Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аминодова И.П.

ООО «Клиника современной медицины», Иваново, Россия

Посисеева Л.В.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва

Эффективность лечения женщин разных возрастных периодов с тяжелой дисплазией шейки матки

Авторы:

Аминодова И.П., Посисеева Л.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 112‑116

Просмотров: 1106

Загрузок: 6

Как цитировать:

Аминодова И.П., Посисеева Л.В. Эффективность лечения женщин разных возрастных периодов с тяжелой дисплазией шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):112‑116.
Aminodova IP, Posiseeva LV. Efficiency of treatment in women with severe cervical dysplasia in different age periods. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(5):112‑116. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515412-116

?>

В последние годы отмечается повышение заболеваемости раком шейки матки в мире и в России, особенно в возрастной группе от 20 до 40 лет [1—4]. Основной причиной карциногенеза является персистенция в тканях шейки матки высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) [5—8]. Для развития рака шейки матки, помимо персистенции ВПЧ в интегрированной форме, необходимо наличие кофакторов: высокая вирусная нагрузка, курение, длительный прием гормональных препаратов, урогенитальные инфекции, дисбиоз влагалища, дисбаланс половых гормонов, снижение неспецифической резистентности организма [9—12]. В комплексном лечении CIN используется иммунокорригирующая и фотодинамическая терапия с высокой противоопухолевой и пролонгированной противовирусной активностью [13—16]. Однако существующая в настоящее время тактика лечения пациенток с преинвазивной цервикальной патологией не обеспечивает снижения частоты развития инвазивного рака [17—20]. Для повышения эффективности терапии необходима комплексная реабилитация репродуктивного здоровья женщин [21—23].

Цель исследования — оценка эффективности комплексной двухэтапной терапии тяжелых форм преинвазивных заболеваний шейки матки у пациенток разных возрастных групп.

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 196 пациенток с тяжелой дисплазией шейки матки, в том числе 52 пациенток активного репродуктивного возраста (23—35 лет) — 1-я группа, 74 — старшего репродуктивного возраста (36—45 лет) — 2-я группа и 70 женщин старше 45 лет (в том числе 23 в постменопаузе) — 3-я группа. В комплекс диагностических мероприятий включены расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с экзоцервикса, зоны трансформации и цервикального канала, определение микрофлоры влагалища с помощью системы ФЕМОФЛОР-17, высокоонкогенных типов ВПЧ (ВПЧ ВКР) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), гормонального статуса методом иммуноферментного анализа (ИФА), ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез, морфологическое исследование биопсийного материала тканей шейки матки, соскобов цервикального канала и эндометрия. После обследования на первом этапе лечения всем пациенткам после коррекции биоценоза влагалища произведена деструкция патологического очага на шейке матки методом радиоволновой (РВХ) эксцизии. В дальнейшем в зависимости от проводимого лечения сформированы основная и контрольная группы. В контрольную группу были включены 95 пациенток, лечение у которых ограничивалось деструктивным воздействием, в основную — 101 пациентка с проведением, помимо РВХ-эксцизии комплексной, в том числе противовирусной терапии с применением фотодинамики (56 женщин) и/или иммунокорригирующих препаратов: инозин пранобекс, ферровир, панавир согласно рекомендованным схемам (45 женщин), а также гормональной терапии (дидрогестерон, комбинированные гормональные контрацептивы) на протяжении 6 мес с учетом показаний и репродуктивных планов больных.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) проводилась через 6—8 нед после эксцизии в два этапа. На первом этапе осуществлялось введение фотосенсибилизатора в виде раствора внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела или нанесение в форме геля на шейку матки в дозе 1—2 мл (Фотодитазин), на втором — лазерное воздействие на шейку матки аппаратом Аткус-2 с длиной волны 662 нанометра. Общее время воздействия и число полей облучения рассчитывались с учетом объема шейки матки и необходимой плотности энергии (200—250 Дж/см2).

