Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Титченко Ю.П.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Аршакян А.К.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Меньшикова Н.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Применение ультразвуковых методов исследования в оценке состояния эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности

Авторы:

Титченко Ю.П., Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1): 55‑58

Просмотров: 1127

Загрузок: 13

Как цитировать:

Титченко Ю.П., Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С. Применение ультразвуковых методов исследования в оценке состояния эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(1):55‑58.
Titchenko IuP, Zarochentseva NV, Arshakian AK, Men'shikova NS. Use of ultrasound techniques in the evaluation of the endometrium in patients with chronic endometritis and miscarriage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(1):55‑58. (In Russ.).

?>

Несмотря на достижения последних лет, в предупреждении репродуктивных потерь невынашивание беременности (НБ) как социально значимая проблема привлекает внимание исследователей ввиду своей большой распространенности. Медико-социальные исследования показали, что у 94% женщин НБ приводит к психоэмоциональным нарушениям, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает частоту разводов, т.е. проблема НБ является не только медицинской, но и социальной [1]. Вопросы профилактики НБ и реабилитации пациенток с данной патологией не теряют своей актуальности, так как не наблюдается тенденции к его снижению: практически каждая 5-я беременность заканчивается прерыванием, что в сумме составляет 180 тыс. желанных, но не рожденных детей. Считается, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей [1-4].

Многочисленные работы ученых показывают, что у женщин с привычным НБ часто наблюдается хронический эндометрит (ХЭ), причем цифры колеблются в широких приделах: от 33 до 70% и более. По данным Е.М. Демидовой (1993), число случаев морфологически верифицированного бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у женщин с привычным НБ составляет 64% и не зависит от особенностей клинического течения процесса прерывания беременности (В.Н. Демидов и соавт., 1993). В то же время А.А. Земляная (1993) выявила, что ХЭ гистологически верифицируется у 86,7% пациенток с привычным НБ. По мнению Т.В. Стрижовой [6], морфологические признаки, характерные для ХЭ, с наибольшей частотой отмечались в группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, в том числе с привычным НБ, и доходили до 70,2% [5].

В структуре внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием первое место занимает ХЭ, число случаев которого достигает 65,2%. Надо заметить, что максимальная его частота приходится на возрастную группу 26-35 лет, т.е. на наиболее важный период в реализации репродуктивной функции, поэтому актуальность проблемы ХЭ несомненна [7, 9].

Часто он протекает латентно: у 35-40% пациенток клинические симптомы заболевания отсутствуют (S. Bhagwandeen, 1976). Поэтому диагностика ХЭ остается сложной задачей. Это связано, с одной стороны, с отсутствием клинических симптомов, с другой - с неадекватностью диагностических мероприятий, что приводит к отстроченному началу лечения, необоснованному назначению многократных курсов антибиотиков и, следовательно, формированию антибиотикорезистентности. Но даже при наличии симптомов клиническая картина ХЭ не отражает глубины структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия [11].

В медицине существует множество разнообразных методов исследования. С 70-х годов прошлого века к ним прибавился еще один - ультразвуковая диагностика (синонимы: ultrasonus или echographia), которая является одним из наиболее информативных, простых (не требует специальной подготовки), доступных и безопасных (те дозы, которые используются при УЗИ, безвредны для человека, поэтому исследование может быть применено неоднократно, даже в течение дня) методов неинвазивной диагностики [8].

УЗИ органов малого таза, проведенное на 5-7-й и 22-25-й дни менструального цикла, играет немаловажную роль в диагностике ХЭ.

С 1993 г. используются эхографические критерии ХЭ, впервые разработанные В.Н. Демидовым и соавт. (1993). Исследование целесообразно проводить на 5–7-й день менструального цикла. При этом можно выявить следующие эхографические признаки ХЭ:

- изменение толщины эндометрия;

- повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу;

- неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов;

- атрофия эндометрия при длительно текущем процессе;

- неровный контур эндометрия;

- неоднородная эхоструктура эндометрия;

- неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки;

- наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта) как провокатора воспаления;

- газообразные пузырьки в полости матки;

- гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичными или множественными вплоть до эффекта «ободка»;

- синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки;

- диффузно-очаговые и кистозные изменения в суб­эндометриальной зоне миометрия;

- расширение вен миометрия более 3 мм и параметрия более 5 мм.

В настоящее время в клиническую практику внедрены новые ультразвуковые методы исследования, включающие трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию, которые позволяют получить новые дополнительные ультразвуковые показатели, характеризующие данное заболевание.

В целях оценки патологического процесса разработаны нормативные показатели трехмерной эхографии для определения объемов тела матки и эндометрия, а также показатели трехмерной допплерометрии для оценки состояния сосудистой сети матки и эндометрия у женщин репродуктивного возраста [8].

Цель настоящего исследования - изучение возможностей применения комплексного УЗИ, включающего двухмерную эхографию, трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию, для оценки состояния эндометрия у пациенток с ХЭ и НБ.

Материал и методы

С целью выявления патологии эндометрия обследованы 127 пациенток в возрасте от 19 до 38 лет, которые были разделены на две группы: 1-ю (контрольную) группу составили 20 пациенток в возрасте от 19 до 27 лет с нормальным уровнем гормонов в I и II фазы менструального цикла, без инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), эндокринной и соматической патологии. Следует отметить, что все пациентки планировали первую беременность без наличия отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в прошлом, они и составили группу здоровых женщин.

Во 2-ю (основную) группу вошли 107 пациенток с привычным НБ (в анамнезе от 2 до 6 неразвивающихся беременностей) и наличием ИППП, преимущественно вирусной этиологии с выявлением вируса простого герпеса I и II типов, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и вируса папилломы человека различных типов. Возраст женщин колебался от 21 года до 38 лет. Следует отметить, что гормональный фон обследуемых женщин не имел существенных отклонений от нормы в I и II фазах цикла.

При морфологическом исследовании соскоба эндометрия у 77 женщин 2-й группы был выявлен очаговый отек стромы с лейкоцитарной и лимфоидной инфильтрацией различной степени выраженности, в ряде случаев с примесью гранулоцитов и очаговым фиброзом стромы.

Всем пациенткам проводилось УЗИ в I и II фазах цикла для оценки состояния органов малого таза, включающее трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию матки и эндометрия с последующей гистероскопией или офисной гистероскопией, пайпель-биопсией и морфологическим исследованием полученного материала.

Исследование проводилось на приборе Accuvix XQ и Voluson-730, оснащенном объемным датчиком 3D 5-8EK/10/128 для трехмерного исследования.

Методика трехмерной ультразвуковой визуализации матки включала следующие этапы: визуализацию матки по длинной оси в режиме серой шкалы; выбор угла исследования (для всех исследований выбран угол 90° - достаточный для получения достоверной информации); построение пробного объема тела матки. Проведенное исследование позволило определить объемы тела матки (V тела матки) и эндометрия (V эндометрия).

Для исследования состояния сосудистой сети матки была использована методика 3D-допплерометрии по определению зоны исследования, включающая следующие этапы: визуализацию матки по длинной оси в режиме энергетического допплера; выбор угла исследования (угол 90°, достаточный для получения достоверных результатов); построение изображения сосудистой сети матки; построение пробного объема тела матки; выбор частоты срезов (для всех исследований выбрана частота, соответствующая толщине срезов 2 мм, что является достаточным для получения достоверных результатов); построение гистограмм сосудистой сети матки и эндометрия. При компьютерной обработке гистограмм рассчитывали индекс васкуляризации (VI), который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объ­еме мышечной ткани; индекс кровотока (FI), отражающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, т.е. интенсивность кровотока и васкуляризационно-поточный индекс (VFI) - соотношение этих индексов.

Результаты и обсуждение

При обследовании пациенток 1-й группы (n=20) объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили 36,5±1,2 и 4,2±0,56 см3, во II фазу - 40,53±2,6 и 6,03±0,91 см3 соответственно (табл. 1, рис. 1).

Рисунок 1. Нормальная 3D-эхограмма матки.

Показатели VI матки и эндометрия у пациенток контрольной группы в I фазу соответствовали 1,97±0,1 и 1,85±0,09 против 2,83±0,18 и 2,41±0,12 во II фазу цикла. Показатели FI у пациенток 1-й группы в I фазу менструального цикла составили соответственно 32,3±2,0 и 30,5±2,3, во II фазу - 35,4±1,6 и 32,6±1,8; VFI у женщин 1-й группы был соответственно равен 0,68±0,09 и 0,6±0,18 в I фазу, 0,9±0,01 и 0,78±0,09 во II фазу менструального цикла.

Во 2-й группе у 13 (12,1%) пациенток при проведении двухмерной эхографии в I фазу менструального цикла отличительной особенностью явилось наличие гиперэхогенных образований диаметром 0,1-0,3 см, представляющих собой очаги фиброза и кальциноза базального слоя эндометрия, у 5 (4,7%) - наблюдалась асимметрия передней и задней стенок эндометрия и истончение М-эха, а у 82 (76,6%) - истончение эндометрия (менее 0,8 см) на 22-24-й день менструального цикла при нормальных размерах желтого тела (1,9-2,5 см).

Объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили 38,8±1,6 и 3,4±0,3 см3, во II фазу - 40,0±1,5 и 3,3±0,4 см3 соответственно.

Показатели VI матки и эндометрия в I фазу менструального цикла соответствовали 1,01±0,1 и 0,63±0,05 против 1,52±0,1 и 0,9±0,16 во II фазу цикла; FI матки и эндометрия был равен 23,1±2,5 и 21,5±2,7 в I фазу цикла и 25,2±1,3 и 19,6±1,6 - во II фазу; VFI соответствовал 0,43±0,03 и 0,44±0,09 в I фазу, 0,57±0,02 и 0,52±0,08 во II фазу менструального цикла (табл. 2, рис. 2).

Рисунок 2. Хронический эндометрит (3D-реконструкция).

При оценке полученных данных выявлено достоверное снижение показателей васкуляризации матки и эндометрия у пациенток с ХЭ по сравнению с показателями у здоровых женщин. Полученные данные свидетельствовали о выраженных дисциркуляторных расстройствах на фоне длительно текущего воспалительного процесса.

Следует подчеркнуть, что диагноз ХЭ у обследуемых пациенток был подтвержден морфологически, была произведена пайпель-биопсия эндометрия. При взятии биоптатов эндометрия в I фазу (на 9-10-й день) менструального цикла были выявлены воспалительные инфильтраты, имеющие вид «лимфоидных фолликулов», располагающихся в базальном слое и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки, фиброз стромы, склероз спиральных артерий.

Таким образом, применение комплексного УЗИ - неинвазивного метода - позволяет выявить признаки нарушения васкуляризации матки и эндометрия у больных с ХЭ и привычным НБ.

Выводы

1. Изменения эндометрия в виде очагов фиброза базального слоя, истончения и асимметрии передней и задней стенок эндометрия, выявленные при проведении двухмерной эхографии, являются косвенными признаками ХЭ.

2. Применение таких современных методов диагностики, как трехмерная эхография и трехмерная допплерометрия, позволяет определить объемы эндометрия и тела матки, оценить состояние сосудистой сети матки, изучить анатомические особенности сосудов и одновременно провести измерение параметров кровотока в этих сосудах с определением зон гипо- или гиперваскуляризации либо аваскулярных участков, указывающих на наличие патологического процесса, что облегчает выбор дальнейшей тактики ведения таких пациенток.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail