Физиологические колебания уровня половых гормонов, а именно, снижение в конце лютеиновой фазы, способствует появлению ряда «нормальных» явлений в органах-мишенях, предшествующих менструации, — предменструальные симптомы, которые упоминаются большинством женщин, указывают на наличие овуляции. Восприятие этих явлений (симптомов) является субъективным и индивидуальным для каждой женщины и зависит от психологических и социальных факторов. Но в случае, если эти симптомы весьма выражены и оказывают отрицательное влияние на общее самочувствие, психоэмоциональное и социальное состояние женщины и снижают качество жизни, речь идет о предменструальном синдроме (ПМС) [1].

Менструальный цикл является результатом эндокринных взаимодействий между гипоталамусом, гипофизом и яичником. На фоне низкого уровня стероидных гормонов в начале фолликулярной фазы под воздействием гипоталамуса происходит запуск циклических эндокринных и вегетативных процессов: в середине цикла уровень гормонов резко возрастает (овуляторный пик); лютеиновая фаза характеризуется высоким уровнем гормонов яичников и резким снижением его в последние дни менструального цикла, после чего начинается другой цикл (если не произошло оплодотворение) [2]. Кроме воздействия на органы репродуктивной системы, гормоны яичников (эстроген, прогестерон) оказывают влияние на гипоталамус и гипофиз посредством нейротрансмиттеров и нейромедиаторов [3]. Сложное взаимодействие нейромедиаторов и церебральных моноаминов с гормонами яичников играет важную роль в возникновении предменструальных симптомов [4].

ПМС — это многофакторный клинический симптомокомплекс, проявляющийся нервно-психическими, обменно-эндокринными и вегетососудистыми нарушениями в предменструальные дни. Частота предменструальных симптомов достигает 75—90%, у 24—38% женщин симптомы ярко выражены и снижают качество жизни [5].

Несмотря на то что в медицинской литературе представлены результаты, показывающие влияние половых гормонов на центральную нервную систему (ЦНС), нет достаточно данных, определяющих взаимоотношения между циклическими колебаниями половых гормонов и нейровегетативными нарушениями.

Цель данного исследования — определение и изучение взаимосвязи (корреляции) между циклическими колебаниями половых гормонов и вегетативными нарушениями у женщин с ПМС.

В исследовании приняли участие 136 пациенток с ПМС (основная группа) и 136 здоровых женщин (контрольная группа). Диагноз ПМС был поставлен на основании диагностических критериев (Американский колледж акушеров и гинекологов, Королевский колледж акушеров и гинекологов, Лондон) [6, 7]. В исследовании принимали участие женщины в возрасте 18—43 лет с регулярным менструальным циклом (23—35 дней), без органической патологии ЦНС или половых органов, не использовавшие комбинированные оральные контрацептивы (КОК), не были беременны или после родов (<6 мес).

Физиологический статус и социальные данные участниц были установлены на основании медицинских амбулаторных карт и специально составленной анкеты, которая включала возраст, социальный статус, характеристики менструальной и репродуктивной функций и характер предменструальных симптомов.

Определение уровня гормонов в крови проводили на 3—5 и 21—23-й дни — ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон и тестостерон на 21—23-й день.

Оценка нейровегетативных расстройств в баллах была проведена на основании заполнения вопросника «Профиль вегетативных расстройств» (ПВР) на 24—26-й день цикла. Вопросник ПВР является клиническим инструментом для количественной и качественной оценки нейровегетативных расстройств и состоит из детального анализа телесных ощущений (боль, горячо, холодно и т. д.) и поведения (эмоции, внимание, движение и т. д.). Вопросник состоит из 169 утверждений и вопросов, объединенных в 16 групп [8].

Обработка результатов исследования проводилась с использованием программмы Статистика 7,0 (StatSoft Inc.), были рассчитаны средние величины, пропорции и корреляции. Для определения разницы между средними величинами был использован критерий t (Стьюдента). Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Женщины, участвующие в исследовании, были сопоставимы по возрасту и характеру менструальной и репродуктивной функций и т. д. Средний возраст составил 30,33±5,68 года в основной группе и 28,94±5,73 года в контрольной группе (р>0,05).

У пациенток основной и контрольной групп менструальный цикл соответствовал параметрам нормы, репродуктивная функция была без особенностей, что подразумевает наличие овуляции и циклических колебаний выработки половых гормонов.

Результаты определения уровня половых гормонов в крови показали, что концентрация их соответствовала показателям нормы как в основной, так и в контрольной группе, хотя были установлены некоторые особенности и различия (табл. 1).

Определение концентрации ФСГ и ЛГ в сыворотке крови не выявило статистически значимых различий в обследуемых группах (рис. 1).

Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в фолликулярной фазе составила 67,15±4,6 пг/мл в основной группе и 70,3±2,68 пг/мл в контрольной группе (p>0,05), что соответствует норме. В лютеиновой фазе у пациенток основной группы уровень эстрадиола в крови был статистически значительно выше — 174,73±7,73 пг/мл (не превышая норму) по сравнению с его показателем в контрольной группе — 140,72±3,96 пг/мл (р<0,001).

Концентрация эстрадиола в сыворотке крови в фолликулярной фазе составила 67,15±4,6 пг/мл в основной группе и 70,3±2,68 пг/мл в контрольной группе (p>0,05), что соответствует норме. В лютеиновой фазе у пациенток основной группы уровень эстрадиола в сыворотке крови был значительно выше — 174,73±7,73 пг/мл (не превышая норму) по сравнению с его показателями в контрольной группе — 140,72±3,96 пг/мл (p<0,001).

Определение уровня прогестерона в сыворотке крови показало, что в фолликулярной фазе уровень прогестерона в крови составлял 0,6±0,15 пг/мл в основной группе и 0,81±0,11 пг/мл в контрольной группе (p>0,05) (см. табл. 1, рис. 2). В лютеиновой фазе уровень прогестерона в крови составлял 7,89±0,87 пг/мл в основной группе и 5,9±0,31 пг/мл в контрольной (р<0,05).

Известно, что эстроген и прогестерон оказывают влияние на поведение, эмоциональное состояние и когнитивные функции, а также обеспечивают адаптивную реакцию на стресс. Степень выраженности предменструальных симптомов зависит от концентрации эстрадиола и прогестерона в крови. Дефицит прогестерона способствует появлению предменструальных симптомов [9].

Данные литературы свидетельствуют о чувствительности нейроэндокринной системы к падению или «обвалу» уровня половых гормонов в конце лютеиновой фазы (рис. 3), и это проявляется нейровегетативными нарушениями и головной болью; предполагается, что этот фактор запускает каскад нейрохимических механизмов, которые способствуют развитию нейровегетативных и болевых симптомов [10].

При сравнении результатов анализа вопросника ПВР у участниц исследования выявляются некоторые вегетативные и клинические особенности. Оценка по вопроснику ПВР у женщин с ПМС была значительно выше, чем аналогичная оценка параметров в контрольной группе (табл. 2).

Эмоциональные расстройства (шкалы 1, 2) являются наиболее частыми источниками вегетативных симптомов [11]. Шкалы 1 и 2 включают беспокойство, тревогу, недовольство, агрессию, лабильное настроение.

Одышка и расстройства дыхания (шкалы 3, 4) включают одышку и ощущение недостатка воздуха при волнении (эмоциях) и нетерпимость нахождения в закрытых непроветриваемых помещениях, эти симптомы встречаются у большинства пациенток с вегетативными расстройствами (сердечная или дыхательная патологии исключены) [11].

Шкала 5 — нейромышечная гипервозбудимость или тетания проявляется такими симптомами, как подергивание или вздрагивание при неожиданном событии, першение в горле при сильном волнении (эмоциях), подергивание век [11].

Шкала 7 включает мозговые сосудистые расстройства, проявляющиеся головокружением, нарушением функции оптических анализаторов («сетка, дымка перед глазами»), обмороком, слабостью, чувством нереальности окружающего мира.

Шкала 8 — астения отражает общие мозговые расстройства, наиболее часто были упомянуты чрезмерная усталость и утомляемость, трудности с концентрацией внимания и сонливость.

Шкала 9 — сердечно-сосудистые расстройства, на самом деле это вегетативные (функциональные) расстройства сердечно-сосудистой системы [11]. В основной группе были часто упомянуты дискомфорт/боли в сердце и пульсации (в голове, во всем теле).

Шкала 10 включает наиболее важные симптомы таких функциональных (вегетативных) желудочно-кишечных расстройств, как боль, вздутие и дискомфорт в животе, изменение аппетита.

Нарушения в системе терморегуляции (шкала 11) состоят из четырех подразделов: холод, горячо/жар, потливость, отеки. Симптомы этой шкалы относятся к дисфункции структур гипоталамуса [12].

Сексуальные и менструальные нарушения (шкала 12) проявлялись снижением/отсутствием полового влечения, дискомфортом и болями при половом акте.

Симптомы и явления, которые включены в шкалу 14, выражают двигательные нарушения (ощущение боли и напряжения в мышцах спины, в области поясницы, чрезмерное волнение и эмоциональное напряжение, слабость в ногах). Совокупность указанных явлений освещает сенсорные и двигательные расстройства, которые составляют важную часть поведения, и тесно связаны с вегетативной нервной системой [11].

Болевые симптомы в контексте ПМС (шкала 15) включают мышечно-скелетные (боль в суставах и мышцах различной локализации) и висцеральные (боли в животе, в области сердца, при половом акте и т. д.) синдромы различной интенсивности.

Шкала 16 отражает выраженность симптомов и их влияние на общее состояние. В основной группе оценка по данной шкале составила 12,69±1,64 балла, в то время как в контрольной группе — 1,0±0,61 балла (p<0,001). Снижение качества жизни у больных с ПМС проявляется ограничениями в повседневной деятельности (работа, учеба, работа по дому), трудностями в концентрации внимания и сосредоточенности, связанными с наличием соматических симптомов, состояниями депрессии, беспокойства и тревоги, при этом нейровегетативные расстройства играют важную роль.

Значения всех перечисленных параметров вопросника ПВР статистически достоверно выше в основной группе, что свидетельствует о значительной вегетативной дисфункции в течение лютеиновой фазы. Полученные результаты не противоречат данным литературы.

Результаты предыдущих исследований показали, что клинические проявления ПМС включают вегетативные и эмоциональные нарушения, которые происходят циклически и причиняют страдания. В данном исследовании был проведен корреляционный анализ взаимосвязи вегетативных расстройств и гормональных показателей.

В основной группе женщин (с ПМС) были определены положительные корреляции с прямой сильной связью между уровнем эстрадиола в лютеиновой фазе и следующими вегетативными нарушениями: беспокойством (r=0,888), депрессией (r=0,914), одышкой (r=0,834), дыхательным поведением (r=0,830), тетанией/нейромышечной возбудимостью (r=0,849), головокружением (r=0,822), астенией — повышенной возбудимостью (r=0,939), сердечно-сосудистой дисфункцией (r=0,821), желудочно-кишечными расстройствами (r=0,826), терморегуляции (r=0,926), сексуальными и менструальными нарушениями (r=0,889), чувствительными и двигательными нарушениями (r=0,808), болевыми синдромами (r=0,936).

Корреляционный анализ показателей в опытной группе позволил установить положительную прямую умеренную связь между уровнем прогестерона в крови в лютеиновой фазе и следующими вегетативными нарушениями: беспокойством (r=0,627), депрессией (r=0,635), одышкой (r=0,501), дыхательного поведения (r=0,525), тетанией/нейромышечной возбудимостью (r=0,554), головокружением (r=0,456), астенией — повышенной возбудимостью (r=0,631), сердечно-сосудистой дисфункцией (r=0,452), желудочно-кишечными расстройствами (r=0,572), терморегуляции (r=0,601), сексуальными и менструальными нарушениями (r=0,579), чувствительными и двигательными нарушениями (r=0,499), болевыми синдромами (r=0,679).

Таким образом, в соответствии с результатами статистического корреляционного анализа было установлено что, чем выше уровень эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови в лютеиновой фазе, тем более выражены нейровегетативные нарушения и предменструальные симптомы. Установленные корреляции являются относительными и зависят от состояния нейроэндокринного статуса, тем не менее они подчеркивают некоторые патогенетические аспекты, которые представляют теоретическое и практическое значение в определении тактики ведения пациенток с ПМС и в отношении дальнейшего исследования.

1. Результаты данного исследования показали, что уровень половых гормонов у женщин с ПМС соответствует норме, хотя в лютеиновой фазе менструального цикла уровень гормонов яичников у пациенток основной группы с ПМС был значительно выше, чем у пациенток контрольной группы, не имевших проявлений ПМС. Высокие уровни эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе у пациенток с ПМС определяют выраженное снижение или «обвал» уровня гормона в конце этой фазы, в результате чего запускаются нейроэндокринные механизмы, проявляющиеся клиническими симптомами.

2. Балльная оценка по шкалам «Профиль вегетативных расстройств» статистически выше в большинстве шкал у пациенток с ПМС, что указывает на наличие у них ряда нейровегетативных расстройств.

3. В соответствии с результатами статистического корреляционного анализа установлена прямая связь между уровенем эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови в лютеиновой фазе и развитием нейровегетативных расстройств.