пациентки на 11—14-й день менструального цикла были диагностированы признаки овуляции. У 6 из 31 пациентки овуляция выявлена к 18—20-му дню менструального цикла. У 18 из 31 наблюдаемых рост доминантного фолликула и признаки овуляции обнаружены в интактном яичнике. Овуляция отсутствовала у 3 пациенток.

Через 12 мес у всех обследуемых с дермоидными образованиями объем неизмененной ткани яичника снизился по сравнению с предыдущим исследованием (p<0,05), отмечено и снижение гемодинамических показателей (см. табл. 2). Овуляция в оперированном яичнике наблюдалась у каждой третьей пациентки, у 17 — признаки овуляции обнаружены в интактной гонаде. Ановуляторный цикл был у 4 из 31 обследуемой.

Эндокринным индикатором репродуктивного потенциала пациенток служил сывороточный уровень АМГ.

Средняя концентрация АМГ у пациенток с ЭОЯ до оперативного лечения соответствовала 2,5±0,3 нг/мл, что ниже в 1,5 раза при сопоставлении с общепопуляционным уровнем (3,8±0,6 нг/мл) [13]. Через 6 мес концентрация АМГ составляла 1,9±0,5 и 1,4±0,6 нг/мл соответственно по группам. К 12-му месяцу после энуклеации эндометриоидного образования в 1-й группе уровень АМГ снизился в 1,2 раза, во 2-й — в 2,3 раза по сравнению с его уровнем до операции (см. рисунок, а).

Уровень АМГ у пациенток с ЭОЯ (а) и со ЗТ (б) до операции и после нее.

АМГ обследуемых со ЗТ до цистэктомии равнялся 3,1±0,5 нг/мл и не имел статистической значимости при сравнении с таковым здоровых женщин. Через 6 мес после операции в 1-й группе (применение ЛГ) значение АМГ равнялось 2,4±0,16 нг/мл, во 2-й группе (БПК) — 1,9±0,7 нг/мл. Спустя год концентрация АМГ в 1-й группе снизилась в 1,2 раза, во второй — в 2,1 раза при сопоставлении со значениями до оперативного вмешательства (см. рисунок, б).

Обсуждение

У всех пациенток после хирургического лечения вне зависимости от характера образования и вида применяемого гемостаза отмечается снижение показателей ОР при сопоставлении их с показателями до операции. Уровень снижения ОР зависел от морфологического характера яичникового образования, его величины и расположения. При локализации образования у ворот яичников, особенно если его размер превышал 5 см, ОР снижался в значительной степени.

Работ, посвященных анализу влияния ЛГ и БПК на ОР с учетом различных морфологических структур яичниковых образований, мы не встретили. Сопоставленные данные сравниваемых групп с учетом нозологии через 12 мес характеризовались высокой статистической мощностью. При Л.Г. у пациенток с ЭОЯ количество антральных фолликулов и их диаметр в среднем были больше в 1,8 раза, чем у больных 2-й группы, что объясняет увеличение объема оперированной гонады в сравнении с таковым в группе применения БПК. При исследовании аналогичных показателей у пациенток с дермоидными образованиями они отличались в среднем в 1,3 раза. Выраженные изменения архитектоники и функциональных характеристик тканей яичника при применении БПК можно объяснить отсроченным коагулирующим действием и не всегда прогнозируемой глубиной воздействия.

Концентрация АМГ достоверно коррелировала с морфологическим вариантом яичникового образования при ее определении до оперативного лечения и после операции. До операции уровень АМГ у пациенток с ЭОЯ был в 1,3 раза ниже, чем у больных со З.Т. Через год после операции анализ выявил снижение данного показателя у всех наблюдаемых, наибольшее снижение (в 1,7 и 1,9 раза соответственно у пациенток с ЭОЯ и ЗТ) наблюдалось у больных с ЭОЯ. Важно отметить ухудшение количественных и качественных характеристик ОР у пациенток с ЭОЯ при УЗИ. На эхограммах визуализировались преимущественно деформированные фолликулы небольшого диаметра, оттесненные к периферии.

Возникает убедительная гипотеза о том, что снижение концентрации АМГ является следствием уменьшения количества антральных фолликулов, изменения их качественных характеристик (деформация, малый размер), эксцентричное расположение в оперированной гонаде.

Согласно данным литературы [1, 16], отрицательное влияние ЭОЯ на ОР можно объяснить современной концепцией оксидативного стресса. Известно, что в эндометриоидном содержимом большая концентрация ионов свободного железа, которые потенцируют продукцию реактивных форм кислорода (РФК). Высокие диффузионные свойства РФК позволяют проникать через клеточную мембрану, что приводит к снижению функциональной активности клетки. Другим фактором, объясняющим снижение ОР при энуклеации ЭОЯ, является потеря большого объема здоровой овариальной ткани, что связано с наличием подэпителиальных сращений между псевдокапсулой кисты и воротами яичников [14, 15].

Выводы

1. Энуклеация эндометриоидных и дермоидных образований яичников ведет к снижению ОР независимо от вида применяемого средства в качестве гемостаза.

2. С позиции сохранения репродуктивного потенциала женщины лигатурный гемостаз по сравнению с биполярной коагуляцией является наиболее предпочтительным методом гемостаза при проведении органосохраняющих операций на яичниках.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail