Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ворошилина Е.С.

Уральская государственная медицинская академия

Овсепян Р.А.

Высшая школа молекулярной и экспериментальной медицины Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва, Россия

Плотко Е.Э.

Медико-фармацевтический центр «Гармония», Екатеринбург, Россия

Баскова О.Ю.

Медико-фармацевтический центр «Гармония», Екатеринбург, Россия

Герасимова О.Б.

Медико-фармацевтический центр «Гармония», Екатеринбург, Россия

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Вуймо Т.А.

Высшая школа молекулярной и экспериментальной медицины Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва, Россия

Диапазоны параметров теста тромбодинамики в процессе физиологической беременности

Авторы:

Ворошилина Е.С., Овсепян Р.А., Плотко Е.Э., Баскова О.Ю., Герасимова О.Б., Будыкина Т.С., Вуймо Т.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(1): 10‑16

Просмотров: 5647

Загрузок: 140

Как цитировать:

Ворошилина Е.С., Овсепян Р.А., Плотко Е.Э., Баскова О.Ю., Герасимова О.Б., Будыкина Т.С., Вуймо Т.А. Диапазоны параметров теста тромбодинамики в процессе физиологической беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(1):10‑16.
Voroshilina ES, Ovsepyan RA, Plotko EE, Baskova OYu, Gerasimova OB, Budykina TS, Vuimo TA. The ranges of thrombodynamic assay parameters during physiological pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(1):10‑16. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616110-16

?>

Физиологически протекающая беременность вызывает ряд изменений в свертывающей системе крови [1, 2]. С одной стороны, отмечают повышение концентрации факторов свертывания (V, VII, VIII, IX, X), двукратный прирост уровня фибриногена по сравнению с этими показателями у небеременных женщин [3—7]. С другой стороны, в процессе нормально протекающей беременности снижаются концентрация физиологических антикоагулянтов, в частности, растворимого протеина S, и активность системы фибринолиза [8]. Эти изменения направлены на поддержание функции плаценты в течение беременности и предупреждение кровопотери в родах, однако они повышают риск развития тромбозов и плацентарно-сосудистых осложнений [9].

Для оценки состояния системы гемостаза у беременных применяют стандартный набор лабораторных тестов, для которых установлены диапазоны нормальных показателей в общей популяции [10]. При интерпретации результатов исследований у беременных ориентироваться на эти диапазоны не всегда целесообразно, так как нормативные значения для этой категории женщин определены не для всех тестов [10—13].

Появление нового интегрального теста для оценки системы гемостаза — теста тромбодинамики (ТД) — открыло дополнительные возможности для мониторинга состояния коагуляционного потенциала крови у беременных. Основной принцип теста состоит в локальной активации свертывания крови активатором с тканевым фактором, имитирующим поврежденную стенку сосуда, и в последующем наблюдении за ростом фибринового сгустка. Проведенные ранее исследования продемонстрировали высокую чувствительность теста к гипо- и гиперкоагуляционным состояниям различной природы [14—19]. Ранее также были определены значения нормальных показателей параметров теста для практически здоровых небеременных женщин [20, 21].

Цель данной работы — установление диапазона значений параметров теста ТД в разные сроки физиологически протекающей беременности.

Материал и методы

В исследование были включены 314 женщин. Основную группу наблюдения составила 291 беременная в течение всего срока гестации, из них 84 пациентки были обследованы в I триместре беременности (возраст от 19 до 40 лет, медиана возраста 30 лет); 113 женщин — во II триместре беременности (возраст 21—40 лет, медиана 30 лет); 94 женщины — в III триместре беременности (возраст 21—40 лет, медиана 31 год). 23 небеременные практически здоровые женщины в возрасте от 20 до 39 лет (медиана 28 лет) составили контрольную группу.

Критерий включения в основную группу — физиологически протекающая беременность. Критерии исключения — патология беременности, потенциально ассоциированная с изменениями в системе гемостаза, отягощенный личный и семейный тромботический анамнез, носительство мутаций в генах факторов II и V, отягощенный акушерский анамнез, наличие антикоагулянтной терапии. Критерии исключения для контрольной группы — отягощенный личный и семейный «тромбофильный» анамнез, курение, прием комбинированных пероральных контрацептивов или препаратов заместительной гормональной терапии, антикоагулянтов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Оценку параметров свертывающей системы крови проводили с помощью стандартных (рутинных) коагулологических тестов: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), антитромбина III (АТ III), фибриногена (ФГ) на автоматическом коагулометре Sysmex CA-500. Уровень D-димера измеряли на иммунохемолюминесцентном анализаторе Immulite 2000. Растворимый фибрин-мономерный комплекс (РФМК) определяли в орто-фенантролиновом тесте. Количество тромбоцитов в крови считали на гематологическом анализаторе Mindray BC-5300.

