В современном мире проблема эндометриоза у женщин приобрела повышенную актуальность, что обусловлено возрастанием распространенности данной патологии, а также внедрением в практическую работу новых методов диагностики и лечения [1—3].

Значимость проблемы определяется частым возникновением у женщин с эндометриозом нарушений генеративной функции, а также возможностью развития рака. Опыт, полученный в последние годы при изучении эндометриоза, особенно его малых форм, послужил основанием для внедрения более совершенных методов лечения, в том числе хирургических, поскольку консервативный (гормональный) метод лечения больных с эндометриозом синтетическими прогестинами, норстероидами, антиэстрогенами, агонистами рилизинг-гормонов показал небольшую эффективность [1, 2, 4].

Спорным остается вопрос о проведении гормональной терапии в пред- и послеоперационном периодах. До настоящего времени данный контингент больных чаще всего пассивно наблюдается до момента возникновения показаний к оперативному лечению, однако имеющиеся осложнения в послеоперационном периоде создают ряд вновь появившихся проблем. Опыт показывает, что необходимо раннее, с момента выявления патологии, проведение лечебно-профилактических мероприятий.

Обоснованной концепцией лечения эндометриоза является комбинированное применение хирургического и медикаментозного воздействия. С применением новых технологий использования эндоскопической техники, лазеров, электро-и криохирургии гормональная терапия не утратила своих позиций. Не вызывает сомнений, что эндометриоз развивается на фоне гиперэстрогении, прогестерондефицитных состояний, гипергонадотропизма. В ряде исследований было показано, что существенную роль в развитии эндометриоза играет прогестерон, а эстрогены имеют второстепенное значение [1].

Проблема эндометриоза, гиперпластических процессов в эндометрии (ГПЭ) и их сочетания заставляет науку и практику сосредоточиться на причинных факторах, звеньях патогенеза, закономерностях течения данной патологии, новых возможностях диагностики и путях повышения эффективности лечения, в том числе оперативного [2, 5, 6]. Не исключается значение других факторов в генезе эндометриоза матки. У больных репродуктивного возраста, страдающих генитальным эндометриозом, отмечаются нарушения функционального состояния центральной нервной системы, дисфункция которой приводит к расстройству многих функциональных систем, усилению патологической нервной импульсации [7—10].

Нервная система вместе с эндокринной регулирует все функции организма, поддерживая его биологическое равновесие [6, 11]. Вегетативная нервная система (ВНС) регулирует деятельность внутренних органов, поддерживает постоянное осмотическое давление, кислотно-щелочное равновесие, осуществляет иннервацию внутренних органов, желез внутренней секреции, сосудов, гладкой мускулатуры [12]. Она делится на симпатическую и парасимпатическую. При преобладании возбудимости симпатической части ВНС — эрготропный тип реакции участвует симпатико-адреналовая система. Симпатическая возбудимость сопровождается повышением артериального давления, расширением зрачков, увеличением минутного объема сердца, расширением легочных и коронарных артерий, подавлением кишечной перистальтики и секреции пищеварительных желез, усилением отложения гликогена в печени, торможением функции тазовых органов. Эти реакции усиливаются при боли, действии холода, умственной нагрузке, что соответствует гиперэнергетическому типу функционирования ВНС (гиперамфотонии) [5, 7, 13].

При повышении парасимпатического тонуса отмечаются сужение зрачков, замедление пульса, усиление перистальтики кишечника, склонность к обморокам, ожирению. Данные реакции относят к гипоэнергетическому типу (гипоамфотомия) [5, 14]. Непрерывно возрастающие требования к качеству медицинского контроля ставят перед исследователями задачу изыскания новых методов экспресс-диагностики патологических состояний. Эти методы должны быть просты и не травматичны, и вместе с тем достаточно информативны для быстрого решения конкретных диагностических задач [15].

Кожа — единственный орган, который в нормальных условиях может предоставить информацию, позволяющую отличить гуморальную регуляцию от нервной без применения «острого» опыта. Это оказывается возможным при рассмотрении поверхности кожи как совокупности функциональных элементов эпидермиса. Однородность системы функциональных элементов эпидермиса, очевидно, должна при одинаковой активности сегментарных трофических центров на всем протяжении спинного мозга обеспечивать одинаковую проницаемость эпидермиса. Усиление тонической активности нервной системы в одном из сегментов спинного мозга по отношению к другим должно незамедлительно сказаться на состоянии эпидермиса соответствующего дерматома. Отклонение электрофизических параметров эпидермиса дерматома от средних значений по всей коже можно трактовать как отличие состояния данного сегментарного цикла от состояния соседних нервных центров.

