Невынашивание беременности до настоящего времени остается одной из важнейших проблем акушерства. Данная патология составляет 15-20% от всех желанных беременностей. В структуре невынашивания беременности особое место занимает неразвивающаяся беременность, частота которой остается стабильно высокой и не имеет тенденции к снижению [4]. При этом 75-80% самопроизвольных абортов происходят в сроке до 12 нед беременности [5, 12].

Традиционной тактикой при неразвивающейся беременности служит хирургическая эвакуация погибшего плодного яйца. Осложнениями этого метода нередко являются кровотечение, гнойно-воспалительные заболевания, травмы шейки и тела матки, синдром Ашермана, бесплодие и возможные осложнения анестезиологического пособия [1, 8]. После удаления неразвивающегося плодного яйца процесс восстановления эндометрия более длительный, чем после артифициального аборта [3, 4]. Поэтому инструментальное выскабливание стенок полости матки способствует дополнительной травматизации эндометрия, что может осложнить наступление и течение последующей беременности.

В настоящее время в качестве альтернативы хирургическому прерыванию беременности в ранние сроки рассматривается медикаментозный аборт с использованием антипрогестагенов в сочетании с аналогами простагландина. С момента утверждения данного метода в большинстве стран, где разрешено применение мифепристона для прерывания беременности в ранние сроки, клинические исследования были сфокусированы, главным образом, на поиске оптимальной схемы данной процедуры. Для осуществления медикаментозного аборта в ранние сроки рекомендуется использование мифепристона в дозе 600 мг с введением через 36-48 ч аналога простагландина мизопростола [6, 9]. В то же время в ряде многоцентровых клинических исследований [2, 10] не выявлено взаимосвязи между дозой препарата и эффективностью развития и завершения аборта в ранние сроки: при осуществлении аборта в I триместре эффективность дозы мифепристона 600 мг и однократной дозы 200 мг с последующим введением простагландина одинакова. В связи с этим представляется возможным использовать меньшую, чем зарегистрированная в протоколе (600 мг), дозу препарата для медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в ранние сроки.

Цель настоящего исследования - сравнительный анализ течения постабортного периода при медикаментозном и хирургическом прерывании неразвивающейся беременности в ранние сроки.

В основу работы положены результаты обследования 204 женщин с неразвивающейся беременностью в сроках до 9 нед, находившихся на лечении в женской консультации МУ ГКБ №5 (Уфа) и МБУЗ поликлиники №49 (Уфа) в период с 2010 по 2013 г.

Всем пациенткам при первичном осмотре проводилось комплексное обследование, предусмотренное приказом №50 Минздрава России от 10.02.03. Исследование соответствует этическим стандартам, одобрено экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам Башкирского государственного медицинского университета.

Критериями исключения из исследования по изучению консервативного прерывания беременности явились подозрение на внематочную беременность; беременность, наступившая на фоне использования ВМС и отмены пероральной контрацепции; хроническая надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, длительная терапия кортикостероидами, геморрагические нарушения и лечение антикоагулянтами, лактация, воспалительные заболевания половых органов в острой стадии, острые воспалительные заболевания кишечника, индивидуальная непереносимость мифепристона и мизопростола.

Поскольку ограничением для применения мифепристона и мизопростола с целью прерывания неразвивающейся беременности является риск коагулопатических кровотечений [4], в исследование были включены только пациентки с нормальными показателями системы гемостаза.

На прерывание неразвивающейся беременности с помощью фармакологических средств согласились 162 женщины.

Женщины (n=75), которые на первом этапе прерывания получали мифепристон в дозе 200 мг, составили 1-ю группу; 2-ю - 87 женщин, принимавших препарат в дозе 600 мг. Второй этап прерывания в обеих группах проводился через 36-48 ч с использованием мизопростола в дозе 400 мкг. В отсутствие клинического эффекта в течение суток и при наличии обильных кровяных выделений назначали дополнительно 400 мкг мизопростола. Все пациентки находились под наблюдением в клинике в условиях дневного стационара в течение 4 ч. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики.

В группу сравнения были включены 42 пациентки с неразвивающейся беременностью, которым был проведен хирургический аборт с механическим расширением цервикального канала и выскабливанием стенок полости матки по стандартной методике под общей анестезией.

Контрольную группу составили 35 пациенток без гинекологической патологии и с нормальным течением беременности сроком до 9 нед, подтвержденным результатами ультразвукового исследования, у которых для прерывания беременности применили мифепристон в дозе 600 мг с последующим приемом мизопростола 400 мкг. Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Экспульсия плодного яйца констатировалась врачом, если выкидыш происходил в лечебном учреждении или самой пациенткой в домашних условиях, о чем она немедленно сообщала врачу по телефону.

У всех обследованных был проведен анализ течения послеабортного периода на основании показателей общеклинических и гинекологических исследований, ультразвукового сканирования органов малого таза с использованием влагалищного датчика. Контрольный осмотр проводился на 3-4-е сутки. Контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на 12-14-е сутки с момента изгнания плодного яйца.

Обследованные группы женщин с неразвивающейся беременностью существенно не различались по клинико-анамнестическим параметрам. возраст больных колебался от 20 лет до 41 года при среднем значении 29,5±5,73 года и соответствовал показателям в контрольной группе.

На фоне приема мифепристона клинические признаки прерывания беременности в виде кровянистых выделений из половых путей и экспульсии плодного яйца в течение 1-2-х суток наблюдалась у 9 (12,0%) женщин 1-й группы и у 10 (11,5%) - 2-й группы. У остальных пациенток признаки начала изгнания погибшего плодного яйца были выявлены на 3-и сутки, в среднем через 2,5±1,74 ч после приема мизопростола. В контрольной группе экспульсия плодного яйца в течение первых 2 сут после приема мифепристона произошла в 1 (2,9%) случае.

Назначение повторной дозы мизопростола через 24 ч в связи с отсутствием клинических признаков начавшейся экспульсии плодного яйца потребовалось 3 (1,9%) женщинам с неразвивающейся беременностью - 2 (2,7%) пациенткам 1-й группы и 1 (1,5%) пациентке 2-й группы. Следует отметить, что эти пациентки не предъявляли никаких жалоб, неразвивающаяся беременность была диагностирована при УЗИ, срок гестации у них не превышал 5 нед. Среди женщин с физиологической беременностью дополнительная доза препарата потребовалась по указанной причине существенно чаще - в 4 (11,4%) случаях (&khgr;² = 7,7; р = 0,02), что еще раз доказывает несостоятельность связи хорион-эндометрий при неразвивающейся беременности.

Обращает на себя внимание несколько большая продолжительность кровянистых выделений у женщин 1-й и 2-й групп (см. таблицу).

При сопоставлении уровня гемоглобина в крови через 14 дней после прерывания беременности с показателями до проведения манипуляции существенных различий в обследованных группах пациенток не обнаружено (см. таблицу).

В 1-й группе больных, получавших мифепристон в дозе 200 мг, побочные эффекты были зарегистрированы у 4 (5,3%) человек в виде тошноты и рвоты. Во 2-й группе больных, получавших мифепристон в дозе 600 мг, побочные эффекты наблюдались у 13 (14,9%) женщин в виде озноба, субфебрильной температуры, головной боли, тошноты и рвоты. В контрольной группе подобные побочные эффекты мифепристона отмечались у 3 (8,6%) женщин. При этом достоверные различия в частоте побочных эффектов между обследованными группами отсутствовали.

По данным УЗИ на 12-14-е сутки после медикаментозного прерывания беременности толщина эндометрия у пациенток с неразвивающейся беременностью соответствовала показателям в контрольной группе и в среднем составила 9,11±1,24 мм (см. таблицу). В то же время различие в толщине эндометрия между медикаментозным и хирургическим прерыванием неразвивающейся беременности оказалось достоверным и составило 3,27 мм (р<0,05).

