Гиперпластические процессы в эндометрии представляют важную медицинскую и социальную проблему и являются одной из наиболее частых причин маточных кровотечений и госпитализаций в стационар [3].

В настоящее время ведущим методом диагностики гиперпластических процессов в эндометрии является ультразвуковое исследование (УЗИ). Несмотря на то что цветовое допплеровское картирование стало общепринятой методикой обследования, внедрение в практику акушера-гинеколога новых диагностических технологий, в том числе трехмерной эхографии, позволит найти новые возможности диагностики внутриматочной патологии. Особый интерес представляет энергетическая трехмерная допплерография, позволяющая отображать кровоток во всех сосудах, в том числе в сосудах с очень небольшой скоростью кровотока, и строить трехмерное изображение исследуемого органа или сосуда [4, 5].

Как известно, чувствительность и специфичность трансвагинального ультразвукового выявления патологии эндометрия колеблется в широких пределах по данным различных авторов. Например, по данным В.П. Демидова, С.П. Красиковой (1990), чувствительность ультразвукового выявления патологии эндометрия в 2D-режиме составляет 92,2%, а специфичность - 97,3%. По данным А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [цит. по 2], точность ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов в эндометрии составляет 68,5%, полипов эндометрия - 67,7%. В последнее десятилетие УЗИ стало доступно широким массам населения и особенно популярно из-за отсутствия инвазивности. Зачастую, в отсутствие жалоб и клинических проявлений гиперпластического процесса в эндометрии, основываясь только на данных УЗИ, акушеры-гинекологи направляют пациенток для раздельного диагностического выскабливания, в ряде случаев необоснованного, что особенно неблагоприятно в репродуктивном возрасте.

Поэтому применение новых технологий, которыми оснащена современная ультразвуковая аппаратура, позволяет полнее оценить гемодинамику внутренних половых органов женщины, особенно при патологических состояниях эндометрия, что недостаточно отражено в отечественной и зарубежной литературе [1].

Цель исследования - оценка основных закономерностей гемодинамики матки у женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами в эндометрии и определение возможности использования индекса васкуляризации эндометрия в диагностике таких гиперпластических процессов.

Нами обследованы 90 женщин репродуктивного возраста, поступивших в гинекологическое отделение и хирургический кабинет дневного стационара в плановом порядке с подозрением на гиперплазию эндометрия по данным трансвагинального УЗИ в 2D-режиме, произведенного амбулаторно, или по экстренным показаниям с обильными кровянистыми выделениями из половых путей для раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии производилось с 5-го по 8-й день менструального цикла. На первом этапе перед проведением раздельного диагностического выскабливания на 5-7-й день менструального цикла на стационарном ультразвуковом сканере Accuvix V10 проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное исследование органов малого таза в 2D-режиме. Исследование кровотока в матке начинали с обеих маточных артерий на уровне перешейка с соблюдением угла инсонации. Затем осуществляли поиск ветвей маточных артерий в миометрии и эндометрии: аркуатных, радиальных, базальных, спиральных. После проведения цветового допплеровского картирования (ЦДК) и спектральной допплерографии в каждом исследуемом сосуде автоматически получали пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI), систолодиастолическое отношение (C/D). Далее по методике, описанной И.А. Озерской [2], производили трансвагинальное сканирование с использованием объемного ректовагинального датчика 4-9 МГц в режиме 3D-реконструкции с опцией энергетического допплера и получали объемное изображение. Для корректного получения изображения сканировали на минимальной глубине с использованием функции ZOOM. Цветовое окно устанавливали на все тело матки, так как оно являлось интересующей областью, от дна до области внутреннего зева, а шкалу диапазона скорости устанавливали на минимальное значение, соответствующее 1-3 см/с. Применяли также частотный фильтр 50-100 Гц, низкую частоту покадровой развертки изображения, максимальную плотность линий. Угол построения трехмерного объекта задавали в 120°. Следующим этапом с помощью прикладной программы Virtual Organ Computeraided AnaLysis (VOCAL) была ручная обводка контура матки с шагом вращения 12°, поскольку угол вращения имеет большое значение и должен быть не более 15° в связи с тем, что при малой дискретности сосуды, расположенные рядом с маткой, могут попадать в объем реконструкции объекта. Погрешностями при построении считали зазубренный контур в некоторых срезах органа и в целом, несмотря на корректную обводку каждого среза. Для получения индекса васкуляризации (VI, далее в данной работе обозначен как ИВ) автоматически строили гистограммы. Автоматически определяли объем матки.

Следующим шагом с помощью прикладной программы VOCAL была ручная обводка контура эндометрия на границе слизистой оболочки с мышечным слоем с шагом вращения 12°, чтобы сосуды субэндометриальной области не попадали в объем реконструируемого эндометрия. Погрешностями при построении также считали зазубренный контур в некоторых срезах эндометрия и в целом. Далее автоматически строили гистограммы, в которых были отражены цифровые значения ИВ. Автоматически определяли объем эндометрия.

После получения результатов гистологического исследования биоптата эндометрия пациентки ретроспективно были разделены нами на две группы.

Основную группу составили 43 женщины репродуктивного возраста без сопутствующей гинекологической патологии с простой гиперплазией эндометрия без цитологической атипии.

Контрольную группу составили 47 женщин репродуктивного возраста с эндометрием в ранней стадии фазы пролиферации (что является нормой для фазы менструального цикла, в которую было произведено внутриматочное вмешательство). У всех женщин контрольной группы отсутствовали жалобы и сопутствующая гинекологическая патология, менструальная функция не была нарушена, а показанием к раздельному диагностическому выскабливанию под контролем гистероскопии в этой группе явились данные проведенного амбулаторно трансвагинального УЗИ в 2D-режиме в предшествующем менструальном цикле (подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии).

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением прикладного программного пакета Statistica 6.0 (Stat Soft, Inс., 1994-2001), адаптированного для медико-биологических исследований. Интерпретация полученных результатов осуществлялась путем определения их статистической значимости. Нами использованы параметрические и непараметрические методы анализа. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При использовании описательной статистики определялись параметры: выборочное среднее (Mean - М); среднее квадратическое отклонение (SD); медиана (Ме), 25-й перцентиль (25-й П), 75-й перцентиль (75-й П). При сравнительном анализе рядов переменных, выраженных в интервальных шкалах, имеющих нормальное распределение, использован t-тест для независимых выборок (критерий Стьюдента - t). При сравнительном анализе рядов переменных, выраженных в интервальных шкалах, не имеющих нормального распределения, использован Манна-Уитни U-тест (критерий значимости Манна-Уитни - U). Использован кластерный анализ. Во всех случаях критическое значение уровня значимости принималось равным р<0,05 (5%).

Средний возраст пациенток основной группы составил 39,3±4,3 года. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 38,6±5,2 года. Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту (р=0,4).

Далее мы приводим Ме (25-й П; 75-й П) уголнезависимых индексов кровотока обследованных женщин обеих групп. PI правой маточной артерии пациенток основной группы составил 1,97 (1,65; 2,22), контрольной - 0,98 (1,84; 2,59); RI правой маточной артерии женщин основной группы составил 0,84 (0,77; 0,86), контрольной - 0,84 (0,80; 0,89); C/D правой маточной артерии у пациенток основной группы было равно 6,07 (4,44; 7,06), контрольной - 6,12 (4,93; 8,83). Достоверных различий этих показателей в обследуемых группах нами не установлено.

PI левой маточной артерии у пациенток основной группы составил 2,07 (1,63; 2,41), что достоверно (р<0,05) ниже, чем у пациенток контрольной группы - 2,21 (1,77; 2,66); RI левой маточной артерии женщин основной группы составил 0,83 (0,77; 0,88), что достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе - 0,87 (0,80; 0,91); C/D левой маточной артерии пациенток основной группы составило 5,84 (4,33; 8,05), что достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе - 7,60 (5,05; 10,65).

PI аркуатных артерий у пациенток основной группы составил 0,99 (0,83; 1,01), контрольной - 0,97 (0,82; 1,02); RI аркуатных артерий у женщин основной группы составил 0,64 (0,57; 0,78), контрольной группы - 0,65 (0,56; 0,78); C/D аркуатных артерий пациенток основной группы составило 2,77 (2,01; 2,85), контрольной группы - 2,78 (2,00; 2,86). Достоверных различий этих показателей между группами нами не получено.

PI радиальных артерий у пациенток основной группы составил 1,17 (0,98; 1,40), в контрольной группе - 1,31 (1,08; 1,52); RI радиальных артерий у женщин основной группы составил 0,69 (0,62; 0,78), в контрольной группе - 0,72 (0,67; 0,78); C/D радиальных артерий пациенток основной группы составило 3,25 (2,66; 4,50), контрольной - 3,57 (3,00; 4,53). Достоверных различий этих показателей между группами нами не установлено.

Показатель PI базальных артерий у пациенток основной группы был равен 0,82 (0,65; 0,98), контрольной - 0,81 (0,64; 0,98); RI базальных артерий женщин основной группы составил 0,58 (0,51; 0,65), контрольной - 0,59 (0,50; 0,69); C/D базальных артерий пациенток основной группы составило 2,48 (2,06; 2,89), контрольной - 2,51 (2,04; 2,91). Достоверных различий этих показателей между группами нами не получено.

При гиперпластических процессах в эндометрии кровоток в спиральных артериях был зарегистрирован нами в 67,4% случаев (29 пациенток основной группы), тогда как у женщин контрольной группы на 5-7-й день менструального цикла нами не зарегистрирован интраэндометриальный кровоток (спиральные артерии) при использовании режима ЦДК. Значение PI спиральных артерий у пациенток основной группы составило 0,86 (0,76; 1,24); RI спиральных артерий женщин основной группы - 0,62 (0,56; 0,72); C/D спиральных артерий пациенток основной группы - 2,65 (2,26; 3,61).

Таким образом, у женщин основной группы наблюдалось достоверное снижение индексов периферического сопротивления в левой маточной артерии, а также отсутствовали значимые различия всех исследуемых показателей кровотока в аркуатных, радиальных и базальных артериях между группами.

После получения объемного изображения в режиме энергетического допплера (рис. 1)

ЭМКВ = ИВ1 / ИВ2 (1),

где ЭМКВ - эндометриально-маточный коэффициент васкуляризации;

ИВ1 - индекс васкуляризации эндометрия;

ИВ2 - индекс васкуляризации матки.

В таблице

Из таблицы видно, что ИВ матки, эндометрия и ЭМКВ у женщин контрольной группы достоверно ниже, чем в основной. Поэтому эти данные могут быть использованы в диагностике гиперпластических процессов в эндометрии в репродуктивном возрасте.

Установлено, что чем ниже ЭМКВ, тем ниже риск развития гиперплазии эндометрия. ЭМКВ более 0,6 является достоверным диагностическим критерием гиперпластического процесса в эндометрии (рис. 4).

Нами выявлены статистически значимые положительные корреляции между ИВ эндометрия и ИВ матки (r=0,6; р<0,00001) и статистически значимые положительные корреляции между ИВ эндометрия и ЭМКВ (r=0,9; р<0,00001) в контрольной группе женщин.

У пациенток основной группы нами также выявлены статистически значимые положительные корреляции между ИВ матки и ИВ эндометрия (r=0,7; р<0,00001) и статистически значимые положительные корреляции между ИВ эндометрия и ЭМКВ (r=0,4; р=0,02).

Для иллюстрации представленных данных мы приводим клинические примеры.

Клинический пример №1. В мае 2012 г. в хирургический кабинет дневного стационара женской консультации учреждения здравоохранения «Витебский городской клинический родильный дом №2» для проведения раздельного диагностического выскабливания поступила пациентка А., 43 лет, с подозрением на гиперплазию эндометрия по данным трансвагинального УЗИ в 2D-режиме, произведенного амбулаторно (толщина эндометрия на 7-й день менструального цикла 9,1 мм, эхоструктура эндометрия неоднородная). Нами произведена трехмерная реконструкция матки в режиме энергетического допплера. Произведено вычисление ИВ матки и эндометрия в прикладной программе VOCAL. ИВ матки составил 6,93, ИВ эндометрия - 7,11. Рассчитан ЭМКВ, который составил 1,03. Патоморфологическое заключение исследования соскоба эндометрия: простая гиперплазия эндометрия без цитологической атипии.

Клинический пример №2. В июне 2012 г. в хирургический кабинет дневного стационара женской консультации учреждения здравоохранения «Витебский городской клинический родильный дом №2» для проведения раздельного диагностического выскабливания поступила пациентка Б., 42 лет, с подозрением на гиперплазию эндометрия по данным трансвагинального УЗИ в 2D-режиме, произведенного амбулаторно (толщина эндометрия на 5-й день менструального цикла 8,3 мм, эхоструктура эндометрия неоднородная). Нами произведена трехмерная реконструкция матки в режиме энергетического допплера. Произведено вычисление ИВ матки и эндометрия в прикладной программе VOCAL. ИВ матки составил 1,83, ИВ эндометрия - 0,81. Рассчитан ЭМКВ, который составил 0,44. Патоморфологическое заключение исследования соскоба эндометрия: эндометрий ранней стадии фазы пролиферации.

1. При гиперпластических процессах в эндометрии в высоком проценте случаев регистрируется интраэндометриальный кровоток при применении ЦДК, но данная методика не может служить ведущим методом диагностики внутриматочной патологии.

2. Трехмерное УЗИ с использованием опции энергетического допплера в современной гинекологии является дополнительным высокоинформативным методом в диагностике гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном возрасте, а расчет эндометриально-маточного коэффициента васкуляризации позволяет выделить группу высокого риска формирования гиперпластического процесса в эндометрии.

3. Учитывая, что УЗИ в ряде случаев приводит к гипердиагностике гиперпластических процессов в эндометрии, у женщин репродуктивного возраста, не имеющих жалоб и клинических проявлений этой патологии, следует производить динамическое УЗИ в течение нескольких менструальных циклов, а при необходимости внутриматочного вмешательства заменять более инвазивное раздельное диагностическое выскабливание на щадящую пайпель-биопсию эндометрия.