Кожная поверхность ушной раковины имеет метамерные связи со всеми без исключения сегментарными трофическими центрами. Доказано, что топография соматических сегментов наружной поверхности ушной раковины практически повторяет соматическую сегментацию спинального уровня как в пространственном, так и в функциональном плане [16]. Проведенные исследования легли в основу выдвинутой авторами модели пространственно-временнóй организации физиологических функций.

Многолетний статистический материал, полученный путем анализа аурикулярных топограмм проницаемости эпидермиса как у здоровых, так и у больных с различными нозологическими формами патологии, позволил выявить наличие очагов аномальной активности как в трофических центрах нервной системы, так и в их функционально связанных комплексах. Доказано, что по топографической картине очагов возбуждения — торможения центральной нервной системы (ЦНС) возможны топическая диагностика заболеваний внутренних органов человека, прогноз их проявлений во времени [16]. Подтверждено сегментарное строение представительства системы внутренних органов [16].

Все указанное позволило нам при дальнейших исследованиях соотносить степень выраженности и локализацию эндометриоидных очагов с состоянием ВНС. Совершенствование индивидуального ведения больных с разными формами генитального эндометриоза остается важной задачей.

Цель исследования — выяснить особенности состояния ВНС с помощью метода компьютерной дермографии (КД) и преимущественную локализацию патологического очага на аурикулокартограмме при генитальном эндометриозе.

Нами были обследованы 162 пациентки с эндометриозом матки, вошедшие в основную группу исследования (ОГ), и 53 практически здоровые женщины, составившие контрольную группу (КГ).

Возраст пациенток обеих групп находился в пределах от 30 до 45 лет. Для верификации диагноза помимо изучения характера жалоб, сбора анамнеза, данных бимануального гинекологического исследования нами использовались следующие методы обследования: трансвагинальное ультразвуковое исследование, гистероскопия, лапароскопия, бактероскопические, бактериологические и гистологические исследования. Для выявления характера вегетативной регуляции были проанализированы результаты вегетативного локального «сегментарного» тонуса в системе координат.

Для решения поставленных задач мы использовали «Дермограф компьютерный Dr KTD-01» с двумя программными комплексами. Первая программа создана для изучения типа состояния вегетативной нервной системы методом «сегментарного анализа». Программа была разработана в лаборатории экологической нейрокибернетики МНИЦ «Арктика» Дальневосточного отделения Российской академии наук и содержит «способ выявления месторасположения функционально подобных зон в атопически завершенных полях рецепторной чувствительности» [17].

Вторая программа предназначена для изучения преимущественной локализации типа состояния ВНС методом аурикулярной картографии (АКК).

Разработанный на основе патента России № 2156108 2000 г. «Способ определения состояния здоровья человека и животных» [18] метод АКК позволил перейти от регистрации и анализу топографических карт биоэлектрической активности кожи к разработке методов «нормализации» карт средствами рефлексотерапии.

«Дермограф компьютерный Dr KTD-01» состоит из блока измерения и ЭВМ, связь между которыми осуществляется посредством инфракрасных лучей (рис. 1).

С помощью щупа производится полуавтоматический съем электрофизиологических параметров 183 микрозон кожи обеих ушных раковин. Измеряемая величина — активное сопротивление эпидермиса при воздействии постоянного тока: сила тока — 1 нА, прикладываемое напряжение не более 5 В. Физиологический эквивалент измеряемой величины — ионная проницаемость эпидермиса. Ввод информации в ЭВМ производится с помощью высокоэффективной системы гальванической развязки. Сканирование проводится по специально разработанным 14 маршрутам, которые записаны в памяти ЭВМ. Время сканирования одной пациентки не более 10 мин. Процедура измерения не оказывает влияния на функциональное состояние эпидермиса, что позволяет проводить неоднократное повторение замеров, в том числе для устранения ошибок оператора.

После прохождения каждого из 14 маршрутов экспертная система строит заключение по функционально-топической диагностике на основании многократных исследований пациентки и примененных функциональных проб.

