В настоящее время роль особенностей состояния вегетативной нервной системы в течении беременности и родов вызывает большой интерес. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о регуляторном характере деятельности вегетативной нервной системы женщины в период беременности [3, 4, 9]. Более того, считается, что функциональное состояние вегетативной нервной системы во многом определяет условия протекания беременности, родов и состояние новорожденного [5, 11, 12].

Между тем результаты исследований, посвященных этой проблеме, носят весьма противоречивый характер. Одни авторы указывают на повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы во время беременности [7], а другие - на активацию гуморальных механизмов регуляции, особенно в поздние ее сроки [10].

Еще менее изучен вопрос о течении беременности у пациенток с вегетативной дисфункцией (к которой относятся кардиалгический синдром; респираторный синдром; дискинетический синдром желудочно-кишечного тракта; астенический синдром; невротический синдром; головные боли; вегетативные кожные расстройства и нарушение терморегуляции). Подобные исследования носят единичный характер и посвящены изучению лишь отдельных вегетативных показателей [6]. Все перечисленное послужило обоснованием к проведению данного исследования.

Цель исследования - изучение особенностей психовегетативного статуса у беременных с вегетативной дисфункцией.

В исследовании приняли участие 177 беременных пациенток в возрасте от 22 до 39 лет. Для решения поставленных задач когорта пациенток была разделена на две группы: основную и контрольную. Критериями включения/исключения в группу было наличие/отсутствие вегетативной дисфункции. Критериями исключения пациенток из исследования были субкомпенсированная и декомпенсированная сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная и почечная недостаточность; невыполнение запланированных клинико-лабораторных исследований, предусмотренных протоколом.

Основную группу составили 104 беременных с вегетативной дисфункцией, находившихся в разных сроках беременности. Контрольная группа была сформирована из 73 условно здоровых беременных женщин. Данные, полученные при обследовании этой группы, были приняты в работе за условную норму, по отношению к которой проводился сравнительный анализ результатов обследования пациенток из основной группы.

Число обследованных беременных в зависимости от срока беременности в основной группе распределилось следующим образом: в I триместре обследованы 34 пациентки, во II триместре - 34, в III триместре - 36; в контрольной группе это число соответственно составило - 26, 23 и 24.

В обследуемой когорте преобладали пациентки в возрасте от 20 до 24 лет, что вполне закономерно, учитывая, что данный возраст является оптимальным для деторождения. Далее следовали пациентки в возрасте от 25 до 29 лет и от 30 до 34 лет. При сопоставлении возрастного состава групп значимые различия отсутствовали.

Клинико-инструментальные методы исследования женщин проводились в соответствии с порядком оказания акушерско-гинекологической помощи беременным женщинам (Приказ Минздравсоцразвития РФ №572н от 01.11. 12). Всем женщинам проводились терапевтический и акушерский осмотры, оценка соматического статуса, консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и, по показаниям, - невропатолога и других специалистов.

В программу обследования женщин были включены методы, позволившие оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы: исходный вегетативный тонус и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД). Исследование проводилось на базе клиники нервных болезней Университетской клинической больницы №3 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Определение исходного вегетативного тонуса проводилось по таблице А.М. Вейна [3]. Таблица представляет собой анкету-вопросник для определения нарушений исходного вегетативного тонуса. Состояние эйтонии диагностировалось, если количество ваготонических признаков было не более 6, а симпатикотонических - не более 2. Ваготония диагностировалась при увеличении числа ваготонических признаков более 6. Симпатикотонический тонус характеризовался увеличением количества симпатикотонических признаков более 2. Исходный вегетативный тонус расценивался как смешанный в случаях, когда количество ваготонических признаков превышало 6, а симпатикотонических - 2.

Состояние ВОД оценивалось при помощи клиноортостатической пробы (КОП) [2].

Психологический статус женщин оценивался при помощи теста Плутчека-Келлермана. C помощью этого вопросника исследовался уровень напряженности 8 основных видов психологичеcкой защиты, изучалась иерархия системы психологической защиты женщин обследуемой когорты [8].