Нормальное состояние эндометрия зарегистрировано у 104 (51,0%) женщин 1-й и 2-й групп и у 19 (54,3%) женщин контрольной группы.

У женщин с неразвивающейся беременностью (1-я и 2-я группы) осложнения после консервативного опорожнения полости матки развились в 13 (8%) случаях. У 2 (2,7%) пациенток 1-й группы и 2 (2,3%) пациенток 2-й группы были диагностированы гематометра, признаки вялотекущего послеабортного эндометрита - у 2 (2,7%) пациенток 1-й группы и 1 (1,5%) пациентки 2-й группы. Обильные кровянистые выделения (более 2 прокладок в час), потребовавшие назначения повторной дозы мизопростола в течение 3 сут, отмечались у 3 (4%) пациенток 1-й группы и 4 (4,6%) пациенток 2-й группы.

Хирургическое опорожнение полости матки потребовалось 2 (2,7%) пациенткам 1-й группы и 3 (3,5%) пациенткам 2-й группы, показаниями к чему явились остатки плодного яйца на 3-4-е сутки после приема мизопростола в связи с плотным прикреплением хориона. В 1 случае развилось обильное маточное кровотечение, явившееся показанием к инструментальной ревизии стенок полости матки и переливанию свежезамороженной плазмы. При дальнейшем обследовании у пациентки выявлена наследственная тромбофилия. Одна пациентка 2-й группы настояла на инструментальном завершении аборта в связи с выраженным болевым синдромом.

Клинико-анамнестический анализ данных ситуаций показал, что 4 пациентки имели в анамнезе 3 и более неразвивающиеся беременности с хирургическим опорожнением полости матки, у 1 пациентки после первых родов была проведена хирургическая ревизия стенок полости матки в связи с развившимся послеродовым эндометритом на фоне остатков плацентарной ткани. Известно, что неоднократная механическая травма эндометрия вызывает его морфофункциональную неполноценность, повреждение рецепторного аппарата, развитие хронического эндометрита, что и могло послужить причиной неэффективности медикаментозного аборта в этих конкретных случаях [7, 11].

В группе сравнения осложнения после аборта наблюдались у 7 (16,7%) женщин. в 3 (7,1%) случаях был выявлен эндометрит и в 2 (4,8%) случаях - гематометра. Все осложнения были купированы на фоне консервативного лечения. Повторное выскабливание стенок полости матки потребовалось 2 (4,8%) женщинам: по поводу остатков плацентарной ткани в области левого угла матки - в одном случае, в связи с развившимся кровотечением на 3-и сутки после аборта - во втором.

В контрольной группе прогрессирующая беременность, потребовавшая вакуум-аспирации плодного яйца, отмечалась в 1 (2,9%) случае.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в I триместре. Использование мифепристона в комбинации с мизопростолом может являться альтернативой хирургическому аборту, так как позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией, хорошо переносится пациентками. Наши данные указывают на отсутствие различий в результатах медикаментозного аборта у пациенток 1-й и 2-й групп и подтверждают мнение других авторов [2, 10] о возможности применения меньших доз мифепристона для медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в ранние сроки.

1. Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности является одним из безопасных методов прерывания беременности в ранние сроки с эффективностью 96,3% и более низкой (на 8,7%) частотой осложнений по сравнению с хирургическим абортом.

2. Снижение дозы мифепристона до 200 мг улучшает переносимость препарата, не оказывая существенного влияния на исход медикаментозного аборта неразвивающейся беременности малых сроков.

3. Толщина эндометрия по данным УЗИ на 12-14-й дни достоверно выше после применения медикаментозного способа опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности и не отличается от таковой после медикаментозного аборта прогрессирующей беременности.

4. Длительность кровотечения после медикаментозного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности больше, чем после хирургического аборта, что, возможно, связано с более медленным восстановлением сократительной способности матки.