Профилактика йододефицита у беременных: монопрепараты йода или йодсодержащие витаминно-минеральные комплексы?

Отсутствие до настоящего времени в России планомерно реализуемой программы массовой йодной профилактики, а также предупреждения дефицита йода у беременных, кормящих женщин и детей является одним из существенных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья населения в целом. Сложившаяся ситуация формирует и поддерживает высокую частоту осложнений в течение беременности, родов, повышает риск рождения маловесных детей, отрицательно влияет на состояние здоровья новорожденных, детей раннего возраста, существенно повышает вероятность увеличения в популяции лиц со снижением физического, интеллектуального развития, а также с другими нарушениями здоровья [1, 2, 6, 8].

В йоддефицитных регионах у беременных часто выявляется гестационная гипотироксинемия (ГГТ), являющаяся индикатором недостаточного потребления йода в гестационном периоде и проявляющаяся пониженным содержанием свободного тироксина (свТ4) в крови женщины при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ). Высокая частота ГГТ при дефиците йода в питании беременных обусловлена тем, что в норме в гестационном периоде продукция тиреоидных гормонов увеличивается на 30-50% [6]. Это состояние не является заболеванием, поэтому в соответствии с современными клиническими рекомендациями нецелесообразно проводить у всех беременных скрининг уровня свТ4 в крови и назначать при выявлении ГГТ препараты левотироксина [7, 16].

По данным зарубежных исследований [11, 13, 15], самым неблагоприятным последствием ГГТ, выявленной в I триместре беременности, является риск нарушений психомоторного развития и когнитивных функций у потомства, которые имеют тяжелые медико-социальные последствия.

По данным наших исследований [2, 8], у беременных, не получавших йодную профилактику, при наличии ГГТ на 15-33% возрастает атрибутивный риск анемии, преэклампсии, хронической внутриутробной гипоксии плода, дискоординированной родовой деятельности, преждевременных родов, а также нарушений неонатальной адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии, острых инфекционных заболеваний у их новорожденных детей.

Следовательно, главной целью йодной профилактики в гестационном периоде должна быть профилактика развития ГГТ у беременной, которой можно считать прием адекватных доз йодсодержащих препаратов с прегравидарного этапа.

Необходимость назначения лекарственных таблетированных препаратов йода беременным, кормящим женщинам и детям первых лет жизни обусловлена как повышенной потребностью этих категорий населения в йоде, так и существенными ограничениями для них потребления пищевой поваренной соли, в том числе йодированной [14].

Учитывая изложенное, очевидно, что данные о негативном влиянии дефицита йода на состояние здоровья критических групп населения остаются предметом пристального внимания медицинских специалистов разного профиля.

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость обязательного включения йодной профилактики в схемы прегравидарной подготовки практически всех планирующих беременность женщин, за исключением больных декомпенсированным тиреотоксикозом. Профилактические прегестационные дозировки йодсодержащих препаратов составляют 150-200 мкг/сут. Во время беременности и грудного вскармливания потребность женщин в йоде существенно возрастает и, согласно современным рекомендациям, составляет 250-300 мкг/сутки [5, 10, 12, 14].

Однако практическим врачам являются доступными крайне мало конкретных, обобщенных результатов комплексных лонгитудинальных исследований здоровья матерей, проживающих в регионах зобной эндемии, и их детей, в зависимости от разных режимов пренатальной йодной профилактики.

Поэтому практический интерес представляет сравнение нескольких программ йодной профилактики для беременных, наблюдавшихся в Саратовской области - регионе умеренного йодного дефицита [3, 4, 9]. Важной особенностью этого исследования была систематическая работа с беременными с целью формирования у них убежденности в необходимости систематической йодной профилактики во время гестации и лактации.

Цель исследования - оптимизация метода профилактики йододефицита у беременных.

Всего под наблюдением было три группы пациенток общей численностью 170 человек. Беременным 1-й группы (40 пациенток) с I триместра гестации был назначен прием витаминно-минерального комплекса, содержащего 150 мкг йода в суточной дозе. Во 2-ю группу включили 40 женщин, которым был назначен лекарственный препарат калия йодида - Йодомарин 200 по 1 таблетке в день с ранних сроков беременности. Женщинам этих двух групп было также рекомендовано употребление в пищу только йодированной соли. 3-ю группу составили 90 женщин. Они получали Йодомарин 200 мкг/сут прегравидарно и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сут на весь гестационный период.

У всех беременных исследовали йодурию, уровни ТТГ и свТ4 в сыворотке крови, проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы.

Экскрецию неорганического йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом и оценивали по результатам реакции Saundell-Kolthoff в лаборатории клинической биохимии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. За норму принимали медиану йодурии, равную 150-249 мкг/л мочи [12, 17].

УЗИ щитовидной железы пациенткам выполняли сканером Aloka SSD 1200 с линейным датчиком с частотой 7,5 МГц в режиме реального времени. Нормальным для женщин считали тиреоидный объем, равный 9-18 мл, рассчитанный по формуле J. Brunn и соавт. (1981).

Уровни ТТГ и свТ4 (норма - 10-25 пмоль/л) в сыворотке крови женщин определяли иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе Bio–RAD 550 (США) с помощью тест-систем производства ЗАО «АлкорБИО» (Санкт-Петербург). ГГТ диагностировали при уровне свТ4<10 пмоль/л. Показатели ТТГ у беременных сопоставляли со специфичными для каждого триместра референсными интервалами (I триместр - 0,1-2,5 мЕд/л, II триместр - 0,2-3,0 мЕд/л и III триместр - 0,3-3,0 мЕд/л) [16]. Ультразвуковые и гормональные исследования были проведены в отделении лучевой диагностики и в клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Саратовский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции». Эффективность использованных в данном исследовании методов йодной профилактики оценивали путем сравнения показателей йодного обеспечения (по медианам йодурии) и тиреоидного статуса у женщин наблюдавшихся групп.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0. Использовали непараметрические методы статистики. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде медианы (Me, 1-го и 3-го квартилей). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным или меньше 0,05.

До назначения йодной профилактики медиана йодурии у женщин 1-й и 2-й групп в I триместре беременности была низкой (47,4-48 мкг/л), что сопровождалось наличием ГГТ практически у каждой третьей пациентки. В III триместре только в группе женщин, получавших Йодомарин 200, медиана йодурии достигла целевого уровня (более 150 мкг/л), а ГГТ отсутствовала. У женщин, получавших 150 мкг йода в составе витаминно-минерального комплекса, медиана йодурии не достигла целевых значений, а у 7,5% из них сохранялась ГГТ.

У женщин 3-й группы на прегравидарном этапе, до назначения йодной профилактики, медиана йодурии была низкой - 37,1 мкг/л. Но уже через 2 мес от начала прегравидарного приема Йодомарина в дозе 200 мкг/сут медиана йодурии у них достигла уровня 128,3 мкг/л, что соответствует нормативам для небеременных [6, 17]. Только у женщин 3-й группы медиана йодурии и в I и в III триместрах находилась в пределах целевых значений (172,9 и 164,4 мкг/л, соответственно), а ГГТ не была выявлена ни у одной беременной из этой группы.

Тиреоидный объем у женщин 1-й и 2-й групп к концу беременности несущественно увеличился (на 9,1-13,8%), что соответствовало данным о небольшом физиологическом приросте объема щитовидной железы у беременных в условиях проведения йодной профилактики [13]. Однако у пациенток 3-й группы в условиях оптимального потребления йода с прегравидарного этапа средний прирост тиреоидного объема составил лишь 0,5 мл (3,3%) (табл. 1).

Уровень ТТГ у женщин всех трех групп при динамическом контроле в течение беременности был в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии у них манифестных нарушений тиреоидной функции.

Таким образом, результаты нашего исследования демонстрируют, что ежедневный прием женщиной 150-200 мкг йода, начиная с I триместра беременности, позволяет предотвратить гестационный зобогенез.

Однако для надежного предотвращения ГГТ необходим регулярный режим йодной профилактики в оптимальных современных дозах, начиная с прегравидарного этапа, что обусловливает необходимость обязательного включения йодсодержащих препаратов в схемы прегравидарной подготовки (табл. 2).

Таким образом, оптимальной моделью йодной профилактики для женщин в условиях отсутствия в регионе законодательства о всеобщем йодировании пищевой поваренной соли является постоянный прием фармакологических препаратов калия йодида с доказанной клинической эффективностью и безопасностью (например, Йодомарина) с прегравидарного этапа в дозе 200 мкг/сут с увеличением дозы до 250 мкг/сут в гестационном периоде, что способствует поддержанию целевых значений медианы йодурии и предотвращению ГГТ на всем протяжении беременности.

Установлено, что оптимальным методом профилактики йоддефицитных состояний во время беременности у пациенток, живущих в регионах с йодным дефицитом, является постоянный прием препаратов калия йодида (Йодомарина), начиная с прегравидарного периода в дозе 200 мкг/сут, с увеличением дозы до 250 мкг/сут в течение всего периода беременности и грудного вскармливания.