Изучение анамнеза и медицинской документации пациенток основной группы позволило установить, что у 49 (47,12%) женщин основной группы имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистохолангит). Следует также отметить, что у 28 (26,92%) пациенток основной группы был отягощен аллергологический анамнез.

Что касается пациенток контрольной группы, то частота сопутствующей патологии у них была сопоставима с данными основной группы - статистически значимые различия отсутствовали.

Особого внимания заслуживает анализ гинекологической патологии, выявленной у 11 (10,58%) пациенток основной группы, поскольку в литературе имеются данные о ее влиянии как на течение беременности, так и на перинатальные потери. В результате анализа медицинской документации пациенток основной группы было выявлено, что более чем у ⅓ пациенток основной группы гинекологический анамнез был отягощен. В группе сравнения гинекологическая патология в анамнезе была выявлена у 10 (13,7%) пациенток, причем частота выявления патологии была сопоставимой с данными основной группы.

Сравнительный анализ данных гинекологического анамнеза пациенток основной и контрольной группы представлен в табл. 1.

Из данных табл. 1 следует, что в контрольной группе частота выявления гинекологической патологии в анамнезе была практически аналогична таковой в основной группе. Изучение акушерско-гинекологического анамнеза у женщин контрольной группы позволило установить интересную закономерность - при сопоставимой частоте гинекологической патологии у женщин этой группы достоверно реже выявлялись в анамнезе преждевременные роды (1,89%; р<0,05), преждевременное излитие околоплодных вод (0,43%), ни в одном случае не было отмечено патологии прелиминарного периода.

Анализ паритета беременности и родов показал, что в основной группе первородящие составили 68,27% (71 пациентка), повторнородящие - 31,73% (33 пациентки). Следует отметить, что у всех повторнородящих данная беременность была второй. При сравнительном анализе полученных данных с показателями в контрольной группе значимых различий выявлено не было.

При анализе данных анамнеза обращало внимание, что наиболее часто у повторнородящих женщин роды осложнялись патологическим прелиминарным периодом - в 15,15% случаев. Полученные данные представляются весьма важными, поскольку отягощенный акушерско-гинекологический анамнез является фактором риска развития осложнений настоящей беременности, родов, а также может оказать неблагоприятное влияние на состояние новорожденного ребенка.

Результаты определения исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблице А.М. Вейна отражены на рис. 1.

Из данных рис. 1 следует, что в обеих группах преобладал смешанный ИВТ. При этом достоверных различий между группами по частоте выявления отдельных вариантов ИВТ выявлено не было.

Однако следует отметить, что в основной группе ни у одной женщины не было зафиксировано состояние эйтонии, в то время как в контрольной группе оно отмечалось в 9,59% случаев.

В результате изучения ИВТ в основной группе в соответствии со сроком беременности были выявлены некоторые различия (табл. 2).

Совершенно иные тенденции были зафиксированы в контрольной группе. Если в I триместре в этой группе, аналогично основной, преобладающим вариантом ИВТ была симпатикотония, то в III триместре у 58,33% женщин она сменялась смешанным вариантом вегетативного тонуса. При этом частота ваготонического варианта в контрольной группе возрастала от I триместра ко II более чем в 2 раза, но затем сохранялась до конца беременности на прежнем уровне. Это может свидетельствовать о том, что преобладание ваготонического типа функционирования вегетативной нервной системы в III триместре беременности среди женщин основной группы было обусловлено не только состоянием беременности, но и связано с наличием вегетативного дисбаланса.

Следует также отметить, что в контрольной группе во всех триместрах беременности отмечались эйтонические варианты, хотя число женщин с данным типом ИВТ к III триместру уменьшилось.

Изучение вегетативного обеспечения деятельности позволило установить, что у женщин из основной группы варианты вегетативного тонуса были распределены достаточно равномерно (табл. 3).

Обращает внимание, что в основной группе только асимпатикотонический вариант был представлен в большем проценте случаев, чем остальные, но различия были недостоверны. В то же время в контрольной группе ведущим вариантом КОП был нормальный - он встречался достоверно чаще по сравнению с другими вариантами (р<0,05). При сравнительном анализе данных, полученных в основной и контрольной группах, было выявлено, что в контрольной группе достоверно чаще отмечалась нормальная КОП, и достоверно реже - ее гипердиастолический и асимпатикотонический варианты. Обращает внимание также отсутствие в основной группе случаев гиперсимпатикотонической КОП, тогда как в контрольной она была отмечена в 4,11% случаев.

При изучении психологического статуса женщин с помощью теста Плутчека-Келлермана было выявлено, что в основной группе максимальный индекс напряженности психологической защиты наиболее часто фиксировался по шкалам рационализации (25%) и проекции (21,15%). При этом наблюдалась некоторая разнонаправленность полученных данных, поскольку рационализация относится к числу наиболее конструктивных видов психологической защиты, а проекция - к наиболее деструктивным. Остальные виды психологической защиты являлись ведущими сравнительно редко (табл. 4).

При анализе данных табл. 4 обращает на себя внимание, что в контрольной группе ведущим видом психологической защиты являлся наиболее конструктивный вариант - рационализация, а деструктивные варианты (проекция и вытеснение) не были выявлены ни в одном случае.

Сравнительный анализ данных, полученных в разных группах, позволил установить, что в основной группе чаще встречались варианты замещения и гиперкомпенсации, в то время как в контрольной группе максимальный индекс напряженности чаще (у 33,96% пациенток) регистрировался по шкале рационализации.

Кроме того, при анализе данных, полученных с помощью вопросника, было отмечено, что в основной группе по сравнению с контрольной достоверно чаще отмечались случаи превышения нормальных значений общей напряженности психологической защиты (ОНЗ). Так, в основной группе этот показатель превышал норму в 11,54% случаев, тогда как в контрольной - лишь у 1,89% пациенток (р<0,05).

Сравнительный анализ результатов теста Плутчека-Келлермана у беременных женщин основной группы с разным сроком гестации позволил установить, что значимые различия между результатами, полученными в I и II триместрах, также как во II и III триместрах, отсутствовали. Однако при сопоставлении данных, полученных у беременных, находившихся в I и III триместрах, были выявлены статистически значимые различия (рис. 2).

При анализе данных рис. 2 было выявлено, что в I триместре отмечался достоверно более высокий процент реализации от максимально возможного по шкалам компенсации и рационализации, тогда как в III триместре - по шкалам вытеснения и проекции. Иными словами, с увеличением срока гестации становятся менее выраженными конструктивные механизмы психологической защиты и начинают превалировать деструктивные. Очевидно, это обусловлено гормональной и вегетативной перестройкой организма женщины.

Однако нельзя исключить и влияния на психоэмоциональное состояние женщин других состояний, в частности вегетативной дисфункции. С целью уточнения этого предположения был проведен сравнительный анализ результатов опроса женщин контрольной группы, находящихся в разных сроках беременности. В результате статистически достоверных различий выявлено не было. Тем не менее следует отметить, что крайне высокий уровень ОНЗ чаще отмечался у женщин в I и III триместрах.

Таким образом, у беременных женщин с вегетативной дисфункцией были выявлены особенности психовегетативного статуса, которые выражались в преобладании ваготонических влияний и деструктивных механизмов психологической защиты. Сравнительное изучение данных пациенток с разным состоянием вегетативной регуляции позволило установить, что выявленные особенности не связаны с перестройкой регуляторных систем организма, обусловленной беременностью, а являются следствием вегетативной дисфункции.

Полученные результаты следует учитывать при разработке индивидуального плана ведения беременности и родов - это позволит избежать развития ряда осложнений и будет способствовать рождению здорового ребенка. В современной сложной демографической ситуации эта задача представляется крайне важной.

1. У беременных с вегетативной дисфункцией выявлены особенности психовегетативного статуса, которые проявлялись в повышении частоты акушерских осложнений в анамнезе и выражались в преобладании ваготонических влияний и деструктивных вариантов психологической защиты.

2. Сравнительное изучение пациенток с разным состоянием вегетативной регуляции позволило установить, что выявленные нарушения психовегетативного статуса связаны не с перестройкой организма, обусловленной беременностью, а являются следствием вегетативной функции.