График строится отдельно по каждому «каналу» нисходящего рефлекторного контроля за состоянием симпатического тонуса гладкой мускулатуры, сосудов, отдельно для артериальной и венозной систем (рис. 2).

Для уточнения в последующем преимущественной локализации изучаемого тонуса вегетативной нервной системы (шейка, тело матки, придатки) использовалась вторая программа — АКК. По второй программе аурикулокартограмма строится на плоской развертке ушной раковины, построенной с помощью компьютерной графики. Линии на аурикулокартограмме («карта») разбивают поверхность развертки ушной раковины на сегменты, соответствующие разделам ЦНС (рис. 3) [18].

Особенностью метода является автоматизация получения диагностической информации с аурикулярных кожных зон при помощи использования маршрутов обследования общей топографии биоэлектрической активности кожи.

С целью оценки адаптационно-трофического влияния ВНС определялся адреналово/холиновый (адр/хол) коэффициент как соотношение средних численных значений дисперсии всех измерений зон противозавитка ушной раковины (зона симпатической иннервации) и таковых зон завитка (зона блуждающего нерва).

После окончания обработки данных формировался результат исследования. Он представляет собой распечатку набора таблиц и графиков, позволяющих специально подготовленному врачу сделать заключение. Итоговый документ состоит из следующих составных частей: анкетных данных, двух таблиц — сегментарно-анатомической и системного анализа и пяти графиков.

В сегментарно-анатомической таблице вертикальные столбцы имеют определенную сегментарную привязку к различным органам вегетативно-сегментарной иннервации. Проекции матки с придатками соответствуют сегменты Th12—L5 (Th12—L1 — дно матки и придатки, L1—L4 — тело матки, L5 — шейка матки) [1]. Далее следуют 5 графиков — с F1 по F5. Они отражают наличие аномалий в соответствующих сегментах спинного мозга, выраженных в относительных единицах, на основании данных измерений электрокожного сопротивления в различных анатомических зонах ушной раковины.

При системном анализе графиков F1—F5 обращали внимание на отклонение кривых на графиках от средней линии, учитывая, что на первых четырех графиках отклонение кривой вверх характеризует усиление локального сегментарного тонуса в сторону ваготонии, а отклонение кривой вниз — усиление локального сегментарного тонуса в сторону симпатикотонии (на графике F5 — наоборот).

При изучении ВНС получены следующие результаты: в основной группе у 140 (86%) обследованных женщин было выявлено неудовлетворительное адаптационно-трофическое влияние ВНС. Происходило смещение в сторону гиперамфотонии или гипоамфотонии на уровне «маточных» сегментов. В контрольной группе в 82,1% случаев наблюдались синхронные колебания билатеральных отделов, т. е. отсутствовало рассогласование между ними (нормотония). Диапазон колебания адаптационно-трофического влияния ВНС был в пределах 1,0—2,0 относительных единиц (отн.ед.) (табл. 1).

В группе с эндометриозом чаще отмечались гиперамфотония (симпатикотония) и гипоамфотония (парасимпатикотония) — 56 и 30% соответственно. При анализе аурикулокартограмм было установлено (табл. 2), что из числа пациенток, у которых преобладало влияние симпатикотонии (гиперамфотония), у 75 (83%) патологический очаг локализовался в органах малого таза. При парасимпатикотонии (гипоамфотония) у 38 пациенток (75%) из 49 он локализовался в области перешейка и шейки матки.

Сопоставляя влияние ВНС (симпатикотония или парасимпатикотония) на болевой симптом, мы отметили более выраженную реакцию при влиянии симпатикотонии. При внутреннем эндометриозе, где превалировало влияние симпатикотонии у 72 (80%) пациенток из 75 был выражен болевой синдром. При локализации эндометриоза в шейке матки (при преобладании парасимпатического влияния) боль была выражена у 12 (24%) из 49 пациенток.

Всем пациенткам были назначены гормональная терапия прогестинами сроком от 3 до 6 мес и транквилизатор из группы бензодиазепинов, которые оказывают анксиолитическое действие (в группе, где наблюдалось преобладающее влияние симпатикотонии — выраженный болевой синдром). В результате проведенного лечения мы отметили следующее: до начала лечения меноррагия была выявлена у 66,6% больных, жалобы на предменструальные кровянистые выделения предъявили 58,3% пациенток, межменструальные кровянистые выделения были диагностированы у 25% женщин. Через 8 нед приема препаратов у 89% пациенток наступило улучшение менструальной функции.

Снижение болевой чувствительности через 1 мес произошло у 29 (31%) женщин, через 2 мес — у 42 (46%), 62 (68%) пациентки отмечали значительное уменьшение болевого симптома после 4 мес комплексного лечения.

Для нормального функционирования репродуктивной системы необходима достаточная подготовка всех физиологических систем к работе с большим напряжением и готовностью к возможной перестройке. Эти качества обеспечиваются ВНС. Последняя определяет адаптационно-трофическую организацию организма как единого целого. Регулируя сосудистый тонус и деятельность внутренних органов, влияя на трофику тканей, ВНС осуществляет метаболическое обеспечение при регулирующем влиянии ЦНС. Из всех структур ствола головного мозга существенную роль в регуляции вегетативных функций играет ретикулярная формация, ядра которой формируют надсегментарные центры жизненно важных функций. Важнейшая роль сосудодвигательной иннервации, выполняющей адаптационно-трофическую функцию наружных и внутренних органов, не подвергается сомнению. Исследованиями в эксперименте и клинике доказано, что физиология эмоционально-мотивационных аппаратов теснейшим образом связана с лимбико-ретикулярным комплексом, с состоянием неспецифических систем мозга. Роль последних доказана и в формировании вегетативного регулирования, т. е. существует единая церебральная организация эмоционально-мотивационной и вегетативной систем, что и обусловливает их взаимосвязь.

Все указанное позволило нам при дальнейших исследованиях соотносить степень выраженности и локализации генитального эндометриоза с типами вегетативных нарушений.

В наших исследованиях значение коэффициента адр/холл — 1,0—2,0 отн. ед. определяли как нормотонию, что свидетельствовало об удовлетворительном адаптационно-трофическом влиянии. Его значение 0—0,9 отн. ед. соответствовало парасимпатикотоническому влиянию (гипоамфотония), при коэффициенте 2,1—6,0 отн. ед. наблюдали симпатикотонию (гиперамфотония). Любое отклонение свидетельствовало о неудовлетворительном адаптационно-трофическом влиянии ВНС. Для интерпретации результатов, полученных при сегментарно-анатомической диагностике с помощью компьютерной дермографии, нами предпринята попытка построения модели нейрогенного влияния ВНС на проявление различных степеней выраженности болевого синдрома, а с помощью аурикулокартографии и на локализацию патологического очага.

В контрольной группе исходно наблюдалось сбалансированное адаптационно-трофическое влияние ВНС (превалирование нормотонии), при этом коэффициент адр/хол находился в пределах 1,0—2,0 отн. ед.

В основной группе женщин с разными формами эндометриоза у 86% было выявлено неудовлетворительное адаптационно-трофическое влияние ВНС со смещением в сторону гипоамфотонии или гиперамфотонии на уровне «маточных» сегментов (наличие симпатического или парасимпатического влияния).

В результате проведенных нами исследований данные о состоянии локальной вегетативной регуляции в обследуемых группах перед началом лечения оказались неоднородными. Так, в основной группе чаще при наружном эндометриозе выявлялась сегментарная парасимпатикотония (78%), а симпатическая возбудимость встречалась чаще при внутреннем эндометриозе (83%).

Наши исследования показали, что визуальный анализ общей топографии биоэлектрической активности кожи ушной раковины позволяет повысить информативность диагностики. Важными аспектами разработки методики получения информации дискретным методом являются локализация точечных зон и порядок их обследования; кроме того, для работы автоматизированных диагностических систем актуальными являются стандартизация и скорость определения локализации этих зон.

1. В качестве комплексного обследования больных с генитальным эндометриозом необходимо, кроме проведения лапароскопии, гистероскопии, УЗИ, изучение состояния вегетативной нервной системы.

2. Используемый метод позволяет выявить зоны с максимальными отклонениями биоэлектрических параметров от нормы (с высоким или низким значениями параметров), определить ведущий патологический очаг в организме на данный период времени, в дальнейшем выбрать зону воздействия (точки для аурикулярной акупунктуры).

3. Целесообразность применения в качестве комплексной терапии гормонов (прогестины) в сочетании с транквилизаторами, особенно тем пациенткам, у которых преобладает симпатикотония (гиперамфотония), является патогенетически обоснованной.