Интегральную оценку системы гемостаза проводили с помощью теста ТД на системе диагностической лабораторной «Регистратор тромбодинамики Т-2» в соответствии с рекомендациями производителя. При этом определяли следующие параметры теста ТД: время задержки роста сгустка (Tlpg), начальную скорость роста сгустка (Vi), стационарную скорость роста сгустка (Vst), размер сгустка на 30-й минуте исследования (cs), плотность сгустка (D).

Статистическая обработка данных была произведена с помощью программ MedCalc statistical software 14 и OriginPro 8.1. Анализ на нормальность распределений значений был проведен с помощью критериев Шапиро—Вилка и Лиллифорс, статистический анализ был проведен методом Манна—Уитни. С учетом того, что анализируемые выборки не подчиняются закону нормального распределения, в качестве меры среднего была выбрана медиана, в интервал были включены от 2,5 до 97,5 перцентильных (П) значений [22].

Плазму для анализа получали из образцов крови, заготовленных стандартным образом в вакуумных пластиковых пробирках с 3,2% (0,109 М) цитратом натрия при соотношении кровь: цитрат=9:1. Определение параметров стандартных тестов проводили в бедной тромбоцитами плазме (РРР), для получения которой кровь центрифугировали 15 мин в режиме центрифугирования 1600g при комнатной температуре и отбирали верхнюю часть (~75%) полученной плазмы. Для проведения теста ТД была использована свободная от тромбоцитов плазма (PFP), которую получали путем дополнительного центрифугирования РРР в течение 5 мин при 10 000g и комнатной температуре. Для анализа отбирали верхнюю часть (~90%) полученной РFP.

Результаты

Результаты исследования системы гемостаза с помощью стандартных коагулометрических тестов представлены в табл. 1. Количество тромбоцитов, показатели ТВ, АЧТВ, ПВ, АТ III находились в пределах референсных диапазонов как в группах беременных женщин, так и в контрольной группе. Исключение составили показатели фибриногена, РФМК и D-димера, уровни которых в группе беременных были выше, чем в контрольной группе, что хорошо согласуется с данными литературы [7—9, 23—25].

Таблица 1. Показатели стандартных коагулологических тестов у беременных женщин различного срока гестации и женщин вне беременности, Mе (2,5П—97,5П) Примечание. * — норма D-димера для I триместра, ** — для II триместра и *** — для III триместра.

На рис. 1 представлена динамика содержания РФМК и фибриногена в плазме крови у беременных с различным сроком гестации и у женщин вне беременности. Показатели данных тестов статистически значимо выше у беременных, чем в контрольной группе; кроме того, отмечено увеличение РФМК и фибриногена с увеличением срока гестации в течение беременности.

Рис. 1. Уровень РФМК (а) и фибриногена (б) в плазме крови у беременных в I, II, III триместрах гестации и у практически здоровых небеременных женщин. Здесь и на рис. 2: обозначения темно-серым, серым и светло-серым цветом соответствуют значениям параметра в группе беременных в I, II и III триместрах беременности соответственно. Черные обозначения — значения в контрольной группе женщин. Заштрихованным прямоугольником отмечен диапазон референсных значений параметра, используемый в лаборатории для общей популяции. Звездочками обозначены статистически значимые различия между показателями в группах: * — р<0,05; ** — р<0,0001 (соответствия отмечены либо между соседними группами, либо с помощью линий между рассмотренными группами). Черной стрелкой отмечено наличие динамического нарастания параметра от триместра к триместру.

В табл. 2 приведены интервалы 95% распределения значений параметров теста ТД у пациенток основной и контрольной групп. Для большинства исследованных параметров теста отмечалось ненормальное распределение в выборках, поэтому применялся непараметрический метод анализа. Исходя из этого, для каждого параметра теста во всех группах были рассчитаны медиана и интервалы перцентилей 95% распределения (2,5П—97,5П) в соответствии с ГОСТом Р53022−3-2008 [20].

Таблица 2. Интервалы 95% распределения значений параметров теста тромбодинамики у пациенток обследованных групп, Ме (2,5П—97,5П)

На рис. 2 и в табл. 3, 4, 5, 6, 7 представлена динамика значений различных параметров теста ТД в плазме крови у беременных с различными сроками гестации и у пациенток контрольной группы.

Таблица 3. Перцентильные значения параметра теста ТД — времени задержки роста сгустка (Tlag) у пациенток обследованных групп

Таблица 4. Перцентильные значения параметра теста ТД — начальной скорости роста сгустка (Vi) у пациенток обследованных групп

Таблица 5. Перцентильные значения параметра теста ТД — стационарной скорости роста сгустка (Vst) у пациенток обследованных групп

Таблица 6. Перцентильные значения параметра теста ТД — размера сгустка на 30-й минуте исследования (CS) у пациенток обследованных групп

Таблица 7. Перцентильные значения параметра теста ТД — плотности сгустка (D) у пациенток обследованных групп

Рис. 2. Значение параметров теста ТД у беременных в I, II, III триместрах гестации и у практически здоровых небеременных женщин. а — начальная скорость роста сгустка (Vi); б — стационарная скорость роста сгустка (Vst); в — размер сгустка на 30-й минуте исследования (CS); г — плотность сгустка (D).

Значения времени задержки роста сгустка (Tlag) укладывались в референсный диапазон для общей популяции, как в группах беременных, так и в контрольной группе. Увеличение показателя Tlag от триместра к триместру не наблюдалось (см. табл. 3).

Для параметра начальной скорости роста сгустка (Vi) у беременных отмечено небольшое смещение в область гиперкоагуляции (см. рис. 2, а): почти 10% значений превышали норму для небеременных женщин. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами не установлено (см. табл. 4).

Стационарная скорость роста сгустка (Vst) (см. рис. 2, б) у беременных женщин также была смещена в область гиперкоагуляции: 40% значений Vst в этой группе превышали норму для небеременных женщин. Статистически значимые различия установлены между показателями у беременных в I триместре и у пациенток контрольной группы, а также между показателями у беременных в I и во II триместрах (см. табл. 5). Возможно, это связано с гормональными изменениями, пик которых приходится на I триместр. По мере прогрессирования беременности организм адаптируется к изменениям, и уже ко II триместру гиперкоагуляция уменьшается.

Изменения размера сгустка (CS) в обследованных группах были следующими: для 25% беременных в каждом триместре было характерно смещение размера сгустка относительно верхней границы нормы для общей популяции (см. рис. 2, в). Статистически значимых различий по данному параметру ТД между основной и контрольной группами не установлено (см. табл. 6).

Плотность сгустка (D) нарастала от триместра к триместру с превышением нормы для данного показателя во II и III триместрах беременности (см. рис. 2, г; см. табл. 7). Плотность сгустка у женщин контрольной группы укладывалась в референсный диапазон для нормы.

Обсуждение

В результате сравнительного анализа, проведенного в настоящей работе, было показано, что значения стандартных коагулологических тестов (TB, AЧTB, ПВ, АТ III) беременных укладывались в референсные интервалы, характерные для популяции взрослых женщин вне беременности. Изменения D-димера соответствовали допустимым для каждого периода гестации пределам. Исключение составляли показатели фибриногена и РФМК, уровни концентрации в плазме которых увеличивались с увеличением срока беременности, что соответствует ранее описанным наблюдениям. Закономерное повышение уровней фибриногена, D-димера, РФМК при беременности позволяет говорить о «физиологической» гиперкоагуляции у беременных. Динамические параметры теста ТД: начальная (Vi) и стационарная (Vst) скорости в группах беременных смещались в область гиперкоагуляции (на 10 и 40% соответственно) без нарастания значений от триместра к триместру. Размер сгустка (CS) в значениях, превышающих верхнюю границу нормы, был зафиксирован в 25% наблюдений. Показатель плотности сгустка (D) плавно увеличивался с возрастанием срока гестации, причем, начиная со II триместра, превышал верхнюю границу референсного диапазона нормы, что связано с увеличением уровня фибриногена во время беременности.

Таким образом, показатели стандартных коагулологических тестов (ТВ, АЧТВ, ПВ, АТ III) слабо отражают реальное состояние системы гемостаза у беременных. Очевидно, что для адекватной оценки и выявления патологических изменений в системе гемостаза у беременных стоит использовать те параметры, которые изменяются в зависимости от сроков гестации: РФМК, D-димеры, фибриноген, параметры ТД, причем для каждого триместра беременности следует определять свой диапазон референсных значений нормы. Отклонение значений параметров, необходимых для мониторинга состояния системы гемостаза как выше, так и ниже установленных границ диапазонов, может свидетельствовать о развитии патологического состояния.

Выводы

1. Параметры теста тромбодинамики при физиологической беременности демонстрируют тенденцию к смещению диапазонов значений в область гиперкоагуляции (кроме Tlag) по сравнению с их значениями у практически здоровых небеременных женщин. Исключение составляет такой параметр тромбодинамики, как плотность сгустка — его значения плавно увеличиваются от триместра к триместру беременности.

2. Отклонение значений параметров, необходимых для мониторинга состояния системы гемостаза как выше, так и ниже установленных границ диапазонов, может свидетельствовать о развитии патологического состояния.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail