Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания и их осложнения представляют серьезную медицинскую и социальную проблему и в настоящее время занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия и летальность от них [1, 2], однако, несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения, их число остается достаточно высоким (5-26%) и не имеет тенденции к снижению [3-5]. Послеродовой эндометрит - локализованное проявление воспалительного процесса, при этом абдоминальное родоразрешение обусловливает от 80 до 89,6% всех эндометритов [4, 6-8]. Если ранее в структуре гнойных воспалительных заболеваний малого таза превалировали осложнения длительного ношения внутриматочных контрацептивов, то в настоящее время в связи с устранением этого опасного метода контрацепции превалируют послеродовые осложнения. В России наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения (КС) примерно на 1%. Так, если в 1997 г. число случаев КС составляло 10,1%, в 2006 г. - 18,4%, то в 2012 г. - 23%. Даже в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), который является последовательным сторонником естественного родоразрешения, в связи с определенным контингентом беременных число случаев КС достигло к 2015 г. 31,2%, в Московской области - 26%. Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 7 лет (2009-2015) произведено 124 015 операций К.С. Гинекологическая клиника МОНИИАГ традиционно занимается реконструктивно-пластической хирургией, в том числе и проблемой диагностики и лечения несостоятельного шва (рубца) на матке после К.С. Приводим одно из наблюдений.
Пациентка К., 30 лет, переведена в гинекологическую клинику ГБУЗ МОНИИАГ 28.01.15 из учреждения Московской области с диагнозом: 30-е сутки после КС, эндомиометрит. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, пролапс митрального клапана. Менструации с 13-14 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, замужем, брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Беременность первая, желанная, наступила самопроизвольно. Пациентка поступила в отделение патологии беременности 26.12.14 с диагнозом: беременность 40 нед, головное предлежание, пожилая первородящая, общеравномерносуженный таз II степени. Рост 152 см, масса тела 56 кг. Пациентке было предложено оперативное родоразрешение путем КС в плановом порядке, от которого она категорически отказалась. 30.12.14 в 15.00 произошло дородовое излитие околоплодных вод, развилась регулярная родовая деятельность, роды осложнились проявлениями клинически узкого таза, в связи с чем было произведено экстренное чревосечение по Пфанненштилю, КС в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру. В 21 ч 10 мин 30 декабря 2014 г. извлечен живой доношенный мальчик без видимых пороков развития, массой 3140 г, рост - 50 см. С целью профилактики инфекционных осложнений внутривенно был введен 1 г цефотаксима. Безводный промежуток составил 6 ч, разрез на матке зашит отдельными викриловыми швами, продолжительность операции 45 мин, кровопотеря 500 мл. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия, а также, несмотря на отсутствие гипертермии и каких-либо признаков послеродового инфекционного процесса, массивная антибактериальная терапия цефалоспоринами (цефотаксим 1 г 2 раза в день в течение 5 дней) внутримышечно, аминогликозидами (амикацин 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней внутримышечно), нитроимидазолами (метрогил 100 мл - 500 мг метронидазола внутривенно 3 раза в день в течение 3 дней), утеротоническая терапия (окситоцин 1 мл 3 раза в день 7 дней внутримышечно), стимуляция кишечника. Выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки (гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 8,9·109/л, тромбоциты 320·109/л, СОЭ 20 мм/ч). УЗИ-контроль органов малого таза не проводился.
Необходимо отметить, что в настоящее время клиническая картина послеродового эндометрита, особенно эндометрита после КС, у большинства больных имеет «стертое», субклиническое течение, и одной из причин запоздалой манифестации и, соответственно, диагностики и лечения эндометрита является назначение в послеоперационном периоде (даже в отсутствие соответствующего диагноза) длительных, массивных или повторных курсов антибактериальной терапии. «Стертое», субклиническое течение заболевания, нередко «скрывающегося» под масками субинволюции матки и лохио-, гематометры (с умеренно или слабовыраженным воспалительно-интоксикационным синдромом); позднюю манифестацию заболевания, нередко после выписки из родильного дома; волнообразное его течение и быстрое прогрессирование полностью демонстрирует разбираемый случай.
Так, только на 4-е сутки после выписки и 11-е сутки после КС родильница впервые отметила повышение температуры тела до 38 °C, ознобы. Она обратилась в женскую консультацию по месту жительства, была назначена антибактериальная терапия («амоксиклав» перорально в течение 5 дней). Несомненная ошибка - амбулаторное лечение пациенток с послеродовым эндометритом. Профилактика септических послеродовых осложнений в условиях женской консультации должна подразумевать исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми осложнениями (кроме этапа реабилитации). Показания к госпитализации данной пациентки были абсолютными. Как показывает практика, промедление с госпитализацией, отсутствие своевременного адекватного лечения лишь усугубляют состояние пациенток и ограничивают в дальнейшем проведение органосберегающего лечения.
Одной из отличительных особенностей современного клинического течения эндометрита тяжелой степени является волнообразность процесса. В стадии ремиссии воспалительного процесса (на фоне лечения) клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняются интоксикация легкой или средней степени тяжести, субфебрилитет. В стадии обострения проявляются основные признаки воспаления, прогрессирует необратимое поражение тканей. Это также наглядно демонстрирует разбираемый случай. На фоне амбулаторного лечения пациентка временно отметила улучшение самочувствия, однако температура тела при этом оставалась субфебрильной. После окончания антибактериальной терапии пациентка вновь стала отмечать эпизоды повышения температуры тела до 37,5 °С, появление болей в области поясницы. С описанными жалобами пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение по месту жительства 24.01.15 с диагнозом: 24-е сутки после КС, лохиометра, вялотекущий эндомиометрит? Обследована: гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 7,1·109/л (сегментоядерные нейтрофилы 67%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, лимфоциты 21%, моноциты 4%), тромбоциты 116·109/л. СОЭ 4 мм/ч. Общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма в пределах нормы. Произведено УЗИ органов малого таза, заключение: лохиометра. В отделении продолжена антибактериальная терапия (третий курс!): цефтриаксон 1 г 3 раза в день внутримышечно, метрогил 100 мл - 500 мг метронидазола внутривенно 3 раза в день, противовоспалительная (диклофенак 3 мл - 75 мг внутримышечно 1 раз в день), утеротоническая (окситоцин 1 мл внутримышечно 2 раза в день) и симптоматическая терапия.
В связи с отсутствием эффекта от терапии (постоянные боли в поясничной области, эпизоды повышения температуры тела до 37,5 оС) 28.01.15 пациентка была переведена для дальнейшего лечения в отделение гинекологии ГБУЗ МОНИИАГ. При поступлении температура тела 37,3 °С. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, отделяемое из сосков - молоко, отток не затруднен. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации чувствителен в нижних отделах. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет. В надлобковой области определяется поперечный послеоперационный рубец длиной 12 см, шириной 0,5 см, заживший вторичным натяжением. Мочеиспускание свободное, стул регулярный.
Необходимо отметить, что жалобы при поступлении таких пациенток не отражают действительной тяжести их состояния, поэтому решающее значение для постановки диагноза имеет тщательный сбор анамнеза и осмотр. Даже при возможности использования самых современных методов исследования основным способом диагностики, определяющим профессиональную квалификацию и клиническое мышление врача, является клинический. Все гнойные заболевания имеют специфические симптомы, отражающиеся в субъективных жалобах или данных объективного обследования. Развитие осложнений также «проходит» последовательные стадии, и их четко отражают все больные при сборе информации об истории заболевания при условии знания врачом возможного течения заболевания и постановке направленных вопросов. Кроме того, всегда имеются клинические признаки (инициация заболевания, его продолжительность, степень интоксикации, симптоматика), позволяющие уточнить первичный клинический диагноз.
