Беременность и роды у несовершеннолетних — непредсказуемое и не до конца изученное явление. Многочисленные, но разрозненные, работы сходятся в одном: частота осложнений во время беременности и родов у подростков выше, чем у женщин среднего репродуктивного возраста [1—5]. При этом трудность сбора материала, обусловленная малочисленностью контингента несовершеннолетних беременных, и не всегда методически грамотно спланированные исследования не позволяют с достоверной точностью определить зависимость частоты возникновения тех или иных осложнений именно от несовершеннолетнего возраста пациентки, а не от иных многочисленных факторов, сопровождающих беременность и роды у несовершеннолетних, как то: поздняя постановка на учет в женскую консультацию, большая частота инфицирования половых путей, дефицит массы тела и др.

Цель исследования — сравнение частоты возникновения и степени тяжести осложнений беременности и родов у несовершеннолетних беременных с таковыми у беременных среднего репродуктивного возраста.

Для выявления медико-социальных характеристик, особенностей соматического и репродуктивного статуса, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних беременных женщин, решивших сохранить ребенка, был проведен ретроспективный анализ историй родов и индивидуальных карт беременной, родильницы у 410 пациенток: 300 несовершеннолетних пациенток (основная группа) и 110 пациенток среднего репродуктивного возраста (контрольная группа), проходивших обследование, лечение и родоразрешенных в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» с 2004 по 2013 г.

При проведении многофакторного регрессионного анализа для оценки влияния возраста беременных женщин на вероятность возникновения различных осложнений течения беременности и родов критериями включения в анализ являлись: первородящие несовершеннолетние родильницы и родильницы среднего репродуктивного возраста (возраст на момент родов 18—29 лет, средний возраст 25±1,8 года), беременность у которых была одноплодной, без наличия серьезной экстрагенитальной патологии. В многофакторный регрессионный анализ не включались повторнородящие пациентки, пациентки с наличием серьезной экстрагенитальной патологии, которая могла независимо от других факторов повлиять на исходы беременности и родов, а также первородящие старшего возраста (возраст ≥30 лет), пациентки с многоплодной беременностью, рубцом на матке и тазовым предлежанием плода.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы SPSS-19 (SPSS An IBM Company, США).

В модель для многофакторного анализа были включены факторы и осложнения течения беременности и родов, между которыми были найдены статистически значимые различия в ходе проведения однофакторного анализа между основной и контрольной группами и подгруппами несовершеннолетних 13—15-летних (1-я подгруппа) и 16—17-летних (2-я подгруппа) основной группы. Для объяснения влияния возраста на дихотомически зависимые переменные (т.е. принимающие значения 0/1) был применен метод логистической регрессии. Соответственно в данном случае зависимыми переменными выступили бинарные индикаторы наличия следующих осложнений течения беременности и родов:

— патологическая прибавка массы тела;

— артериальная гипертензия;

— анемия;

— гипопротеинемия;

— многоводие;

— маловодие;

— преждевременное излитие вод;

— раннее излитие вод;

— угрожающая гипоксия плода;

— начавшаяся гипоксия плода;

— угрожающий разрыв промежности;

— перинеотомия;

— быстрые и стремительные роды;

— наличие плацентарной недостаточности по данным гистологии последа;

— наличие плацентарной инфекции (острая, хроническая) по данным гистологии последа.

В данном случае под шансом понималось отношение вероятности возникновения осложнения к вероятности отсутствия осложнения у пациентки. Показатель отношения шансов (ОШ) отражал то, во сколько раз шанс возникновения осложнения выше в соответствующей возрастной группе по сравнению с совершеннолетними. Нулевая гипотеза заключалась в том, что по сравнению с совершеннолетними беременные женщины в возрасте 13—15 (или 16—17) лет имели те же шансы возникновения определенного осложнения, что и совершеннолетние (ОШ=1). Нулевая гипотеза могла быть отвергнута при 5% уровне значимости, если p значение теста Вальда было ниже 0,05 (или, что-то же самое, доверительный интервал показателя ОШ находился левее или правее единицы).

Для объяснения влияния возраста на количественно зависимые переменные был применен метод линейного регрессионного анализа. В качестве количественно зависимых переменных, соответственно, были использованы следующие показатели:

— общая прибавка массы тела (кг);

— общая продолжительность родов (ч);

— продолжительность безводного промежутка (ч);

— кровопотеря (мл);

— количество койко-дней.

При построении всех регрессий, помимо индикаторов возрастных групп, для отделения эффекта возраста от других особенностей женского организма, образа жизни и своевременности обращения в женскую консультацию использовались следующие контрольные переменные:

— возраст начала менархе;

— возраст начала половой жизни;

— срок постановки на учет в женской консультации.

Методическим ограничением данного исследования явилось отсутствие изучения влияния других возможных факторов, таких как вредные привычки, уровень образования, социальный статус, количество беременностей в анамнезе, семейное положение, индекс массы тела, регулярность посещения женской консультации и др.

Построение серии логистических регрессий позволило установить, что у юных первобеременных 1-й и 2-й подгрупп основной группы вероятность возникновения ряда осложнений течения беременности и родов статистически значимо различается по сравнению с таковыми у пациенток контрольной группы.

В табл. 1 представлена оценка влияния возраста на вероятность возникновения различных осложнений течения беременности и родов.

Построение серии линейных регрессий также позволило установить наличие значимых различий между значениями некоторых количественных показателей, характеризующих течение беременности и родов, у пациенток 1-й и 2-й подгрупп основной группы по сравнению с показателями контрольной группы.

В табл. 2 представлена оценка влияния возраста юных первобеременных на значения количественных показателей, характеризующих течение беременности и родов.

Интерпретируя все значения отношения шансов и обращая внимание на их статистическую значимость (см. табл. 1, 2), можно сделать вывод, что по сравнению с совершеннолетними у беременных 1-й подгруппы (13—15 лет) имеется достоверно большая общая прибавка массы тела за беременность (В=4,70; 95% ДИ 1,52—7,86), достоверно чаще наблюдаются патологическая прибавка массы тела (ОШ=4,89; 95% ДИ 1,16—20,65), анемия (ОШ=1,21; 95% ДИ 0,31—4,81) и гипопротеинемия (ОШ=52,84; 95% ДИ 1,41—1978,19) при беременности, раннее излитие околоплодных вод (ОШ=13,23; 95% ДИ 2,14—81,85), начавшаяся гипоксия плода (ОШ=2,75; 95% ДИ 0,39—19,67) и производство перинеотомии в родах (ОШ=8,33; 95% ДИ 2,57—26,99), а также наличие острой плацентарной инфекции по данным гистологического исследования последа (ОШ=3,26; 95% ДИ 0,89—11,98), а достоверно реже — многоводие (ОШ=0,12; 95% ДИ 0,02—0,58), также достоверно меньше у них по сравнению с пациентками контрольной группы общая продолжительность родов (В=–0,59; 95% ДИ –2,49—1,30), средняя кровопотеря в родах (В=–109,88; 95% ДИ –210,64—9,11) и средний койко-день (В=–1,20; 95% ДИ –2,29—0,12).

У беременных в возрасте 16—17 лет (2-я подгруппа) по сравнению с совершеннолетними пациентками контрольной группы наблюдается достоверно большая общая прибавка массы тела (В=3,29; 95% ДИ 1,47—5,12), значительно выше шансы возникновения патологической прибавки массы тела (ОШ=2,86; 95% ДИ 1,16—6,22) и анемии (ОШ=1,79; 95% ДИ 0,64—5,05) при беременности, преждевременного (ОШ=3,33; 95% ДИ 1,23—9,01) или раннего (ОШ=12,46; 95% ДИ 2,72—57,11) излития околоплодных вод, начавшейся гипоксии плода (ОШ=1,63; 95% ДИ 0,32—8,40) и перинеотомии (ОШ=2,60; 95% ДИ 1,32—5,11) в родах, а также наличия хронической плацентарной недостаточности (ОШ=2,51; 95% ДИ 1,25—5,04) и острой плацентарной инфекции (ОШ=2,90; 95% ДИ 1,22—6,92), по данным гистологического исследования последа, в то время как многоводие (ОШ=0,13; 95% ДИ 0,05—0,34) и признаки хронической плацентарной инфекции (ОШ=0,11; 95% ДИ 0,05—0,23), по данным гистологического исследования последа, наблюдаются достоверно реже, чем у совершеннолетних. Кроме того, достоверно у них меньше, по сравнению с совершеннолетними, общая продолжительность родов (В=–0,39; 95% ДИ –2,40—1,63), средняя кровопотеря в родах (В=−72,70; 95% ДИ –135,02—10,37) и средний койко-день (В=–1,52; 95% ДИ –2,15—0,89).

Следует отметить, что риск возникновения определенных осложнений беременности и родов зависит от возраста несовершеннолетней. У пациенток 1-й подгруппы — 13—15 лет по сравнению с пациентками 2-й подгруппы — 16—17 лет в 1,7 раза повышен риск возникновения патологической прибавки массы тела (при сравнении с беременными контрольной группы ОШ=4,89 в 1-й подгруппе и 2,68 во 2-й подгруппе, гипопротеинемии — в 4,5 раза ОШ=52,84 и 11,84 соответственно) (см. табл. 1), начавшейся гипоксии плода — в 1,7 раза (при сравнении с совершеннолетними ОШ=2,75 и 1,63 соответственно), острой плацентарной инфекции — в 1,3 раза (при сравнении с совершеннолетними ОШ=3,26 в 1-й подгруппе и 2,90 во 2-й подгруппе соответственно). У пациенток 2-й подгруппы по сравнению с пациентками 1-й подгруппы в 1,7 раза повышен риск возникновения анемии (по сравнению с совершеннолетними ОШ=1,79 во 2-й подгруппе и 1,21 в 1-й подгруппе), в 4,6 раза — преждевременного излития околоплодных вод (по сравнению с совершеннолетними ОШ=3,33 во 2-й подгруппе и 0,72 в 1-й подгруппе) и в 1,9 раза хронической плацентарной недостаточности по данным гистологического исследования последа (по сравнению с совершеннолетними ОШ=2,51 и 1,34 соответственно).

Ранняя беременность сопряжена с повышенным риском для матери и ребенка, что обусловлено рядом факторов, прежде всего, недостаточной функциональной зрелостью механизмов адаптации организма девочки-подростка и неадекватным дородовым наблюдением за юной беременной [5].

В настоящем исследовании среди осложнений беременности у несовершеннолетних достоверно выше была частота патологической прибавки массы тела, что согласуется с данными ряда исследователей, показавших в своих работах, что при ювенильной беременности преэклампсия с патологической прибавкой массы тела встречается чаще, чем у женщин среднего репродуктивного возраста [2, 6]. Следует однако отметить, что в отличие от данных Л.А. Суслопарова [3], у наших пациенток не наблюдалось тяжелых форм преэклампсии и анемии беременных. При этом необходимо отметить неблагоприятную роль длительности течения субклинических и легких клинических форм заболевания. Несвоевременное выявление и лечение подобных форм чревато тяжелыми осложнениями, особенно у несовершеннолетних пациенток, декомпенсация у которых почти всегда наступает внезапно.

Гипотрофия ребенка при рождении, по нашим данным, не является осложнением беременности, зависящим от возраста, что не соответствует известным данным литературы [4], указывающим на более высокую частоту гипотрофии новорожденного у несовершеннолетних пациенток, чем у женщин среднего репродуктивного возраста; вероятно, к возникновению гипотрофии плода у несовершеннолетних причастны другие факторы.

Результаты проведенного исследования показали, что в родах у несовершеннолетних женщин достоверно чаще, чем в родах у женщин среднего репродуктивного возраста, происходило преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, что соответствует результатам других исследователей, указывающих на более высокую частоту несвоевременного излития околоплодных вод у несовершеннолетних [7].

Важно отметить, что частота начавшейся гипоксии плода в родах у несовершеннолетних, по результатам данного исследования, была достоверно большей, чем в родах у женщин среднего репродуктивного возраста. Можно заключить, что обладающий меньшими компенсаторными возможностями плод несовершеннолетней роженицы нуждается в более тщательном контроле в родах — в постоянном кардиомониторном наблюдении.

Достоверных различий в частоте возникновения слабости родовой деятельности, послеродовых кровотечений, а также в частоте материнского травматизма между несовершеннолетними родильницами и родильницами среднего репродуктивного возраста нами обнаружено не было. Достоверных различий в частоте рождения детей в состоянии асфиксии между несовершеннолетними родильницами и родильницами среднего возраста нами также обнаружено не было.

1. Независимо от влияния других факторов, у несовершеннолетних беременных риск возникновения определенных осложнений беременности и родов (патологическая прибавка массы тела, анемия, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, начавшаяся гипоксия плода) был выше, чем у женщин среднего репродуктивного возраста.

2. Дополнительные исследования необходимы для того, чтобы окончательно ответить на вопрос, какова роль медико-социальных факторов, исходного состояния соматического и репродуктивного здоровья, а также принадлежности к той или иной возрастной группе в возникновении осложнений беременности и родов у подростков.