Современная концепция ведения беременности и родов направлена на обеспечение безопасного материнства, а также на обеспечение рождения не только живого, но и здорового ребенка [4, 5, 7, 10]. В настоящее время, при отсутствии противопоказаний со стороны матери и плода, предпочтительными считают роды через естественные родовые пути. Известно, что характер течения и исход родов во многом зависят от степени биологической готовности к ним организма беременной женщины [2, 3, 10]. В настоящее время существует большое количество способов дородовой (преиндукционной) подготовки шейки матки (медикаментозных и немедикаментозных), поэтому перед акушером стоит ответственный вопрос выбора не только эффективного, но и безопасного для женщины и плода метода преиндукционной подготовки [1, 8].

Цель настоящей работы - сравнение эффективности и безопасности применения современных медикаментозных методов дородовой подготовки шейки матки.

Для решения поставленных задач в 2010-2011 годах проведено проспективное обследование 252 беременных.

Критерии включения: срок беременности 37-41 нед, необходимость родоразрешения, головное предлежание плода, «незрелая» или «недостаточно зрелая» шейка матки.

Критерии исключения: наличие показаний для кесарева сечения на момент включения в исследование, «зрелая» шейка матки, многоплодная беременность, установление критического кровотока при допплерографическом исследовании, тазовое предлежание плода.

Все пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу (n=193) включили беременных, которые с целью преиндукционной подготовки получали мифепристон (миропристон, ОАО «Нижфарм», Россия) внутрь 200 мг, через 24 ч - повторный прием 200 мг; 2-ю группу (n=59) - беременные, которым дородовая подготовка шейки матки проводилась интравагинальным введением геля, содержащего динопростон (препидил, Pfizer, США), согласно инструкции по медицинскому применению препарата. Между группами не найдено достоверных различий по возрасту и паритету беременностей и родов. Средний возраст беременных 1-й группы составил 26,4±4,5 года, 2-й группы - 25,8±4,5 года (р>0,05). Первородящие составили в 1-й группе 61%, во 2-й - 64,4%. При этом в 1-й и во 2-й группах повторнобеременной была каждая четвертая первородящая.

Для проведения исследования была разработана специальная анкета, в которой учитывались 126 факторов и их градации, в том числе возраст женщины, социальные данные, число беременностей и родов, осложнения беременности и родов, соматические заболевания, состояние ребенка.

Данные, полученные после первичного сбора материала, для выявления достоверности различий между группами обрабатывались с помощью статистических методов. Обработка данных проведена с использованием пакета программ Stаtistica 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных признаков при нормальном распределении значений параметра выполнено с помощью среднего арифметического стандартного отклонения. Различия качественных признаков оценивались с помощью точного метода Фишера. При определении вероятности возникновения клинического события с помощью бинарного логистического регрессионного анализа рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (95% ДИ).

Среди заболеваний репродуктивной системы у обследованных беременных наиболее часто встречался хронический сальпингоофорит - 5,6% в 1-й группе, 8,5% - во 2-й.

Отеки беременных диагностированы у 60% пациенток 1-й группы, и у 74,6% - во 2-й; преэклампсия легкой степени отмечена в 1-й группе у 3,4% пациенток, во 2-й - у 11,9%. Достоверные различия выявлены по частоте осложнений второй половины беременности: они диагностировались реже у пациенток 1-й группы (отеки беременных - ОШ=0,5; 95% ДИ 0,3-0,9; преэклампсия легкой степени - ОШ=0,3; 95% ДИ 0,1-0,8).

Для определения степени готовности организма беременной к родам проводилась оценка состояния шейки матки по схеме М. Burnhill в модификации Е.А. Чернухи [11]. При этом были получены следующие данные: в 1-й группе у 125 (70,6%) пациенток шейка матки была «незрелой» и у 52 (29,4%) - «недостаточно зрелой»; во 2-й - у 16 (27,1%) женщин выявлена «незрелая» шейка матки и у 43 (72,9%)  - «недостаточно зрелая». После проведенной подготовки состояние шейки матки оценивалось повторно: среди пациенток, имевших до введения препаратов «незрелую» шейку матки, были получены следующие результаты: в 1-й группе подготовка шейки была эффективной у 66,4% беременных, недостаточно эффективной - у 24,8%, эффект отсутствовал - у 8,8%; во 2-й группе подготовка была эффективной у 87,5% пациенток, недостаточный эффект был получен у 12,5% (рис. 1).

Родоразрешены путем планового кесарева сечения в связи с неэффективностью подготовки шейки матки в 1-й группе 9 (5,1%) пациенток, во 2-й - 1 (1,7%).

В большинстве наблюдений роды начались самостоятельно: в 1-й группе - у 74,6% женщин, а во 2-й - у 64,4% (рис. 3).

Дородовое излитие околоплодных вод выявлено в 1-й группе у 20,3% пациенток, во 2-й - у 11,9%. Длительный безводный промежуток в 1-й группе наблюдался у 5 (2,8%), во 2-й - у 1 (1,7%).

Наиболее частой патологией в родах были аномалии родовой деятельности: в 1-й группе - у 23,7% рожениц, во 2-й - у 27,1% (рис. 4).

4 наблюдениях (2,3%) в 1-й группе и в 3 (5,1%) во 2-й. При этом у 3 пациенток 1-й группы и у всех пациенток 2-й эта аномалия родовой деятельности сочеталась с острой интранатальной гипоксией плода, что потребовало экстренного завершения родов. С этой целью во всех случаях в 1-й группе (3 наблюдения - 1,7%) и в 2 случаях (3,4%) во 2-й проводилась вакуум-экстракция плода, а в 1 (1,7%) наблюдении во 2-й группе плод был извлечен с помощью акушерских щипцов.

Наибольшее число родов в обеих группах закончилось через естественные родовые пути без применения родоразрешающих операций: в 1-й группе таких пациенток было 74,6%, во 2-й - 69,5% (рис. 5).

Экстренное кесарево сечение было произведено у 18,6% пациенток в 1-й группе, у 23,7% - во 2-й. Среди показаний к этой операции превалировала слабость родовой деятельности: в 1-й группе - у 11,3% женщин, во 2-й - у 20,3%. Второе место занимала острая интранатальная гипоксия плода: в 1-й группе - у 5,1%, во 2-й - у 13,6% (различия этого показателя между группами достоверны - ОШ=21,5; 95% ДИ 1,1-417,9). В 1-й группе у 5,1% рожениц был диагностирован клинически узкий таз, во 2-й - у 1,7%. Другие показания выявлялись в единичных случаях (выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

В асфиксии средней степени тяжести (оценка 5-6 баллов по шкале Апгар) в 1-й группе родились 5,6% новорожденных, во 2-й - 6,8%. Через 5 мин только 1 (0,6%) ребенок из 1-й группы получил оценку 6 баллов. Состояние всех остальных детей было оценено на 7-9 баллов (рис. 6).

Течение периода новорожденности было следующим. Период адаптации протекал без осложнений у 22% новорожденных в 1-й группе, во 2-й - у 18,6%. Различные осложнения у детей встречались в обеих группах: церебральная ишемия реже выявлялась у новорожденных в 1-й группе (14,1%), чаще во 2-й (25,4%). Желтуха новорожденных также реже диагностировалась в 1-й - в 55,4% наблюдений, во 2-й группе - в 61,0%. Различные виды патологии сердечно-сосудистой системы отмечались у каждого четвертого новорожденного в обеих группах. Травматические поражения реже диагностировались у детей в 1-й группе: перелом ключицы - у 2,3% новорожденных, во 2-й группе - у 6,8%; кефалогематома - у 5,6% новорожденных в 1-й группе и у 6,8% во 2-й.

Требовалось продолжить лечение на втором этапе выхаживания в 1-й группе у 14,7% детей, а во 2-й группе - у 15,3%. В остальных случаях родильницы с новорожденными были выписаны домой.

По полученным в данном исследовании результатам эффективность использования мифепристона для преиндукционной подготовки шейки матки составила 66,4% при исходно «незрелой» шейке матки и 82,7% при исходно «недостаточно зрелой» шейке матки, интравагинальное введение геля, содержащего динопростон, при «незрелой» шейке было эффективно в 87,5%, при «недостаточно зрелой» в 95,3%. В исследовании С.П. Синчихина и соавт. [9] «созревание» шейки матки при использовании мифепристона произошло в 97% случаев, при этом в 83,3% наблюдений развилась родовая деятельность. По данным A. Kelly и соавт. [12], при влагалищном введении ПГЕ2 число женщин со «зрелой» шейкой матки увеличилось в 2 раза по сравнению с таковым в группе, получавшей плацебо. По данным В.Е. Радзинского и соавт. [6], наименьшее число случаев осложнений родов через естественные родовые пути, а также случаев кесарева сечения отмечено при применении мифепристона: преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 18,8% случаев, аномалии родовой деятельности - в 22,9%, гипоксия плода - в 10,4%, кесарево сечение производилось у 16,7% женщин. В то же время на фоне использования простагландина Е2 преждевременное излитие околоплодных вод зафиксировано в 12,0% случаев, аномалии родовой деятельности в 44,0%, гипоксия плода - в 16,0%, а кесарево сечение производилось у 24,0% женщин. По данным настоящего исследования, преждевременное излитие околоплодных вод чаще отмечалось при использовании мифепристона - в 20,3% наблюдений по сравнению с таковым при использовании геля, содержащего динопростон (в 11,9%); аномалии родовой деятельности у женщин, получавших мифепристон, выявлялись в 23,7%, и чаще (в 27,1%) в группе, получавшей динопростон. Кесарево сечение проводилось в 23,1% наблюдений при использовании в качестве преиндукционной подготовки мифепристона, и в 25,4% - при интравагинальном введении геля, содержащего динопростон.

Таким образом, при исходно «незрелой» шейке матки более эффективным по результатам ее подготовки оказалось интравагинальное введение геля, содержащего динопростон, при «недостаточно зрелой» шейке матки было эффективно как применение мифепристона внутрь, так и интравагинальное введение геля, содержащего динопростон. Однако, анализируя особенности течения родов и состояние новорожденных в постнатальном периоде, следует отметить, что у пациенток, которым преиндукционная подготовка шейки матки проводилась с использованием геля, содержащего динопростон, чаще возникали показания для оперативного родоразрешения, чаще выявлялись различные патологические состояния у новорожденных: церебральная ишемия, желтуха новорожденных, травматические повреждения (перелом ключицы, кефалогематома). Кроме того, применение мифепристона per os дает ряд преимуществ (по сравнению с интравагинальным введением геля, содержащего динопростон): более высокую психологическую приемлемость для пациентки, возможность использования при кольпитах различной этиологии и бактериальном вагинозе, возможность использования в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости в обучении специальным навыкам медицинского персонала для осуществления введения лекарственного средства.

Применение мифепристона является эффективным и безопасным методом преиндукционной подготовки шейки матки к родам и сопровождается минимальным количеством осложнений для матери и плода.