В 2010 г. в трех первых регионах Российской Федерации (Московской, Ростовской и Томской областях) стартовал Национальный проект «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка».

Основные позиции нового порядка пренатальной диагностики (ПД) впервые были регламентированы постановлением Правительства Российской Федерации №1159 от 31.12.09 [1]. Координатором проекта по реализации алгоритмов ранней пренатальной диагностики в Московской области как метода вторичной профилактики врожденных пороков развития (ВПР) в регионе является медико-генетическое отделение (МГО) ГБУЗ МО Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), в котором специализированная помощь населению Московской области (МО) оказывается с 1989 г. МОНИИАГ располагает собственной медико-генетической лабораторией, оснащенной современным лабораторным оборудованием и укомплектованной штатом высокопрофессиональных врачей - лабораторных генетиков, что дает возможность проводить анализ всех видов плодного материала не только стандартными цитогенетическими методами, но и использовать молекулярно-(цито)-генетические методы, позволяющие получить результат инвазивной ПД уже через сутки. Огромный организационный, методический и клинический опыт МГО МОНИИАГ по профилактике врожденных аномалий у детей в крупнейшем регионе России, наличие регионального регистра ВПР у плодов и новорожденных, единственного среди медицинских учреждений России члена Международного Регистра Clearinghouse (ICBDSR) явились основой для успешного формирования и становления нового порядка пренатальной диагностической помощи в регионе, получения высоких результатов по ранней пренатальной диагностике нарушений развития у плода уже в первый год реализации Национального проекта.

За отчетный период в МО были обследованы 50 753 женщины в сроки беременности от 11 до 14 нед. Алгоритм раннего пренатального скрининга основан на международном стандарте, разработанном авторитетной врачебной организацией FMF (Фонд медицины плода, Лондон) и признанном в большинстве стран мира [3]. Комплексное обследование включало следующие методы:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) состояния плода с оценкой анатомических структур и фетометрических параметров - эхо-маркеров ВПР и хромосомных аномалий - ХА (толщины воротникового пространства - ТВП, копчико-теменного размера - КТР, носовой кости - НК), кровотока в венозном протоке и в области трикуспидального клапана, проводимое врачом-экспертом, подготовленным и сертифицированным на данный вид деятельности в рамках требований международной сертификации, что является условием допуска к проведению фетометрии в системе пренатального скрининга I триместра.

2. Биохимический скрининг материнских сывороточных маркеров ХА (РАРР-А, свободная β-субъединица ХГ_Ч) с использованием технологии двойной метки для проведения высокоспецифичных иммунофлюоресцентных анализов в гомогенной фазе.

3. Комбинированная оценка индивидуального риска развития ХА в I триместре беременности при помощи программного обеспечения, позволяющего проводить внешний аудит ультразвуковых и биохимических измерений (FMF - софт-программы Astraia).

4. Медико-генетическое консультирование беременных группы высокого индивидуального риска, подтверждающая ультразвуковая диагностика на экспертном уровне в МГО МОНИИАГ.

5. Инвазивные методы ПД (аспирация ворсин хориона, амниоцентез) для постановки окончательного диагноза посредством молекулярно-(цито)-генетических, цитогенетических исследований.

6. Пренатальный консилиум с заключительным медико-генетическим консультированием по дальнейшей акушерской тактике, формирующейся по результатам пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (ВПР и ХА).

Новый для России алгоритм массового пренатального скринингового обследования (ПС) беременных для выявления ВПР и ХА у плода в I триместре беременности (11-14 нед) внедрен в МО в связи с началом работы по национальному проекту «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка» с 01.01.11 г. Началу скрининговых исследований предшествовала организация 14 окружных кабинетов пренатальной диагностики (ОКПД) в муниципальных учреждениях практического здравоохранения с определением маршрутизации для беременных из прикрепленных территорий в соответствии с транспортной доступностью. Для проведения скрининга были подготовлены и сертифицированы в рамках требований международной сертификции 28 врачей ультразвуковой диагностики, которыми были укомплектованы ОКПД [2].

Алгоритм ПС содержит следующие мероприятия (рис. 1):

1. Посещение окружного кабинета ПД беременной в сроки 11-14 нед для комбинированного обследования по стандартному талону-направлению, выданному акушером-гинекологом в женской консультации по месту фактического наблюдения по беременности.

2. УЗИ состояния плода с оценкой анатомических структур и фетометрических параметров как возможных эхо-маркеров ХА, проводимое врачом-экспертом, имеющим сертификат для данного вида деятельности.

3. Забор венозной крови для исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и свободной β-субъединицы ХГ_Ч с доставкой образцов в 2 централизованные лаборатории и их исследование с использованием сертифицированной FMF-методологии биохимического скрининга I триместра.

4. Расчет индивидуального риска развития хромосомных анеуплоидий по 21, 18, 13-й хромосомам с применением программного обеспечения Astraia, учитывающего ультразвуковые и биохимические данные беременных и проводящего мониторинг качества биохимических и ультразвуковых измерений (в том числе персональный аудит врачей ультразвуковой диагностики).

5. Активный вызов женщин группы риска (граница индивидуального риска ≥1:100) в МГО МОНИИАГ, экспертное УЗИ регионального уровня (врачи МГО) для оценки выявленных маркеров с возможностью перерасчета риска, медико-генетическое консультирование и проведение инвазивных процедур.

6. Заключительное медико-генетическое консультирование по данным лабораторного исследования плодного материала и пренатальный консилиум по акушерской тактике, основанной на пренатальном диагнозе и генетическом прогнозе для жизнеспособности и здоровья ребенка.

Полный анализ эффективности мероприятий массового скрининга за первый год работы в рамках Национального проекта стал возможен после июля 2012 г., когда закончились беременности у всех женщин, проходивших ПС с января 2011 г. по февраль 2012 г. В первый анализируемый период реализации проекта показатель популяционного охвата скринингом составил 82% от числа женщин, вставших на учет в I триместре беременности. Комбинированный скрининг по новой модели прошли 50 753 беременных. Из них в группу риска хромосомной патологии (граница индивидуального риска 1:100) попали 665 (1,3%) беременных. Всем беременным, попавшим в группу риска, проведено медико-генетическое консультирование и предложены инвазивные вмешательства для пренатальной диагностики ХА. Основные показатели реализации Национального проекта первого года массового комбинированного скрининга ХА и ВПР в I триместре беременности представлены в табл. 1.

Все беременные, прошедшие скрининг, были разделены на две группы: 1-я - пациентки, попавшие в группу риска ХА у плода (комбинированный расчет индивидуального риска при помощи программного обеспечения Astraia), 2-я группа - не попавшие в группу риска ХА (индивидуальный риск ХА менее 1%) и в группу скрининг-позитивных были включены 665 беременных, в группу скрининг-негативных - всего 50 088 женщин. При анализе эффективности проведенного скринингового исследования рассчитывались чувствительность и специфичность новой системы (данные представлены в табл. 2, 3).

Таким образом, при анализе всех хромосомных аномалий установлено следующее:

- чувствительность метода - отношение скрининг-позитивных, имеющих заболевание, ко всем, имеющим заболевание - А: (А+С) - составила 88%,

- специфичность - отношение скрининг-негативных, не имеющих заболевания, ко всем здоровым - D: (В+D) - 99%,

- ложноположительные результаты - 1% (учитывается как 100% специфичность теста).

Чувствительность комбинированного скрининга для диагностики СД составила 78%, специфичность - 99%, ложноположительные результаты - 1%.

Все беременности при которых пренатально была выявлена трисомия 21 (СД), были досрочно прерваны по решению семьи до 22 нед беременности после проведения консилиума в МГО МОНИИАГ.

Полученные нами первые результаты скрининга в МО сопоставимы с данными стран, в которых стандарт FMF используется на протяжении нескольких лет. Так, в Англии было проведено массовое многоцентровое исследование, посвященное оценке характеристик комбинированного скрининга в I триместре. В исследование были включены результаты обследования 75 821 женщины за 10-летний период. Аспирация ворсин хориона рекомендовалась всем беременным при уровне границы индивидуального риска развития ХА 1:100 и более. ХА были выявлены в 544 случаях, включая 325 случаев СД. Чувствительность скрининга для ХА по данным исследования составила 92% (в МО - 88%) при числе ложноположительных результатов 2,1% (в МО - 1%) [4].

Следует отметить, что в среднем срок комбинированного скрининга для беременных женщин МО составил 12 нед и 5 дней. K. Kagan и соавт. [5] приводят данные по комбинированному скринингу 60 172 беременных в 11-14 нед, при котором УЗИ и забор крови проводили в один день. При 3% ложноположительных результатов данного исследования чувствительность выявления СД составила 92% при обследовании женщин в 11 нед, 85% при обследовании в 12 нед и 79% - в 13 нед беременности.

При ультразвуковом обследовании в I триместре беременности в рамках программы 1-го пренатального скрининга врачами-экспертами УЗД в МО в сроках беременности 11-14 нед было выявлено 266 различных ВПР, при этом 102 случая - не совместимых с жизнью ВПР, что составляет 0,5% от числа обследованных (50 753). По данным популяционной статистики, долженствующий показатель летальных и тяжелых эховизуализируемых форм ВПР составляет 0,6%. Все УЗИ выполнялись на аппаратах экспертного уровня с сертифицированными программами для архивирования изображения и повторного просмотра. Каждый случай диагностики ВПР был подтвержден катамнестически, при этом для постнатальной верификации пренатального диагноза ВПР успешно использовалась база архивных ультразвуковых снимков. Полученные нами данные внушают оптимизм и надежду, что новая система пренатальной диагностики, ориентированная на специальную подготовку врачей экспертов и их высокий профессионализм, делает близкой к реализации цель диагностировать до 60% летальных пороков в I триместре. Необходимо напомнить, что многие ВПР являются маркерными для ХА (атриовентрикулярный канал, синдром гипоплазии левых отделов сердца, омфалоцеле, мегацистис, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, черепно-мозговая грыжа, лучевая косорукость и др).

Представляет интерес анализ факторов комплексного скрининга, по которым беременные попали в группу риска при пренатальном выявлении трисомии 21. Так, 67% беременных попали в группу риска по сочетанным показателям, когда данные и биохимического исследования, и УЗИ сыграли роль в формировании факторов риска. У 29% беременных, имеющих плодов с СД, имели только ультразвуковые маркеры патологии, когда биохимические маркеры были в пределах нормы. У 4% беременных с СД у плода не имелось ни одного ультразвукового маркера патологии, а были изменены лишь только биохимические показатели (рис. 2).

Работа по правильному расчету риска развития ХА невозможна без использования собственных данных уровня биохимических маркеров в крови в популяции обследуемых беременных. Нами был произведен расчет медиан значений РАРР-А и свободной β-субъединицы ХГ_Ч в популяции беременных женщин МО в I триместре (2011-2012 гг.). Они оказались в среднем соответственно на 29 и 22% выше, чем среднеевропейские, предоставленные производителями наборов для биохимического скрининга (Brahms Kryptor). Уровни медиан для сывороточных маркеров РАРР-А и свободной β-субъединицы ХГ_Ч представлены в табл. 4.

В ходе исследования для последующего более точного расчета МоМ и значений риска (введение поправочного коэффициента) была проведена 4-кратная коррекция медиан в программе Astraia. В первые 6 мес работы медиана МоМ для РАРР-А составляла 1,18, для свободной β-субъединицы ХГ_Ч (б) - 1,02. После коррекции медиана МоМ для РАРР-А составила 1,05, а для МоМ свободной β-субъединицы ХГ_Ч 1,01 для всей популяции женщин ко второму полугодию 2012 г. (рис. 4, а, б).

Были также рассчитаны средние уровни МоМ (табл. 5)

Необходимо подчеркнуть значение перехода на комбинированный скрининг именно в I триместре беременности - наиболее безопасном периоде для прерывания беременности в случае выявления патологии и наиболее информативном периоде для маркеров хромосомной патологии. При этом в целях диагностики ХА осуществлен переход от поздних диагностических процедур (кордоцентез) к ранним: аспирации ворсин хориона и амниоцентезу (табл. 6).

Аудит УЗИ плода, проводимых в ОКПД в сроки 11-14 нед беременности, выполнялся с помощью контроля графиков распределения всех измерений ТВП, проведенных каждым специалистом УЗД во всех 14 округах МО, которые накапливались в базе данных программы Astraia в МГО МОНИИАГ. Графики распределения были использованы в качестве индивидуального подхода к оценке работы врачей ОКПД. Нами была отмечена существенная разница в работе окружных специалистов УЗД, выявлены определенные недостатки, по которым была проведена дополнительная корректировка профессиональных навыков, что в последующем привело к улучшению диагностики УЗИ-маркеров хромосомной патологии и увеличению чувствительности скрининга. Так, при обследовании первых 1000 пациенток в окружных кабинетах МО отмечалась явная тенденция к недомеру ТВП, отклонение от медианы было существенным и выглядело так, как представлено на рис. 5, а.

После проведения аудиторских семинаров с целью не только проверки работы окружных специалистов, но и коррекции ошибок график распределения по измерению ТВП всеми специалистами-экспертами окружных кабинетов абсолютно соответствует международным стандартам кривой статистического распределения (50 000 измерений). Данные проиллюстрированы на рис. 5, б.

Не менее важен мониторинг соблюдения всех правил контроля качества преаналитического [6] и аналитического этапов биохимической диагностики сывороточных материнских маркеров, в том числе по показателям МоМ для этих маркеров, рассчитываемых для каждого округа МО. Показатели МоМ косвенно отражают правильность измерения КТР плода и соответственно срока беременности, а также особенности преаналитического этапа. Аудит показателей МоМ приводит к улучшению качества измерений КТР и устранению ошибок преаналитического этапа.

1. С 01.01.11 г. в МО успешно внедрен алгоритм массового пренатального скринингового обследования беременных для выявления ВПР и ХА у плода в I триместре беременности (11-14 нед) по стандарту FMF при уровне границы индивидуального риска 1:100. Частота рождения детей с синдромом Дауна в МО в 2011 г. снизилась до 1 на 940 новорожденных в сравнении с 1 на 650 в 2010 г.

2. Показатели эффективности раннего массового комбинированного пренатального скрининга в МО: чувствительность (80%), специфичность (99%) для ХА, выявляемость для ВПР (0,5%).

3. Эффективное выявление ХА и ВПР в I триместре беременности возможно только при правильной организации всех мероприятий ПС. При этом главным компонентом успеха являются централизация лабораторных исследований и экспертный уровень выполнения УЗИ врачами с подтвержденной компетенцией (сертификат FMF) при обязательном ежегодном аудите.

4. Ультразвуковой метод имеет большую значимость в пренатальной диагностике ХА, при этом эффективность ультразвукового метода зависит от многих субъективных факторов, тогда как биохимический метод является более объективным и способствует достоверной оценке риска.

5. Ультразвуковые аппараты для проведения скрининговых исследований должны быть высокого класса со всеми сертифицированными программами для архивирования изображения и повторного просмотра, что позволяет стандартизировать УЗИ как верифицирующий метод пренатальной диагностики в I триместре.

Работа проведена при поддержке Российского гуманитарного научного фонда (договор №110600545а)