В рутинной практике врача акушера-гинеколога амбулаторно-поликлинической помощи частота обращений пациенток в связи с появлением симптома патологических выделений из половых путей превышает 50% [1]. При углубленном клинико-лабораторном исследовании в подавляющем большинстве наблюдений верифицируют бактериальный вагиноз (БВ) [2, 3]. Многочисленными исследованиями подтверждено, что у каждой четвертой больной БВ рецидивирует после первого эпизода заболевания. В дальнейшем, в течение первых 6 мес в 50—70% наблюдений, несмотря на проводимую терапию, отмечается возобновление основных симптомов Б.В. Большинство авторов [4] подчеркивают прямое негативное влияние вагинального дисбиоза на репродуктивный потенциал женщины, осложнения беременности, частоту воспалительных заболеваний органов малого таза.

При БВ создаются благоприятные условия для колонизации мочеполовой системы возбудителями инфекций, передающихся половым путем. На фоне изменения экосистемы влагалища возможна активация латентно протекающих вирусных инфекций вследствие низкого редокс-потенциала и гипоксии тканей вагинального эпителия при высоком значении pH. При Б.В. в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), которые являются основными возбудителями воспалительных заболеваний органов малого таза [4]. В настоящее время активно изучается роль таких БВ-ассоциированных микроорганизмов, как Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, в большинстве случаев проявляющих устойчивость к антибактериальной терапии и играющих ведущую роль в формировании каркаса биопленок [2, 3, 5].

Становятся очевидными некоторые причины рецидивов Б.В. Многими исследователями отмечается рост резистентности БВ-ассоциированной флоры к метронидазолу, который, согласно большинству клинических протоколов, является препаратом выбора при лечении данного заболевания. Не меньшее значение в генезе рецидивов имеет образование устойчивых ассоциаций Gardnerella vaginalis с другими микроорганизмами в виде биопленки. Устойчивая к метронидазолу биопленка защищает от его воздействия не только гарднереллу, но и другие морфотипы бактерий. Доказано, что биопленки разрушаются гораздо быстрее при кислом значении рН, а Gardnerella vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде, поскольку у нее отсутствует ген ArsR, отвечающий за приспособляемость к кислому рН [2, 3, 6].

Неудачи терапии дисбиоза влагалища обусловлены трудностью подбора этиотропных препаратов, что связано со сложностью и дороговизной культивирования доминирующих при БВ облигатных анаэробов, а также ростом антибиотикорезистентности. Оптимальная медикаментозная коррекция дисбиотических изменений вагинальной экосистемы должна учитывать не только полимикробную этиологию БВ, но и прогрессирующий рост колоний микроорганизмов с формированием биопленок, определяющих устойчивость возбудителей инфекционного процесса к стандартной антибактериальной терапии [4, 5].

В этой связи, одним из перспективных направлений терапии и профилактики БВ следует рассматривать возможность комбинированного применения антимикробного препарата с пробиотиком, который преимущественно содержит штаммы лактобактерий, одновременно выступающих не только как окислитель, но и мощный детектор-разрушитель липополисахаридных комплексов в структуре биопленок [2, 5].

Установлено, что применение штаммов лактобактерий местного и системного введения оказывает выраженное эубиотическое влияние на микроэкологию влагалища, стимулирует колонизационную резистентность желудочно-кишечного и вульвовагинального тракта, восстанавливает местный секреторный иммунитет [4, 5].

Лактобактерии выполняют защитную функцию, которая связана с колонизирующей способностью и непосредственной антимикробной активностью за счет вырабатываемой ими молочной кислоты [4, 6]. Именно колонизирующая способность позволяет лактобациллам адгезироваться в эпителий стенки и стать основной частью экологического барьера, блокирующего рецепторы клеток слизистой оболочки влагалища, необходимые для внедрения патогенных микроорганизмов [2, 7].

Значение рН, соответствующее кислой среде, играет ключевую роль в механизме контроля качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. В этих условиях происходит подавление роста и развития многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в то время как для лактобактерий эта среда является оптимальной [2—4].

Применение инновационных препаратов из группы лактобактерий для ацидификации влагалища в модели одноэтапной комплексной терапии БВ представлено в проведенном нами исследовании Lactobacillus casei rhamnosus spp. 35 — Lcr 35 (препарат Лактожиналь). Лактожиналь можно условно рассматривать как трибиотик, т. е. препарат, содержащий пробиотик (упомянутый выше штамм лактобактерий Lcr 35), пребиотик (питательную среду для роста лактобактерий: лактозы моногидрат) и продукты жизнедеятельности лактобактерий (бактериоцин лактоцин-160, молочная кислота, продуцируемая лактобактериями). Экспериментальное (in vitro) обоснование возможности одноэтапной терапии БВ получены А.М. Савичевой и Е.В. Рыбиной [8].

Цель исследования — в многоцентровом открытом краткосрочном проспективном пилотном исследовании изучить эффективность, безопасность и целесообразность одноэтапного применения комплекса метронидазол 250 мг + Лактожиналь — вагинальные капсулы № 14 — в терапии больных с рецидивирующим БВ. В экспериментальной модели оценить способности штаммов пробиотиков группы Lactobacillus и рекомбинантов B. subtillis/lihiniformis к адгезии на клетках эпителия влагалища и шейки матки.

Обоснование избранной схемы терапии. Назначение препарата выбора при БВ [3] — метронидазола способствует элиминиции условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов. Применение уже на первом этапе терапии трибиотика Лактожиналя за счет конкурентного взаимоотношения анаэробов и лактобактерий создает оптимально физиологическую среду во влагалище и восстанавливает нормальный или приближенный к нормальному микробиоценоз влагалища. Возможность одновременного использования метронидазола и трибиотика показана на основании определения чувствительности Lcr 35 in vitro к антибактериальным препаратам [8].

В период с марта по июнь 2014 г. обследованы 163 женщины репродуктивного возраста (18–45 лет, средний возраст составил 28,2±2,6 года) с жалобами на рецидивирующие патологические выделения из половых путей в течение последних 2 лет и более.

Экспериментальный блок исследования. Определение адгезии изучали на модели формализированных эпителиоцитов человека по методике В. Брилис и соавт. [9] с подсчетом ИАМ (индекс адгезивности микроба) — среднего количества микробных клеток на одном участвующем в адгезивном процессе эритроците по формуле:

ИАМ = (СПА/К) × 100%, определяющей стандарт сравнения адгезивной активности морфологических субстратов [9], где СПА — средний показатель адгезии, К — процент эритроцитов, имеющих на поверхности прилипшие микробы.

Определение адгезии пробиотиков к эпителиальным клеткам шейки матки и влагалища проводили по методике Е. Горской [10] в нашей модификации. Активность адгезии отдельных штаммов пробиотиков условно дифференцировали на четыре степени:

— неадгезивную (СПА = 0);

— низкоадгезивную (СПА = 1—10);

— среднеадгезивную (СПА = 10—20);

— высокоадгезивную (СПА = выше 20)

Клинический блок исследования. Всем пациенткам проведено клиническое исследование, включавшее гинекологический осмотр, микроскопию мазка, диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для исключения инфекций, передающихся половым путем, изучение микробиоценоза влагалища с помощью тест-системы «Фемо-флор16» для видовой идентификации и количественного анализа микрофлоры влагалища. Для диагностики БВ были использованы критерии R. Amsel (1983) (положительный аминный тест, наличие гомогенных выделений, адгезированных на стенках влагалища, рН содержимого влагалища более 4,5, наличие «ключевых» клеток в мазке) и критерии (баллы) R. Nugent (Ньюджента, 1991). У всех пациенток, включенных в исследование, показатель диагностической системы Ньюджента был более 6 баллов. Показатель водорода вагинального содержимого определяли с помощью набора тест-полосок Premium Diagnostics.

Критерии включения в исследование:

— наличие рецидивов БВ более 2—4 раз в год;

— репродуктивный возраст;

— согласие пациенток на участие в исследовании.

Критерии исключения (на момент обследования):

— беременность, лактация;

— наличие ВИЧ, папилломавирусной, герпетической и цитомегаловирусной инфекций;

— наличие вульвовагинального кандидоза;

— наличие инфекций, передающихся половым путем;

— прогрессирующее злокачественное заболевание;

— тяжелые сопутствующие хронические заболевания, влияющие на состояние слизистых оболочек влагалища;

— одновременное применение других пробиотиоков;

— непереносимость исследуемого препарата или одного из его компонентов, а также непереносимость препаратов стандартной терапии.

С учетом вышеперечисленных критериев и согласно дизайну настоящего исследования при 1-м визите (скрининг) в исследование были включены 52 женщины с Б.В. Во время 2-го визита (начало терапии) всем пациенткам была назначена терапия метронидазолом в соответствии с «Клиническими рекомендациями по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (Москва, 2012) с одновременным назначением Лактожиналя в виде вагинальных капсул (по 1 капсуле в течение 14 дней), а также метронидазола в дозе 250 мг 3 раза в день перорально в течение 5 дней. Состояние пациенток и эффективность терапии оценивали через 15 дней (3-й визит, окончание терапии), а затем через 1 и 2 мес от начала терапии (4-й и 5-й визиты соответственно).

Критерии эффективности терапии: отсутствие субъективных жалоб, купирование (уменьшение) клинических симптомов, отсутствие микроскопических признаков БВ, увеличение титра лактобактерий и снижение количества условно-патогенных микроорганизмов.

Все пациентки при первичном осмотре предъявляли жалобы на патологические выделения, сопровождающиеся неприятным запахом. У 30 (58%) женщин отмечено наличие зуда наружных половых органов умеренной интенсивности. У 12% обследованных имелся дискомфорт при мочеиспускании. Все пациентки отмечали обострение БВ не реже 4 раз в год, связывая появление симптоматики с менструацией (62%) или сменой полового партнера и отсутствием барьерной контрацепции при случайных половых контактах (17%) (рис. 1).

До начала лечения у всех обследованных выявлено повышение рН (М =5,9±0,1) влагалищного содержимого (рис. 2), при микроскопии влагалищного мазка среднее число лейкоцитов составило 12,3±2,2.

У всех пациенток были выявлены «ключевые» клетки в мазках, окрашенных по Граму. При подсчете баллов по диагностической системе Ньюджента (до 7 баллов в 88% исследований) установлена полимикробная картина мазка с выраженным снижением количества лактобактерий до единичных в поле зрения (табл. 1).

При качественной оценке состава вагинальной микрофлоры методом ПЦР в режиме реального времени до начала одноэтапной терапии получены следующие результаты: Atopobium vaginae идентифицированы у 2 (4%) пациенток, Gardnerella vaginalis — у 40 (77%), у 12 (23%) выявлен Mobiluncus spp., и у 2 (3,8%) — Leptotrix.

У 75% (39 женщин) лактобактерии не определялись, у 21% (11) обследованных их средний титр составил 0,21 lg КОЕ/мл (табл. 2).

Полученные данные коррелировали с результатами аминного теста, который был резко положительным у 39 (70%) пациенток (рис. 3).

В ходе 3-го визита (через 15 дней после окончания терапии) все обследованные отметили хорошую переносимость терапии. Нами не зафиксировано ни одного негативного эффекта или отказа от продолжения лечения.

Типичная клиническая симптоматика БВ полностью регрессировала у 69% обследованных, однако умеренный зуд в области наружных половых органов сохранялся у 3 (6%) женщин. Каждая третья больная указывала на слабо выраженный дискомфорт в области гениталий и сохраняющиеся патологические выделения из половых органов (см. рис. 1). Вместе с тем на фоне комбинированного (одноэтапного) применения метронидазола и Лактожиналя отмечена выраженная положительная динамика изменений уровня рН сразу после лечения (см. рис. 2).

Через 15 дней после окончания лечения отмечено уменьшение количества «ключевых» клеток в перерасчете на баллы диагностической системы Ньюджента до 4 баллов и меньше (88% пациенток), показатели аминного теста нормализовались у 82% (43), сохраняясь в оптимальных значениях на протяжении последующего 2-месячного наблюдения, что коррелировало с данными клинического выздоровления у пациенток.

Микроскопическое исследование показало наличие «ключевых» клеток у 4 (7,7%) пациенток, признаки БВ выявлены у 1 (2%), среднее количество лейкоцитов в мазке из влагалища составило 12,5±2,2. Анализ микробиоценоза влагалища у обследованных пациенток показал наличие Atopobium vaginae — у 2 (4%) женщин, Gardnerella vaginalis — у 3 (6%), Mobiluncus spp. не выявлен, средний титр лактобактерий составил 4,11 lg КОЕ/мл, достоверность отличий по всем показателям по сравнению с исходными составила р<0,05. В отношении таких микроорганизмов, как пептострептококки, эубактерии, условно-патогенные энтеробактерии, стрептококки, не показано статистически значимых различий до лечения и после него.

В процессе 4-го и 5-го визитов (через 1 и 2 мес после окончания лечения соответственно) констатирована дальнейшая регрессия клинических симптомов (см. рис. 1). Неэффективность проведенной одноэтапной терапии или недостаточная ее результативность зафиксирована в 13,6% наблюдений. Повторные эпизоды БВ зарегистрированы у 3 (6%) пациенток. Полученные нами данные коррелируют с ранее опубликованными результатами исследований двухэтапного применения метронидазола и Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr 35), входящих в состав Лактожиналя [11].

Согласно результатам микробиологического исследования, обнаружено наличие Atopobium vaginae — у 2 (4%) пациенток, Gardnerella vaginalis — у 1 (2%), Mobiluncus spp. — у 2 (4%), средний титр лактобактерий составил 4,11 lg КОЕ/мл, среднее число лейкоцитов составило 8,7±2,3.

При рН-метрии вагинального содержимого среднее значение кислотности составило 5,1±0,2. Можно полагать, что дальнейшее поддержание оптимального уровня рН на протяжении длительного периода целесообразно и, по нашему мнению, требует дополнительного профилактического курса пробиотической терапии через 2 мес после завершения основного лечения.

Эффективность одноэтапной терапии рецидивирующих форм БВ объясняется и результатами экспериментальной части настоящей работы, свидетельствующими о высокой адгезивной способности Lactobacillus casei rhamnosus (Lcr 35), входящих в состав Лактожиналя (табл. 3).

Можно полагать, что основным механизмом терапевтического действия пробиотиков и, в частности, Лактожиналя, является активная конкуренция за рецепторы адгезии эпителиоцитов вагинального биотопа (рис. 4).

1. Клинико-лабораторная эффективность одноэтапной терапии больных с БВ метронидазолом и Лактожиналем не уступает стандартной двухэтапной схеме лечения этих больных и составляет 83,4% (p≤0,05), что свидетельствует о высокой эффективности и обоснованности применения штамма Lcr 35 (препарата Лактожиналь) в составе комплексной терапии.

2. Клиническое выздоровление наступает раньше лабораторного и микробиологического за счет выраженного конкурентного ингибирования роста патогенной микрофлоры и колонизации вагинального биотопа лактобактериями, имеющими высокую адгезивную способность.

3. Симптомы рецидива БВ диагностированы у 3 (6%) женщин.

4. Лактобактерии в составе Лактожиналя сохраняют свой длительный протективный эффект при формировании эубиоза вагинального биотопа даже в сочетании с применением имидазольных препаратов, что является перспективным методом при одноэтапном лечении БВ.

5. Сравнительные данные адгезивной активности пробиотиков подтверждают результаты клинической апробации одноэтапного применения метронидазола и пробиотика Лактожиналь, свидетельствуют об эффективной элиминации инфекта и одновременной стимуляции индигенной микрофлоры.

6. Полученные данные позволяют индивидуализировать терапию у больных с бактериальным вагинозом, используя короткие (одноэтапные) и длинные (двухэтапные) схемы, тем самым улучшая приверженность к лечению.