Воспалительные заболевания вульвы, влагалища, синехии малых половых губ являются наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями у девочек дошкольного и младшего школьного возраста. Частота вульвовагинитов, по данным разных авторов [7], колеб­лется от 12 до 93%, причем, 60% патологии имеет рецидивирующий характер. Этиология возникновения последних наиболее часто связана именно с наличием дисбиотических процессов во влагалище, приводящих к избыточному росту условно-патогенной и присоединению патогенной флоры [4, 6, 8, 10].

На данный момент представления о вагинальном биотопе со времен Додерлейна претерпели кардинальные изменения, а современные методы исследования характеризуют микроэкосистему влагалища как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу.

Микробиологическая картина биотопа влагалища девочек до менархе представлена контаминацией более 20 видов микроорганизмов, титр которых колеблется на низком уровне (10³-10⁵ КОЕ/мл). Колонизационную резистентность влагалища обеспечивают ассоциации 4-5 видов факультативных и строгих анаэробов. Наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с вульвовагинитами, по мнению многих исследователей, являются коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы. Из их числа наиболее патогенными свойствами обладают микроорганизмы кишечного происхождения (энтеробактерии и колиморфные бактерии). Аналогичные качества довольно часто имеют неферментирующие бактерии (синегнойная палочка), а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, микрококк, стрептококки, пневмококк), представители ряда коринебактерий. Из строгих факультативных анаэробов наиболее патогенными являются пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, мобилункусы и другие [7].

В последние годы все большее значение в генезе неспецифических вульвовагинитов приобретают микробные ассоциации с участием 2-6 возбудителей аэробного и анаэробного происхождения [9]. На долю смешанных инфекций приходится примерно 20-30% инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей.

Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют, на их фоне нередко возникают различные осложнения.

Одним из осложнений хронического рецидивирующего вульвовагинита является формирование синехий (synechiae labiorum minorum subtotalis) - слипчивое воспаление малых половых губ, «спайки» вульвы: сращение малых и больших половых губ, возникающее в раннем детстве: от 1 года до 6 лет [2].

На современном этапе, имеются разноречивые данные по поводу причин и факторов, способствующих формированию синехий наружных половых органов и микробиологического состава влагалищного биотопа, сопровождающего данную патологию [1-7, 10, 11].

В связи с тем что часто этот патологический процесс протекает на фоне рецидивирующего вульвовагинита, вызванного ассоциациями разных микроорганизмов, становится интересным поиск комбинированного препарата, способного активно влиять на те микроорганизмы, которые могут составлять этиологическую структуру инфекций нижних отделов генитального тракта [12].

Цель настоящего исследования - изучение характера микробиоценоза влагалища у девочек с синехиями.

Нами было проведено обследование находящихся в периоде гормонального покоя (нейтральный период) 26 девочек в возрасте от 6 мес до 8 лет.

По результатам исследования девочки были разделены на три группы: 1-ю группу составили девочки с синехиями и отсутствием жалоб, неизмененным цветом слизистой оболочки влагалища, физиологическими выделениями из половых путей. Девочки 2-й группы с наличием синехий жаловались на жжение, дискомфорт в сочетании с патологическими выделениями. При осмотре вульвы у них отмечались гиперемия и отек слизистой. В 3-ю контрольную группу были включены здоровые девочки с отсутствием жалоб, проходившие профилактический осмотр, имевшие неизмененную слизистую оболочку влагалища, а также физиологические выделения из половых путей.

Критериями отбора в группы были: возраст от 6 мес до 8 лет, отсутствие экстрагенитальных заболеваний и инфекций, передающихся половым путем.

Исследование состояния влагалищного микробиоценоза проводили при помощи комплексной коли­чественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест-систем Фемофлор-17. Материалом для исследования методом комплексной количественной ПЦР у девочек являлся соскоб эпителиальных клеток, который забирался из заднего свода влагалища через гименальное кольцо.

Спектр диагностируемых показателей включал контроль взятия материала, определение общей бактериальной массы (ОБМ), наличия микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp.), дрожжеподобных грибов (Candida spp.); Lactobacillus spp., Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Leptotrichia spp., Fusobacterium spp., Megasphaera spp., Veillonella spp., Dialister spp., Lachnobacterium spp., Clostridium spp., Mobiluncus spp., Corinebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae, а также идентификацию патогенных микроорганизмов (Mycoplasma genitalium).

Заключение по результатам диагностического теста Real-Time PCR получали в виде диаграммы, на которой был представлен вид микробной флоры влагалища.

Рассчитывали абсолютные (логарифмы полученных показателей бактериальной массы условно-патогенного микроорганизма - Lg10УПМ) и относительные показатели (разница логарифмов полученных показателей общей бактериальной массы условно-патогенного микроорганизма и общей бактериальной массы всех микроорганизмов - Lg10УПМ-Lg10ОБМ). Оценку наличия Candida spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium проводили только в абсолютных показателях.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерного программного пакета (Microsoft Office Excel 2007).

При сравнительном изучении микробиоценоза влагалища в 1-й и 2-й группах девочек с синехиями не выявлено различий в количественном соотношении микроорганизмов в зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков воспаления (табл. 1), несмотря на то что микробный пейзаж соответствовал дисбиотическим процессам и в одном, и в другом случае.

При изучении количественного соотношения представленных популяций микроорганизмов в 1-й группе девочек (с синехиями без клинических признаков воспаления) в сравнении с их популяциями у здоровых девочек, мы отметили, что в группе девочек с синехиями отсутствовали Lactobacillus spp., и преобладали Megasphera spp. (р=0,013), а также имелась тенденция к превалированию Еubacterium spp. и Gardnerella vaginalis.

При сравнении количественного соотношения микроорганизмов во влагалищном биотопе у девочек 2-й и контрольной групп выявлено, что на фоне отсутствия Lactobacillus превалируют Eubacterium spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus.

Достоверных различий в количественном соотношении микроорганизмов во влагалищном биоценозе в группах девочек с синехиями с наличием воспаления и без него мы не выявили и объединили эти две группы в общую (4-я группа).

Изучая количественные параметры микробиоценоза в общей, 4-й, группе и 3-й, контрольной, группе мы обнаружили различия в количественном соотношении таких микроорганизмов, как Lactobacillus (р=0,008), Megasphera spp. (р=0,015), Eubacterium spp. (р=0,033), и Gardnerella vaginalis (р=0,041) и тенденцию к преобладанию аэробных микроорганизмов Streptococcus spp., Enterobacteriaceae (табл. 2).

Микоплазмы встречалась только в группе здоровых девочек.

При анализе клинических особенностей самыми выраженными жалобами (со слов родителей) у девочек 1-й группы были дискомфорт в области наружных половых органов (22,2%), беспокойство (11,1%) и у одной пациентки - зуд наружных половых органов. В группе со слипчивым процессом наружных гениталий и клиническими признаками воспаления (2-я группа) жалоб было значительно больше: у 67% девочек можно было отметить дискомфорт наружных половых органов, в каждом четвертом случае - выделения из половых путей, чувство беспокойства - примерно у 33% девочек, а также у 11% девочек выявлялись зуд и жжение наружных половых органов.

При гинекологическом осмотре вульвы у девочек обеих групп наблюдалась патологическая картина в виде ее отека, гиперемии, а также атрофии. Экскориации встречались только во 2-й группе девочек (с синехиями на фоне воспалительных проявлений).

Всем девочкам 1-й и 2-й групп мы выбрали консервативную тактику лечения, заключающуюся в местном применении эстрогенсодержащего крема с 1,0 мг эстриола. Аппликации на область синехий проводились самостоятельно родителями 1 раз в сутки.

Во 2-й группе девочек в качестве комплексного противовоспалительного средства был использован препарат полижинакс вирго. Выбор данного препарата связан с наиболее удобной формой введения, представленной в виде капсулы для вагинальных инстилляций, содержащей лекарственную эмульсию («Лаборатория Иннотек Интернасиональ», Франция), в состав которой входят неомицина сульфат 35000 ME - аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия; полимиксина В сульфат 35000 ME - антибиотик полипептидной природы; нистатин 100 000 ME - противогрибковый антибиотик, обладающий фунгицидным и фунгистатическим действием, а также диметилполисиллоксан в форме геля, обладающий обволакивающим, противозудным действием, улучшающий трофические процессы в слизистой оболочке влагалища и способствующий проникновению активных компонентов препарата в складки слизистой оболочки влагалища.

Назначение препарата осуществлялось в день обращения при наличии жалоб и объективных признаков воспаления в качестве эмпирической терапии. Интравагинальная инстилляция выполнялась перед сном, после вечернего туалета в течение 6 дней.

При сравнительном анализе жалоб и визуальных признаков воспаления выявлено, что исходно сумма клинических, патологических маркеров была выше в группе девочек с наличием воспалительного процесса, тогда как после проведенного лечения на 7-е сутки достоверной разницы между группами по количеству жалоб и визуальных признаков воспаления не отмечалось: в обеих группах девочки перестали предъявлять жалобы, и только у 2 девочек, пролеченных полижинаксом вирго, наблюдалась гиперемия, отек и атрофия вульвы (см. рисунок).

Расхождение синехий в группе девочек, пролеченных эстрогенсодержащим кремом в сочетании с эмульсией полижинакса вирго, в 67% случаев произошло на 7-е сутки, у 33% девочек - до 14-х суток от начала лечения.

В группе девочек с синехиями без воспаления, пролеченных эстрогенсодержащим кремом, расхождение синехий произошло в 89% случаев до 7-х суток, у 1 девочки - на 21-е сутки (девочка была с рецидивированием процесса более 2 раз в год на протяжении последних 3 лет).

Представленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности лечения лекарственной эмульсией полижинакса вирго воспалительного процесса вульвы, сочетающегося с синехиями наружных половых органов. Благодаря антимикробному эффекту препарата быстро купировались клинические проявления воспаления вульвы в виде зуда, жжения и наряду с этим происходила быстрая эпителизация эрозированных участков слизистой оболочки преддверия влагалища.

1. При сравнительном анализе микробного пейзажа наружных половых органов здоровых девочек и девочек с наличием синехий нами выявлено, что достоверно чаще слипчивый процесс наружных гениталий сопровождается преобладанием анаэробной флоры (Megasphera spp., Eubacterium spp. и Gardnerella vaginalis) и тенденцией к преобладанию аэробных микроорганизмов (Streptococcus spp., Enterobacteriaceae), что можно расценивать как состояние дисбиотического процесса.

2. На фоне неспецифического вульвовагинита требуется более длительная терапия девочек с синехиями с подключением антибактериальных средств для санации влагалищного микробиоценоза.

3. Применение капсул полижинакса вирго дает положительный клинический эффект, выражающийся в уменьшении количества жалоб и визуальных патологических признаков воспалительного процесса вульвы.