Заболевания вульвы и влагалища представляют междисциплинарную проблему, решение которой возможно при тесном взаимодействии гинекологов, дерматологов, онкологов, урологов. Для многих клиницистов болезни этой области трудны для трактовки. Отсутствие надлежащих образовательных циклов по диагностике и лечению патологии кожи и слизистых оболочек нижних отделов половых путей приводит к недостаточной подготовленности врачей и, как следствие, к невозможности постановки адекватного диагноза, назначения эффективной терапии и динамического наблюдения [1-3]. Кроме того, зачастую используются разные классификации и термины, нередко устаревшие, что затрудняет преемственность и значительно влияет на взаимопонимание специалистов [4].

Международное общество по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) предлагает следующую классификацию.

I. Доброкачественные поражения вульвы:

1. Склеротический лишай (ранее склероатрофический лишай и крауроз вульвы).

2. Плоскоклеточная гиперплазия (ранее лейкоплакия или гиперпластическая дистрофия).

3. Другие дерматозы (красный плоский лишай, псориаз, атопический дерматит, аллергический дерматит, витилиго, кандидоз, герпес, кондиломы, контагиозный моллюск).

II. Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN)

1. Плоскоклеточная вульварная интраэпителиальная неоплазия:

VIN 1 соответствует легкой дисплазии вульвы;

VIN 2 - умеренно выраженной дисплазии вульвы;

VIN 3 - тяжелой дисплазии и c-r in situ.

2. Неплоскоклеточная вульварная интраэпителиальная неоплазия:

- болезнь Педжета;

- меланома in situ.

III. Инвазивный рак

В нашей стране чаще всего применяется клинико-морфологическая классификация заболеваний вульвы по Я.В. Бохману (1989).

Эта классификация включает следующее:

I. Фоновые процессы:

- склеротический лишай;

- гиперпластическая дистрофия: а) без атипии; б) с атипией;

- смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем);

- кондиломы;

- невус.

II. Дисплазии:

- слабая;

- умеренная;

- тяжелая.

III. Преинвазивная карцинома (c-r in situ): развивается на фоне дистрофии, болезни Боуэна и эритроплакии Кейра.

IV. Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм).

V. Болезнь Педжета вульвы:

- преинвазивная форма;

- инвазивная форма.

VI. Инвазивный рак:

- плоскоклеточный (ороговевающий или неороговевающий);

- аденокарцинома;

- базальноклеточный;

- низкодифференцированный.

VII. Неэпителиальные злокачественные опухоли:

- злокачественная меланома;

- саркома.

К факторам риска развития заболеваний вульвы и влагалища относят:

- постменопаузальный возраст;

- гипоэстрогению;

- вирусные инфекции гениталий, обусловленные вирусами простого герпеса и папилломы человека;

- хронические воспалительные процессы половых органов;

- заболевания щитовидной железы;

- укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя менопауза);

- сахарный диабет, ожирение.

Склеротический лишай является одним из наиболее распространенных заболеваний вульвы, характерным симптомом которого является зуд в области клитора, малых половых губ, входа во влагалище, кожи промежности, ануса. Со временем отмечаются дизурия и диспареуния. Ранние симптомы поражений вульвы проявляются в виде белесых пятен, асимметрии и атрофии малых половых губ, трещин по средней линии промежности. Возможны везикулярные высыпания, эрозии, телеангиэктазии, петехии в области больших и малых половых губ, инфильтрация крайней плоти клитора. При прогрессировании процесса развиваются атрофия и депигментация кожи по типу папиросной бумаги или пергамента, синехии малых половых губ и стеноз входа во влагалище.

Большое значение в этиологии склеротического лишая имеют изменение функции щитовидной железы и коры надпочечников, снижение уровня стероидных гормонов, приводящих к функциональной недостаточности рецепторного аппарата наружных половых органов [5].

Диагностика заболеваний вульвы, в том числе склеротического лишая, представляет значительные трудности в связи с отсутствием у большинства больных специфических жалоб и типичных клинических проявлений на ранней стадии процесса. Для постановки диагноза применяется визуальный осмотр с применением лампы-лупы, расширенная вульвоскопия с проведением пробы Шиллера, биопсия с гистологическим исследованием, цитология [6, 7].

Многочисленными наблюдениями последних лет показана значимость инфекционно-воспалительных процессов в патогенезе заболеваний вульвы. В связи с этим проводится диагностика состояния урогенитального тракта с использованием микроскопического, бактериологического и молекулярно-генетического методов исследования, с обязательным определением ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) и вируса папилломы человека (ВПЧ) при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) и их типированием.

Для назначения адекватного лечения чрезвычайно важным является дифференцированный подход с учетом клинического течения заболевания, сопутствующей соматической и генитальной патологии. Все лечебные мероприятия проводятся только после получения результатов вирусологического, бактериологического и гистологического исследований, подтверждающих диагноз, что позволяет ликвидировать воспалительные изменения, улучшить трофику тканей, купировать зуд, снять психоэмоциональное напряжение [8].

К консервативным методам лечения можно отнести назначение гормональных средств (гидрокортизон 1-2,5% или desonide 0,05%, бетаметазона 17-валерата 0,1%, клобетазол или halobetasol 0,05%, триамцинолон ацетонида 0,1%, овестин, андрогель, утрожестан).

В течение последнего десятилетия для лечения склеротического лишая вульвы применяется 0,1% крем пимекролимуса и такролимуса, подавляющий кальцийневринзависимое дефосфорилирование и активацию специфического ядерного фактора Т-лимфоцитов и тем самым препятствующий транскрипции провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов-2, 4, 10 и интерферона-гамма [9]. Используются препараты и физиотерапевтические методы, усиливающие микроциркуляцию и трофические процессы: актовегин, солкосерил, гелий-неоновый лазер [10]. В комплексной терапии назначаются седативные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, витамины группы В, А. В качестве противозудного средства может рекомендоваться ацитретин (30 мг/сут). При сопутствующем кандидозе наиболее часто применяется флуконазол 150 мг 1-2 раза в неделю, при сочетании с бактериальной инфекцией - доксициклина моногидрат 100 мг 1-2 раза в сутки 10-20 дней или джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней [11].

У пациенток с вирусными инфекциями в комплексной терапии показано применение средств, обладающих противовирусной активностью и одновременно стимулирующих репаративные процессы. В данном аспекте представляет интерес отечественный препарат Панавир - очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum - биологически активный полисахарид. Основное действующее вещество Панавира - гексозный гликозид, полученный методом ферментативного гидролиза с последующей газожидкостной хроматографией, состоящий из глюкозы, рамнозы, арабинозы, маннозы, ксилозы, галактозы, уроновых кислот. Панавир в форме 0,004% раствора рекомендуют внутривенно 5 мл через 24 ч 2 инъекции, далее через 72 ч 3 инъекции, 5 вливаний на курс; Панавир гель интравагинально и/или наружно ежедневно 2 раза в сутки в течение 14 дней. Кроме традиционных методов, с успехом применяется лазерное лечение, в частности эрбиевый лазер Fotona Dynamics, характеризующееся высокой точностью, минимальным повреждением здоровых тканей, бескровностью и безболезненностью процедуры и/или PRP-терапия, что способствует образованию коллагена и полноценной соединительной ткани, росту сосудов, улучшению гемостаза [12].

Цель исследования - повышение эффективности лечения пациенток со склеротическим лишаем вульвы.

Под наблюдением находились 45 женщин в возрасте от 35 до 55 лет, средний возраст больных составил 39±3 года. Диагноз склеротического лишая вульвы был поставлен на основании гистологического исследования. Длительность заболевания составила в среднем 3 года 4 мес. Все пациентки предъявляли жалобы на выраженный зуд, носящий постоянный либо приступообразный характер, усиливающийся в ночное время, 27 женщин беспокоили нарушения мочеиспускания, диспареуния.

Методы исследования

1. Клиническое обследование (гинекологический осмотр).

2. pН-метрия и тест с 10% КОН (аминный тест) влагалищного содержимого.

3. Микроскопическое исследование соскобов с вульвы, уретры, влагалища и цервикального канала.

4. Бактериологическое исследование.

5. Кольпоскопия.

6. Цитология.

Всем пациенткам проводилась комплексная терапия в амбулаторных условиях. На первом этапе назначался раствор Панавира 0,004% 5 мл через 24 ч 2 инъекции и через 72 ч - 3 инъекции, 5 внутривенных вливаний на курс.

На втором этапе использовали эрбиевый лазер Fotona Dynamics и PRP, который готовили по стандартному протоколу: 1. Взятие крови из кубитальной вены (9 мл). 2. Центрифугирование при 3500 об/мин в течение 5 мин. 3. После фазового разделения взятие 4 мл PRP. Инъекции препарата PRP проводили интрадермально с помощью мезотерапевтической техники, сразу после лазерного воздействия.

На третьем этапе назначался Панавир гель, тонким слоем утром и вечером в течение 10 дней. При наличии в анамнезе рецидивов генитального герпеса для профилактики назначался валвир 500 мг в течение 3 дней до процедуры и после нее.

Проведено 2 курса терапии с интервалом 30 дней.

Эффективность терапии оценивали на основании динамики субъективных и объективных симптомов.

При визуальном осмотре до лечения отмечали инфильтрацию в области клитора, асимметрию малых половых губ, гипопигментацию (белесоватые пятна) в области больших половых губ и промежности. Молекулярно-генетическим методом у 33 женщин получены позитивные тесты на наличие ВПЧ; в 12 случаях - как на наличие ВПЧ, так и на наличие ВПГ. После проведения процедур осложнений зафиксировано не было. Во всех случаях отмечен хороший косметический эффект. В течение 1-го месяца наблюдения у всех больных отмечалась положительная динамика: исчезновение зуда, улучшение качества сексуальной жизни. Через 6 мес позитивная динамика сохранялась. Рецидив заболевания в течение 1 года наблюдения отмечен у 4 пациенток. Эффективность комплексной терапии пациенток со склеротическим лишаем вульвы, включающей применение раствора и геля Панавир, эрбиевого лазера Fotona Dynamics и плазмы, обогащенной тромбоцитами, интрадермально составила 86,89%.

Применение Панавира, эрбиевого лазера и плазмы, обогащенной тромбоцитами, показало хорошие результаты в терапии больных со склеротическим лишаем, характеризующиеся исчезновением или снижением интенсивности зуда, быстрым сроком эпителизации, хорошим косметическим эффектом и низкой частотой рецидивирования.