Для реабилитации репродуктивного здоровья в течение 6 мес назначалась гормональная терапия. У 45 пациенток, планировавших в последующем беременность, использовался дидрогестерон в суточной дозе 20 мг перорально с 11-го или 16-го дня менструального цикла в течение 10—14 дней. У 56 женщин, не планировавших беременность, использовали комбинированные гормональные контрацептивы (пероральные или в виде интравагинальной системы). Повторное обследование проводилось через 6 мес по окончании лечения, оценка отдаленных результатов — спустя 1 и 3 года.

Результаты

у 66,3% обследованных женщин имелись в анамнезе роды, у 27% — медицинские аборты, у 12,2% — самопроизвольные выкидыши, у 7,1% — полостные операции, в том числе 4% пациенток — по поводу гинекологической патологии (кисты яичников, наружный эндометриоз). На момент включения в исследование сопутствующая гинекологическая патология и заболевания молочных желез были диагностированы у 81,1% пациенток, при этом в 1-й группе — у 67,3%, во 2-й — у 81,1%, в 3-й — у 91,4%. Среди гинекологических заболеваний в анамнезе преобладали воспалительные процессы в органах малого таза (49,5% в общей группе; 51,9, 51,4 и 45,7% в 1, 2 и 3-й группах соответственно), бактериальный вагиноз (53,6% в общей группе; 44,9, 64,8 и 58% в 1, 2 и 3-й группах соответственно), вагинит (46,4% в общей группе; 51,9, 48,6 и 40,0% в 1, 2 и 3-й группах соответственно), цервицит (52,6% в общей группе; 69,2, 51,4 и 41,4% в 1, 2 и 3-й группах соответственно), миома матки (34,2% в общей группе; 23,1, 37,8 и 38,6% в 1, 2 и 3-й группах с учетом возраста), эндометриоз (23,5% в общей группе; 17,3, 29,7 и 21,4% в 1—3-й возрастных группах), гиперплазия эндометрия (29,1% в общей группе; 23,1, 32,4 и 30% соответственно в 1—3-й группах), нарушения менструальной функции (НМФ) (29,6% в общей группе и 26,9, 31,1 и 30% в 1—3-й группах). В структуре гинекологической заболеваемости связь с возрастом отмечена у больных с папилломами вульвы и влагалища (встречались чаще в 1-й группе: 40,4% против 20,3 и 10% во 2-й и 3-й группах), мастопатией (чаще во 2-й и 3-й группах: 79,2 и 80,0 против 40,4% в 1-й), атипической гиперплазей эндометрия (всего 7 наблюдений — и только в 3-й группе) и раком молочной железы (только у женщин 3-й группы — 3 пациентки).

В структуре нарушений менструальной функции в 1-й группе преобладали дисменорея (57,6%) и ановуляция (35,7%), во 2-й группе — недостаточность лютеиновой фазы (43,4%) и дисменорея (39,1%), в 3-й группе — аномальные маточные кровотечения (38,1%). Гиперандрогения диагностирована у 15,3% обследованных, чаще у женщин моложе 35 лет (12 случаев из 30), гиперпролактинемия — у 10,7%, чаще у пациенток моложе 45 лет (17 случаев из 23).

Деструктивные вмешательства на шейке матки ранее производились у 35,2% больных. В структуре воздействий преобладали диатермокоагуляция (30,4%), криолечение (26,1%) и радиоволновая аблация (15,9%). Эксцизионные вмешательства (LEEP/LLETZ) выполнены у 19 (9,6%) женщин. В структуре воздействий в 1-й группе преобладали криолечение и радиоволновая терапия (39,1 и 21,7%), во 2-й и 3-й группах чаще использована диатермокоагуляция (29,2 и 40,9% соответственно). Неоднократное деструктивное лечение имело место у 14,7% обследованных, из них в 1-й группе — у 2 (3,8%) женщин, во 2-й — у 11 (14,9%), в 3-й — у 16 (22,8%; р≤0,05).

Через 6 мес после лечения нормативная цитограмма и нормальная кольпоскопия у женщин основной группы диагностировались чаще по сравнению с контрольной (78,2 и 52,6% соответственно, р<0,01 и 91,1% против 84,6%; р<0,05). Признаки воспаления отмечались чаще в контрольной группе (38,9 и 16,8%; р<0,01). Аномальная кольпоскопическая картина (КСК) типа LSIL в контрольной группе диагностировалась несколько чаще (11,6 и 7,9%), а типа HSIL — достоверно чаще по сравнению с основной группой (8,4 и 1%; р<0,05).

У женщин моложе 35 лет после завершения лечения нормальные цитограммы выявлены в 76,9% случаев в основной группе и в 57,6% — в контрольной группе. Клетки типа ASCUS диагностировались только у пациенток контрольной группы — 11,5%. Нормальная кольпоскопия отмечена у 100% женщин основной и у 84,6% контрольной группы (р<0,05). Противовирусная эффективность составила 100% в основной группе, в контрольной группе у 19,3% больных отмечен положительный тест на онкогенные типы ВПЧ.

Среди пациенток в возрасте от 36 до 45 лет нормальная цитограмма диагностировалась достоверно чаще в основной группе (79,3 и 52%; р<0,05), воспалительная — чаще в контрольной (37,1 и 14,9%; р<0,05). Противовирусный эффект чаще регистрировался в основной группе (87,2 и 62,8% в контроле; р<0,05).

В группе пациенток старше 45 лет нормальная цитограмма после лечения также чаще отмечалась в основной группе по сравнению с контрольной (77,8 и 50% соответственно; р<0,05), а признаки воспаления — в контрольной группе (38,2% против 13,8%; р<0,05). Противовирусный эффект при проведении комплексной терапии был несколько выше в основной группе (83,2% в основной группе и 67,6% в контрольной; р>0,05).

Среди пациенток моложе 36 лет (1-я группа) спустя 1 год после лечения отрицательный ПЦР-тест на ВПЧ ВКР сохранялся у 92,3% больных основной группы (после комплексного лечения) и у 73,1% — контрольной группы (p>0,05). Кольпоскопическая картина LSIL отмечена только в контрольной группе у 19,2% женщин (р<0,05), HSIL выявлено не было. Нарушения менструальной функции диагностированы у 3,8% женщин основной группы, что реже по сравнению с контрольной группой (23,1%; р<0,05), где данный показатель не различался с исходным (21,1%). Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) в основной группе не диагностировались (исходно эти нарушения наблюдались у 24,2%; р<0,01), в контрольной группе их число составило 11,5%. Клинические и ультразвуковые признаки мастопатии после комплексного лечения выявлены у 15,4% женщин (исходно — у 42,3%; р<0,05), в контрольной группе они составили 34,6% (р>0,05 по сравнению с исходным числом). Спустя 3 года атипия при цитологическом исследовании и кольпоскопии отмечена достоверно чаще в контрольной группе по сравнению с основной (30,7% против 11,5%; р<0,01 и 30,7% против 7,6%; р<0,05 соответственно). Отрицательный ПЦР-тест на ВПЧ ВКР сохранялся у 92,3% обследованных основной группы, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (65,4%; р<0,05). В основной группе нарушения менструальной функции диагностированы у 2 (7,6%) пациенток, в контрольной группе — у 8 (30,7%; р<0,05). ГПЭ в основной группе не диагностировались, в контрольной группе у 23,6% женщин выявлены повторно (р<0,05). В контрольной группе по окончании 3-го года наблюдения отмечена тенденция к увеличению частоты гинекологической патологии по сравнению с исходными показателями: миома матки диагностирована у 34,6% пациенток (исходно у 23,1%), эндометриоз — у 30,8% (исходно у 17,3%). В рассматриваемой 1-й возрастной группе рецидив дисплазии при повторной биопсии выявлен у 4 (7,7%) больных, в том числе у одной пациентки основной группы через 2,5 года — СIN I—II. Ей повторно проведена фотодинамическая терапия. В контрольной группе рецидив CIN диагностирован у 3 пациенток, в том числе у 1 спустя 1,5 года после проведения терапии, у 2 — в течение 3-го года наблюдения. Во всех 3 случаях диагностирована CIN II—III, потребовавшая конизации шейки матки.

Планировали беременность после завершения терапии 30 (57,7%) пациенток 1-й группы, в том числе из основной — 18 (69,2%), из контрольной — 12 (46,2%) женщин. Планирование беременности им было рекомендовано спустя 1,5 года после завершения терапии при условии отрицательных результатов цитологического исследования. 5 женщин контрольной группы не выполнили данных рекомендаций или использовали низкоэффективные методы контрацепции, в результате чего беременность наступила в течение первого года наблюдения и закончилась у 3 пациенток медицинским абортом и у 2 — самопроизвольным абортом в ранние сроки. Спустя 3 года беременность наступила у 27 женщин (у 90% планировавших). Беременность завершилась родами у 10 женщин (у 5 в основной и 5 в контрольной группах), в том числе преждевременными у 2 женщин (по одной из основной и контрольной групп). Самопроизвольный аборт в ранние сроки произошел у 3 пациенток основной и у 2 — контрольной группы. В процессе гестации в настоящее время находятся 6 пациенток основной и 3 — контрольной группы.

Во 2-й группе пациенток позднего репродуктивного возраста (36—45 лет) через год после лечения атипичная цитограмма была диагностирована у 7,7% больных основной и у 25,7% — контрольной группы (р<0,05). Аномальная кольпоскопическая картина чаще была отмечена в контрольной группе (25,5 и 5,1%; р<0,01). Отрицательный ПЦР-тест на ВПЧ ВКР в основной группе регистрировался чаще, чем в контрольной (89,7 и 62,8%; р<0,01). Нарушения менструальной функции в основной группе отмечены у 10,3% женщин (против 31,1% исходно; р<0,01), в контрольной — у 22,8% (различия с исходными недостоверны). ГПЭ диагностированы после проведения терапии у 2,5% пациенток основной и у 17,1% контрольной группы (р<0,05), мастопатия — соответственно у 33,3 и 77,1% (р<0,01). Рецидив дисплазии в течение 1-го года наблюдения отмечен только в контрольной группе у 2 (5,7%) женщин. В обоих случаях по данным биопсии диагностирована CIN II, произведена повторная конизация шейки матки.

Спустя 3 года после лечения среди пациенток 2-й группы (от 36 до 45 лет) отсутствие рецидива дисплазии отмечено у 91,9%. Повторно CIN диагностирована у 6 женщин, в том числе у 1 пациентки основной и у 5 контрольной группы. При повторной биопсии у пациентки в основной группе диагностирована СIN II, пациентке проведена повторная эксцизия в сочетании с фотодинамической терапией. В контрольной группе CIN I—II вв.ыявлена у 2 женщин, им проведена ФДТ. CIN II диагностирована у 1, CIN III — у 2 обследованных. Им всем произведена повторная конизация шейки матки в сочетании с ФДТ. Отрицательный ПЦР-тест на ВПЧ ВКР сохранялся в основной группе у 89,7% женщин, в контрольной — у 65,7% (р<0,05).

У женщин 2-й группы ГПЭ через 3 года после лечения чаще были диагностированы в контрольной группе по сравнению с основной (31,4 и 10,3%; р<0,05). Частота мастопатии после лечения снизилась в основной группе до 41%, в контрольной группе — достоверно не отличалась от исходного показателя (79,2 и 62,9%; р>0,05). Частота нарушений менструальной функции в основной группе имела тенденцию к снижению (с 31,1 до 23,1%), в контрольной группе отмечено повышение данного показателя до 37,1%.

В данной 2-й возрастной группе 13 (17,6%) женщин планировали беременность после лечения. Беременность наступила у всех, в том числе у 9 пациенток основной и у 4 — контрольной группы. Беременность закончилась в основной группе у 8 женщин своевременными и у 1 — преждевременными родами в 37 нед, в контрольной — своевременными родами у 2 и ранним самопроизвольным абортом также у 2 женщин.

Среди пациенток старше 45 лет (3-я группа) спустя год после терапии в основной группе рецидив CIN диагностирован у 3 (8,3%) женщин, в том числе CIN I—II — у 2, CIN III — у одной женщины. Пациенткам с CIN I—II проведена повторно ФДТ, при CIN III выполнена экстирпация матки без придатков. В контрольной группе рецидив верифицирован у 9 (26,5%) женщин, что чаще по сравнению с основной (р<0,05), в том числе CIN II—III имелась в 6 случаях, что потребовало радикальной операции. У 3 обследованных c CIN II произведена повторная эксцизия шейки матки в пределах здоровых тканей с последующей ФДТ. Гиперплазия эндометрия обнаружена у 8,3% женщин основной и у 20,6% — контрольной группы (р<0,05), в том числе атипическая ГПЭ у 2 женщин контрольной группы. Пациенткам с атипической гиперплазией эндометрия произведена экстирпация матки с придатками. Частота нарушений менструальной функции в основной и контрольной группе через 1 год после лечения составила соответственно 33,3 и 35,3% и не отличалась от исходных показателей (30%). У 2 (5,9%) пациенток контрольной группы проведено оперативное лечение выявленных фибром молочной железы.

Среди женщин 3-й группы через 3 года рецидив CIN выявлен у 7 (10%), в том числе тяжелые формы CIN — у 18,6% больных. Рецидив CIN II—III значительно чаще отмечен в контрольной группе: у 5 (35,2%) женщин против 2 (2,7%) в основной (р<0,01). В основной группе в обоих случаях верифицирована CIN I—II, потребовавшая повторного консервативного лечения (гормональная терапия + ФДТ). В контрольной группе CIN I—II обнаружена у 2 женщин, им проведена консервативная терапия, CIN II—III вв.ерифицирована у 3 пациенток, у 1 из них выполнена повторная конизация шейки матки в сочетании с ФДТ, у 2 — экстирпация матки.

В данной возрастной группе (старше 45 лет) ГПЭ спустя 3 года повторно диагностированы у 5,6% женщин основной и у 11,7% контрольной группы, что реже по сравнению с исходными показателями (30%; р<0,01 и р<0,05 соответственно). Атипическая гиперплазия эндометрия выявлена у 2 женщин (по одному случаю в контрольной и в основной группе). Обеим пациенткам выполнена экстирпация матки с придатками, у одной из них в контрольной группе верифицирована аденокарцинома эндометрия. Метахронный рак молочной железы обнаружен у одной пациентки в контрольной группе.

На выполнение репродуктивной функции после лечения были настроены 2 пациентки в возрасте 46 лет. Беременность в течение 3 лет наблюдения ни у одной из них не наступила.

Таким образом, наиболее высокая эффективность лечения пациенток с преинвазивной патологией шейки матки отмечена в возрасте моложе 35 и 36—45 лет, у них частота рецидивов в течение 3 лет составила соответственно 7,6 и 10,8%. В группе старше 45 лет аналогичный показатель был достоверно выше — 29,7% (р<0,01 по сравнению с 1-й и р<0,05 — со 2-й возрастной группой). Лучшие показатели отмечались у женщин основной группы, прошедших после оперативного лечения комплексную противовирусную и гормональную терапию (частота рецидивов в течение 3 лет составила в целом 3,9% и не различалась в группах с разным возрастом: 3,8% — в 1-й, 2,6% — во 2-й и 5,8% — в 3-й; р>0,05). В группе женщин, пролеченных только методом радиоволновой эксцизии, частота рецидивирования была наиболее высокой среди пациенток 3-й группы (41,2%) и значительно превышала аналогичные параметры в 1-й группе (11,5%; р<0,01) и во 2-й группе (19,4%; р<0,05). Показатели репродуктивного здоровья улучшались после комплексного лечения во всех возрастных группах чаще по сравнению с таковыми в контрольной группе: число случаев нарушения менструальной функции в группах активного и старшего репродуктивного возраста (1-я и 2-я группы) составило 3,8 и 23,1% против 23,1% (р<0,01) и 37,1% (р<0,05) соответственно; показатели ГПЭ после терапии в 1, 2 и 3-й основных группах составили соответственно 0, 10,3 и 5,6% против 24,2% (р<0,01), 31,4% (р<0,01) и 11,7% (р<0,05).

Выводы

Включение комплексной противовирусной и гормональной терапии в тактику лечения пациенток с тяжелыми формами дисплазии шейки матки способствует более эффективному лечению предраковых процессов, восстановлению репродуктивного здоровья, что позволяет обеспечить реализацию репродуктивных планов, особенно у пациенток активного репродуктивного возраста.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail