В настоящее время существование хронического эндометрита (ХЭ) не вызывает сомнений, и заболевание выделено как самостоятельная нозологическая единица в МКБ десятого пересмотра. Хронический эндометрит - клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани. Число случаев ХЭ, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах - от 0,2 до 66,3%, составляя в среднем 14% [1,3,4,6,8]. По-видимому, такой широкий диапазон частоты ХЭ можно объяснить использованием различных морфологических критериев при постановке диагноза. Однако бесспорен тот факт, что ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [6]. Так, по данным В.М. Сидельниковой и соавт. [4], число случаев морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности.

Несмотря на достаточное количество работ по изучению эндометрия у пациенток с воспалением (1, 2, 4, 5, 7, 9-12), многие вопросы классификации, подходов к лечению и реабилитации при этом заболевании до настоящего времени остаются открытыми.

Целью исследования явилась оптимизация лечения пациенток с различными вариантами ХЭ на основании изучения факторов клеточного иммунитета в эндометрии.

Проведено обследование 130 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с установленным диагнозом хронического эндометрита. Все пациентки имели в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности в I или II триместрах. Диагноз эндометрита устанавливался на основании клинических данных, эхографической и гистероскопической картин, а также при морфологическом анализе эндометрия. Для оценки экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов эндометрия использовали метод непрямой иммунофлюоресценции, двухцветной проточной цитометрии. В зависимости от полученных данных мы сочли целесообразным выделить два варианта хронического эндометрита: гиперпластический и гипопластический. Все больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 69 женщин с гиперпластическим вариантом хронического эндометрита, 2-ю - 61 пациентка с гипопластическим вариантом. В каждой из групп в зависимости от применяемого метода лечения были выделены основная (с использованием полудана и диосмина 600) и контрольная (с применением традиционной терапии) подгруппы. Каждая контрольная подгруппа состояла из 15 женщин, получавших традиционное противовоспалительное лечение, включающее антибактериальную терапию, дезагреганты и препараты интерферонового ряда, которые назначались по общепринятой методике путем парентерального или ректального введения. В основных подгруппах (54 женщины в 1-й и 46 пациенток во 2-й подгруппе) вместо традиционной иммунокорригирующей терапии использовался иммуностимулятор полудан в виде внутриматочных инстилляций. Курсовая доза состояла из пяти процедур, которые проводились через день. Одновременно с полуданом и антибактериальной терапией применялся ангиопротектор флебодиа 600 (диосмин) по 600 мг 2 раза в день в течение 14 дней.

На II этапе терапии в качестве прегравидарной подготовки пациенткам основных подгрупп назначался дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день менструального цикла.

В абсолютном большинстве случаев у пациенток при бактериологическом исследовании содержимого влагалища и отделяемого цервикального канала была выявлена ассоциативная микрофлора, которую мы сравнили затем с полученными образцами материала из эндометрия. Наши исследования подтвердили мнение А.П. Никонова и соавт. (1998) о том, что нет никакой корреляции (r=0,0) между микробным пейзажем влагалища, цервикального канала и полости матки, в которой скудная обсемененность (7,8%) была представлена в основном вирусами и внутриклеточными микроорганизмами.

Согласно собственным исследованиям, наибольший эффект совместного использования иммунокорректора и венотоника отмечен у пациенток с гиперпластическим вариантом хронического эндометрита, что, по нашему мнению, имеет четкое патогенетическое обоснование.

В наших исследованиях оказалось, что у пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ на локальном уровне в эндометрии наблюдался дефицит лимфоцитов Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+), причем максимально - в 2,3 раза -было снижено количество клеток с фенотипом СD8+ (р<0,001). В то же время уровни естественных киллеров и В-клеток, наоборот, оказались повышенными. Так, нами отмечено увеличение CD16+ в 2,56 раза (р<0,01), цитотоксичных CD56+ - в 2,5 раза (р<0,01), CD20+ - в 1,42 раза (р<0,05), а HLA-DR+ - в 4,4 раза (р<0,001), что согласуется с данными В.М. Сидельниковой [4] и доказывает необходимость рациональной терапии на этапе подготовки к беременности. Закономерным, с нашей точки зрения, было резкое повышение концентраций (р<0,01) провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-6), а также γ-интерферона (IFNγ) (р<0,05) в слизи цервикального канала, что отмечено и в работах О.В. Макарова и соавт. [1].

У женщин с гипопластическим вариантом ХЭ на локальном уровне в эндометрии наблюдался дефицит иммунокомпетентных клеток Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+) при практически нормальном содержании В-клеток и НLA-DR (р>0,05). В то же время содержание CD56+NK-клеток оказалось минимальным среди групп наблюдения (р<0,01), что свидетельствовало, по-видимому, об угнетении киллерной функции NK-клеток, элиминации этой субпопуляции путем апоптоза и соответствовало данным Е.А. Михниной [9]. В слизи цервикального канала нами выявлено повышение провоспалительных цитокинов. Таким образом, на локальном уровне мы столкнулись с минимальными воспалительными изменениями, дефицитом клеточного звена иммунитета и киллерной функции клеток, что привело к прогрессированию аутоиммунного процесса (рис. 1).

Комплексная терапия с включением индуктора интерферона полудана и флеботоника диосмина 600 на I этапе, а также применение дидрогестерона на II этапе оказали позитивное воздействие на показатели локального иммунитета в обеих группах больных. Так, у пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ использование полудана, диосмина 600 и дидрогестерона в составе комплексной терапии привело к достоверному (р<0,01) уменьшению концентрации NK-киллеров (СD16+ и CD56+) и В-клеток (CD20+) с одновременной нормализацией Т-лимфоцитов (р<0,01) на локальном уровне в эндометрии. Восстановление клеточного состава эндометрия сопровождалось снижением количества провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала до нормальных значений (р<0,01). Традиционное лечение в этом случае не оказало значимого эффекта в отношении ни одного из изучаемых параметров (р>0,05) (рис. 2).

Что касается влияния комплексной терапии с применением полудана, диосмина (флебодиа 600) и дидрогестерона на параметры локального иммунитета у женщин 2-й группы с гипопластическим вариантом ХЭ, то использование указанных препаратов привело к нормализации субпопуляции Т-лимфоцитов (р<0,05) с одновременным увеличением CD56+-клеток до их значений здоровых пациенток (р<0,01) (рис. 3),

Нормализация параметров иммунного гомеостаза под действием комбинированного применения полудана, диосмина и дидрогестерона сопровождалась улучшением морфофункционального состояния эндометрия, что подтверждалось гистероскопически, эхографически и гистологически. Кроме того, доказательством эффективности терапии явилось наступление беременности в течение 1 года после лечения у 63,8% пациенток с гиперпластическим вариантом ХЭ и у 52,5% женщин с гипопластическим вариантом ХЭ, причем в обеих группах частота ее наступления была достоверно (р<0,05) выше в основных подгруппах.

1. Таким образом, использование иммунокорректора полудана, ангиопротектора флебодиа 600 и дидрогестерона в комплексном лечении ХЭ патогенетически обосновано, так как приводит к нормализации показателей иммунных процессов в эндометрии, стиханию воспалительных проявлений, наступлению беременностей у пациенток в течение года наблюдения.

2. Результаты лечения женщин с гипопластическим вариантом ХЭ оказались менее эффективными, что связано с исходными изменениями локального иммунитета, указывающими на аутоиммунный характер заболевания. В связи с вышесказанным, этим пациенткам, видимо, необходимо проводить гормонотерапию с применением не только гестагенов, но и эстрогенсодержащих препаратов.