Особенностями течения послеродовых инфекционных заболеваний в настоящее время также является «стертая» лабораторная картина. Нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз как основной маркер воспалительного процесса (он наблюдается только у 11% послеродовых больных, у остальных показатели не превышают нормативные). Для родильниц с эндометритом более характерным является повышение СОЭ, наличие умеренной анемии (в среднем 97,8 г/л), гипо- и диспротеинемии, выражающихся в уменьшении альбуминов и увеличении глобулинов, а также повышение концентрации С-реактивного белка (72,3%). Лейкопения - плохой прогностический признак, свидетельствующий о септическом течении процесса.
При обследовании пациентки К.: гемоглобин 87 г/л, лейкоциты 6,9·109/л, тромбоциты 326·109/л. Коагулограмма: активированное частично тромбопластиновое время 35,1 с, протромбиновый индекс 95,5%, фибриноген 7,4 с. Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. Консультация терапевта: пролапс митрального клапана.
У пациенток с несостоятельным швом на матке после КС, как правило, основные патологические изменения наблюдаются в области зоны операции, при этом степень выраженности воспалительно-некротических изменений передней стенки матки и перешейка отражает отставание в формировании шейки матки (шейка свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает 1-2 пальца). Наличие инфильтратов (гематом) позадипузырной клетчатки является характерным неблагоприятным клиническим признаком, свидетельствующим о развитии вторичной несостоятельности швов на матке. Даже в тех случаях, когда инфильтрат не определяется, матка обычно фиксирована к тканям передней брюшной стенки в области ее нижнего сегмента.
При влагалищном исследовании у пациентки шейка матки не сформирована, свободно пропускает 1 палец до внутреннего зева. Тело матки увеличено до 10 нед беременности, округлой формы, чувствительно при пальпации, придатки не определяются. Выделения из половых путей сукровичные, умеренные, без запаха. Произведено УЗИ 28.01.15 (рис. 1): тело матки отклонено кпереди, размером 52×44×72 мм, не деформировано, наружный контур ровный. Рубец на матке расположен в типичном месте, представлен небольшим втяжением со стороны полости по нижнему краю рубца, толщина миометрия 2,1-7 мм. Лигатуры в рубце, локусы кровотока определяются. Структура миометрия однородная. Полость матки определяется, деформирована, границы полости четко не определяются. По передней стенке матки определяется включение размером 19×14 мм с множественными локусами кровотока (более характерно для остатков плацентарной ткани). Правый и левый яичники с множественными фолликулами, в малом тазу - незначительное количество свободной жидкости. Заключение: 30-е сутки после КС, УЗ-картина соответствует метроэндометриту, остатки плацентарной ткани.
Мы считаем, что гистероскопия показана всем акушерским больным с эндометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания. Исключение составляют только те пациентки, которые уже имеют показания к хирургическому лечению (панметрит, гнойное поражение придатков и клетчатки, наличие полной несостоятельности шва (рубца) на матке по данным УЗИ), и проведение гистероскопии в таких случаях уже не имеет смысла. Гистероскопия позволяет не только выявить наличие послеродового эндометрита и его форму (фибринозный эндометрит, гнойный эндометрит, эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, некротический эндометрит), определить состояние шва на матке после КС, но и санировать полость матки и провести дифференцированное лечение. Наиболее тяжелые клинические проявления заболевания и исход (гистерэктомия) наблюдались нами у пациенток, имевших некротические формы эндометрита. Это подтверждает мнение, высказанное еще К.П. Улезко-Строгановой [8], о том, что изъязвлениями эндо- и миометрия сопровождается септический эндометрит. В связи с отсутствием типичных признаков гнойного воспаления некротические формы эндомиометрита особенно трудны для клинической и ультразвуковой диагностики. Они выявлялись только при гистероскопии в связи с отсутствием типичных клинических и лабораторных признаков острого воспалительного процесса.
29.01.15 пациентке были произведены гистероскопия, выскабливание стенок полости матки, аспирационно-промывное дренирование полости матки: длина полости матки по зонду составляла 10 см, гистероскоп введен без расширения цервикального канала (последний свободно пропускал расширитель Гегара № 12). Полость матки расширена, заполнена неоднородной тканью белесоватого цвета (фибрин) в большом количестве. Из области правого угла шва в полость матки провисает лигатура синего цвета (по видимому, викрил). Под контролем гистероскопа произведено выскабливание стенок полости матки, удаление фибрина, «плацентарной ткани и оболочек?», лигатуры. В полости матки установлена двухпросветная трубка для проведения аспирационно-промывного дренирования, которое продолжалось в течение 2 сут (трубка удалена 31.01). Гистологическое заключение: в присланном материале фрагменты миометрия и регенерирующего эндометрия с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, конгломератами крупных сосудов с тромбами разной давности и лимфоклеточной инфильтрацией стенки, фрагменты рубцовой гиалинизированной ткани, крупные фрагменты некротизированной ткани с тромбированными сосудами, шовный материал, грануляционная ткань - подострый гнойно-некротический эндометрит. Пациентке проведена массивная антибактериальная терапия (четвертый курс), инфузионная, противовоспалительная, дезагрегантная, иммунокорригирующая, утеротоническая и симптоматическая терапия.
УЗИ от 04.02.15: тело матки в положении anteflexio-versio, контуры ровные, четкие, размером: 60×37×56 мм. Структура миометрия умеренно неоднородная, аркуатные сосуды не определяются. По передней стенке в нижней трети лоцируется зона рубца, представленная нишей 20×19×14 мм, доходящей до серозной оболочки, содержимое ниши - тканевый детрит без локусов кровотока, лигатуры в проекции ниши определяются. Полость матки определяется нечетко, 5 мм, содержимое гетерогенное. Пристеночных патологических включений не выявлено. Правый и левый яичники с множественными фолликулами. Имеется незначительное количество свободной жидкости между кишечными петлями, на петлях кишок лоцируются отложения фибрина. Заключение: 37-е сутки после кесарева сечения. Эхокартина соответствует формирующейся несостоятельности рубца на матке.
04.02.15 произведена контрольная гистероскопия: полость матки длиной 7 см, расправляется полностью, не деформирована, эндометрий по задней стенке полости бледно-розового цвета, по передней стенке в области послеоперационного шва визуализируются сгустки крови с небольшим количеством фибриновых волокон. Шовный материал, другие патологические включения в полости матки не визуализируются. Произведена санация полости матки, эвакуация сгустков, фибриновых волокон.
Данные обследования от 05.02.15: гемоглобин 86 г/л, лейкоциты 5,4·109/л. Данные биохимического анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи в пределах нормы. Посев крови, мочи, из зева от 29.01.15 - роста не дал. Прокальцитониновый тест отрицательный.
При влагалищном исследовании шейка матки отклонена кпереди, укорочена, мягковатой консистенции, длиной 1 см, цервикальный канал пропускает кончик пальца до внутреннего зева, в цервикальном канале визуализируются некротические ткани. Тело матки несколько больше нормальных размеров, округлой формы, придатки не определяются. Диагноз: поздний послеродовой период (38-е сутки после КС), подострый гнойно-некротический эндометрит с формированием несостоятельного рубца на матке. Принимая во внимание наличие несостоятельного рубца на матке после КС на фоне некротического эндометрита, отсутствие эффекта от проведенной терапии (в том числе 4 курсов антибактериальной терапии и 2 лечебно-диагностических гистероскопий), высокий риск генерализации инфекции, консилиум принял решение об оперативном лечении. Учитывая молодой возраст пациентки, настойчивое желание сохранить репродуктивную функцию, планировался максимально щадящий объем операции - иссечение некротизированных участков шва в пределах здоровой ткани, наложение вторичных швов при наличии технических возможностей (в их отсутствие - расширение объема до экстирпации матки без придатков).
06.02.15 было произведено повторное чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, разделение сращений в брюшной полости и полости малого таза, наложение вторичных швов на переднюю стенку матки в области перешейка, дренирование полости матки. Из протокола операции: повторным разрезом по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца послойно вскрыта брюшная полость. Имеются выраженные сращения между апоневрозом и мышцами передней брюшной стенки. Мочевой пузырь подпаян к передней стенке и дну матки, круглые связки и придатки с обеих сторон спаяны с париетальной брюшиной передней брюшной стенки в области мочевого пузыря. После восстановления нормальных анатомических соотношений обнаружено: тело матки округлой формы, бледно-розового цвета, мягковатой консистенции, несколько больше нормы. В перешеечной области визуализируется послеоперационный рубец в виде белесоватого тяжа длиной 5 см, имеется втяжение рубца в области левого угла. Придатки слева без особенностей. Придатки справа: яичник размером 5×4×4,5 см, увеличен за счет множественных фолликулов диаметром до 0,5 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Петли кишечника нормальной окраски, без отложения фибрина. Ход операции: матка фиксирована за круглые связки с обеих сторон мягкими зажимами, вскрыта plica vesicouterina, мочевой пузырь отсепарован острым путем. Острым путем иссечен рубец на всем протяжении в пределах здоровой ткани: рубец представлен некротизированной тканью со множественными лигатурами и тромбированными сосудами (рис. 2, 3). Произведена ревизия полости матки, в полость матки введена двухпросветная силиконовая трубка, наружный конец которой выведен через цервикальный канал. Матка восстановлена двумя рядами отдельных викриловых швов: первый - мышечно-мышечный, второй - серозно-мышечный с захватом pl. vesicouterinaе. Кровопотеря составила 150 мл.
Гистологическое заключение: в присланных фрагментах иссеченного рубца имеются обширные участки некротизированной гладкомышечной ткани, рыхлой и плотной волокнистой фиброзной ткани, местами с диффузной инфильтрацией нейтрофилами, распадом, грануляциями; другие участки представлены миометрием с конгломератами варикозно-измененных вен с неравномерно утолщенными стенками, извитыми, крупнокалиберными, имеются отдельные тромбированные сосуды с рубцовыми изменениями стенок, организацией и канализацией тромботических масс, строма миометрия с инфильтрацией лимфоцитами, инкапсулированным шовным материалом, очаговыми рубцовыми изменениями в виде участков гиалиноза.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, антианемическая, иммунокорригирующая терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. УЗИ от 12.02.15 (рис. 4) тело матки в положении anteflexio-versio, контуры ровные, четкие, размером 60×36×63 мм. Структура миометрия умеренно диффузно-неоднородная. По передней стенке в нижней трети лоцируется зона рубца, «центрально» лоцируется ниша треугольной формы 11×6×11 мм, толщина миометрия над нишей 10 мм (миометрий с лигатурами), на остальных участках толщина миометрия 14 мм, определяются лигатуры. При цветовом допплеровском картировании в зоне рубца локусы кровотока. Полость матки определяется нечетко, 5 мм, содержимое гетерогенное. Пристеночных патологических включений не выявлено. Объем свободной жидкости в малом тазу 20 мл. Яичники со множеством фолликулов.
Заключение
Эхокартина после метропластики, вялотекущий эндометрит. Посев крови, мочи, из зева, цервикального канала от 29.01.15 роста не дал. Посев из полости матки от 09.02.15 роста не дал. Посев грудного молока 05.02.15: установлен рост St. epidermidis 102КОЕ/мл из правой молочной железы, из левой молочной железы роста не получено.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства и научно-консультативного отделения ГБУЗ МОНИИАГ на этапе реабилитации.
В настоящее время современный подход к лечению больных с несостоятельным рубцом на матке после КС на фоне эндомиометрита базируется на ранней диагностике и активной хирургической тактике. В данном случае благодаря применению консервативно-хирургической тактики для купирования тяжелого некротического эндометрита и последующего органосберегающего хирургического лечения - наложения вторичных швов на матку - удалось сохранить репродуктивное здоровье пациентки в непростой клинической ситуации (прогрессирующий эндометрит, некроз зоны шва на матке после КС).