Физиологически протекающая беременность вызывает ряд изменений в свертывающей системе крови [1, 2]. С одной стороны, отмечают повышение концентрации факторов свертывания (V, VII, VIII, IX, X), двукратный прирост уровня фибриногена по сравнению с этими показателями у небеременных женщин [3—7]. С другой стороны, в процессе нормально протекающей беременности снижаются концентрация физиологических антикоагулянтов, в частности, растворимого протеина S, и активность системы фибринолиза [8]. Эти изменения направлены на поддержание функции плаценты в течение беременности и предупреждение кровопотери в родах, однако они повышают риск развития тромбозов и плацентарно-сосудистых осложнений [9].

Для оценки состояния системы гемостаза у беременных применяют стандартный набор лабораторных тестов, для которых установлены диапазоны нормальных показателей в общей популяции [10]. При интерпретации результатов исследований у беременных ориентироваться на эти диапазоны не всегда целесообразно, так как нормативные значения для этой категории женщин определены не для всех тестов [10—13].

Появление нового интегрального теста для оценки системы гемостаза — теста тромбодинамики (ТД) — открыло дополнительные возможности для мониторинга состояния коагуляционного потенциала крови у беременных. Основной принцип теста состоит в локальной активации свертывания крови активатором с тканевым фактором, имитирующим поврежденную стенку сосуда, и в последующем наблюдении за ростом фибринового сгустка. Проведенные ранее исследования продемонстрировали высокую чувствительность теста к гипо- и гиперкоагуляционным состояниям различной природы [14—19]. Ранее также были определены значения нормальных показателей параметров теста для практически здоровых небеременных женщин [20, 21].

Цель данной работы — установление диапазона значений параметров теста ТД в разные сроки физиологически протекающей беременности.

В исследование были включены 314 женщин. Основную группу наблюдения составила 291 беременная в течение всего срока гестации, из них 84 пациентки были обследованы в I триместре беременности (возраст от 19 до 40 лет, медиана возраста 30 лет); 113 женщин — во II триместре беременности (возраст 21—40 лет, медиана 30 лет); 94 женщины — в III триместре беременности (возраст 21—40 лет, медиана 31 год). 23 небеременные практически здоровые женщины в возрасте от 20 до 39 лет (медиана 28 лет) составили контрольную группу.

Критерий включения в основную группу — физиологически протекающая беременность. Критерии исключения — патология беременности, потенциально ассоциированная с изменениями в системе гемостаза, отягощенный личный и семейный тромботический анамнез, носительство мутаций в генах факторов II и V, отягощенный акушерский анамнез, наличие антикоагулянтной терапии. Критерии исключения для контрольной группы — отягощенный личный и семейный «тромбофильный» анамнез, курение, прием комбинированных пероральных контрацептивов или препаратов заместительной гормональной терапии, антикоагулянтов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Оценку параметров свертывающей системы крови проводили с помощью стандартных (рутинных) коагулологических тестов: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), антитромбина III (АТ III), фибриногена (ФГ) на автоматическом коагулометре Sysmex CA-500. Уровень D-димера измеряли на иммунохемолюминесцентном анализаторе Immulite 2000. Растворимый фибрин-мономерный комплекс (РФМК) определяли в орто-фенантролиновом тесте. Количество тромбоцитов в крови считали на гематологическом анализаторе Mindray BC-5300.

Интегральную оценку системы гемостаза проводили с помощью теста ТД на системе диагностической лабораторной «Регистратор тромбодинамики Т-2» в соответствии с рекомендациями производителя. При этом определяли следующие параметры теста ТД: время задержки роста сгустка (Tlpg), начальную скорость роста сгустка (Vi), стационарную скорость роста сгустка (Vst), размер сгустка на 30-й минуте исследования (cs), плотность сгустка (D).

Статистическая обработка данных была произведена с помощью программ MedCalc statistical software 14 и OriginPro 8.1. Анализ на нормальность распределений значений был проведен с помощью критериев Шапиро—Вилка и Лиллифорс, статистический анализ был проведен методом Манна—Уитни. С учетом того, что анализируемые выборки не подчиняются закону нормального распределения, в качестве меры среднего была выбрана медиана, в интервал были включены от 2,5 до 97,5 перцентильных (П) значений [22].

Плазму для анализа получали из образцов крови, заготовленных стандартным образом в вакуумных пластиковых пробирках с 3,2% (0,109 М) цитратом натрия при соотношении кровь: цитрат=9:1. Определение параметров стандартных тестов проводили в бедной тромбоцитами плазме (РРР), для получения которой кровь центрифугировали 15 мин в режиме центрифугирования 1600g при комнатной температуре и отбирали верхнюю часть (~75%) полученной плазмы. Для проведения теста ТД была использована свободная от тромбоцитов плазма (PFP), которую получали путем дополнительного центрифугирования РРР в течение 5 мин при 10 000g и комнатной температуре. Для анализа отбирали верхнюю часть (~90%) полученной РFP.

Результаты исследования системы гемостаза с помощью стандартных коагулометрических тестов представлены в табл. 1. Количество тромбоцитов, показатели ТВ, АЧТВ, ПВ, АТ III находились в пределах референсных диапазонов как в группах беременных женщин, так и в контрольной группе. Исключение составили показатели фибриногена, РФМК и D-димера, уровни которых в группе беременных были выше, чем в контрольной группе, что хорошо согласуется с данными литературы [7—9, 23—25].

На рис. 1 представлена динамика содержания РФМК и фибриногена в плазме крови у беременных с различным сроком гестации и у женщин вне беременности. Показатели данных тестов статистически значимо выше у беременных, чем в контрольной группе; кроме того, отмечено увеличение РФМК и фибриногена с увеличением срока гестации в течение беременности.

В табл. 2 приведены интервалы 95% распределения значений параметров теста ТД у пациенток основной и контрольной групп. Для большинства исследованных параметров теста отмечалось ненормальное распределение в выборках, поэтому применялся непараметрический метод анализа. Исходя из этого, для каждого параметра теста во всех группах были рассчитаны медиана и интервалы перцентилей 95% распределения (2,5П—97,5П) в соответствии с ГОСТом Р53022−3-2008 [20].

На рис. 2 и в табл. 3, 4, 5, 6, 7 представлена динамика значений различных параметров теста ТД в плазме крови у беременных с различными сроками гестации и у пациенток контрольной группы.

Значения времени задержки роста сгустка (Tlag) укладывались в референсный диапазон для общей популяции, как в группах беременных, так и в контрольной группе. Увеличение показателя Tlag от триместра к триместру не наблюдалось (см. табл. 3).

Для параметра начальной скорости роста сгустка (Vi) у беременных отмечено небольшое смещение в область гиперкоагуляции (см. рис. 2, а): почти 10% значений превышали норму для небеременных женщин. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами не установлено (см. табл. 4).

Стационарная скорость роста сгустка (Vst) (см. рис. 2, б) у беременных женщин также была смещена в область гиперкоагуляции: 40% значений Vst в этой группе превышали норму для небеременных женщин. Статистически значимые различия установлены между показателями у беременных в I триместре и у пациенток контрольной группы, а также между показателями у беременных в I и во II триместрах (см. табл. 5). Возможно, это связано с гормональными изменениями, пик которых приходится на I триместр. По мере прогрессирования беременности организм адаптируется к изменениям, и уже ко II триместру гиперкоагуляция уменьшается.

Изменения размера сгустка (CS) в обследованных группах были следующими: для 25% беременных в каждом триместре было характерно смещение размера сгустка относительно верхней границы нормы для общей популяции (см. рис. 2, в). Статистически значимых различий по данному параметру ТД между основной и контрольной группами не установлено (см. табл. 6).

Плотность сгустка (D) нарастала от триместра к триместру с превышением нормы для данного показателя во II и III триместрах беременности (см. рис. 2, г; см. табл. 7). Плотность сгустка у женщин контрольной группы укладывалась в референсный диапазон для нормы.

В результате сравнительного анализа, проведенного в настоящей работе, было показано, что значения стандартных коагулологических тестов (TB, AЧTB, ПВ, АТ III) беременных укладывались в референсные интервалы, характерные для популяции взрослых женщин вне беременности. Изменения D-димера соответствовали допустимым для каждого периода гестации пределам. Исключение составляли показатели фибриногена и РФМК, уровни концентрации в плазме которых увеличивались с увеличением срока беременности, что соответствует ранее описанным наблюдениям. Закономерное повышение уровней фибриногена, D-димера, РФМК при беременности позволяет говорить о «физиологической» гиперкоагуляции у беременных. Динамические параметры теста ТД: начальная (Vi) и стационарная (Vst) скорости в группах беременных смещались в область гиперкоагуляции (на 10 и 40% соответственно) без нарастания значений от триместра к триместру. Размер сгустка (CS) в значениях, превышающих верхнюю границу нормы, был зафиксирован в 25% наблюдений. Показатель плотности сгустка (D) плавно увеличивался с возрастанием срока гестации, причем, начиная со II триместра, превышал верхнюю границу референсного диапазона нормы, что связано с увеличением уровня фибриногена во время беременности.

Таким образом, показатели стандартных коагулологических тестов (ТВ, АЧТВ, ПВ, АТ III) слабо отражают реальное состояние системы гемостаза у беременных. Очевидно, что для адекватной оценки и выявления патологических изменений в системе гемостаза у беременных стоит использовать те параметры, которые изменяются в зависимости от сроков гестации: РФМК, D-димеры, фибриноген, параметры ТД, причем для каждого триместра беременности следует определять свой диапазон референсных значений нормы. Отклонение значений параметров, необходимых для мониторинга состояния системы гемостаза как выше, так и ниже установленных границ диапазонов, может свидетельствовать о развитии патологического состояния.

1. Параметры теста тромбодинамики при физиологической беременности демонстрируют тенденцию к смещению диапазонов значений в область гиперкоагуляции (кроме Tlag) по сравнению с их значениями у практически здоровых небеременных женщин. Исключение составляет такой параметр тромбодинамики, как плотность сгустка — его значения плавно увеличиваются от триместра к триместру беременности.

2. Отклонение значений параметров, необходимых для мониторинга состояния системы гемостаза как выше, так и ниже установленных границ диапазонов, может свидетельствовать о развитии патологического состояния.