Особенности течения хронического цервицита у женщин с герпетической инфекцией

Инфекции, передаваемые половым путем, являются основными этиологическими факторами развития и прогрессирования фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. На фоне хронических инфекций фоновые и предраковые заболевания шейки матки встречаются в 6-8 раз чаще. По данным эпидемиологических исследований [2], наличие одного, а, возможно, и нескольких заболеваний, передаваемых половым путем, ускоряет развитие и прогрессирование цилиоэпителиальной неоплазии и является фактором риска развития рака шейки матки.

Герпес относится к самым распространенным вирусным заболеваниям человека. Частота генитального герпеса, регистрирующаяся в разных странах, значительно увеличилась за последние годы, что во многом связано с распространением бессимптомной и недиагностированной герпетической инфекции [4]. Исследования последних лет указывают на частое сочетание герпетической инфекции гениталий с хламидиями, микоплазмами, трихомонадами, гарднереллами, грибами рода Candida и другими условно-патогенными микроорганизмами. Длительная персистенция вируса простого герпеса (ВПГ) в организме человека приводит к развитию иммунодефицитного состояния у больных с рецидивирующим генитальным герпесом, что способствует присоединению других инфекций урогенитального тракта. Характерной особенностью герпесвирусов является способность, попав однажды в организм хозяина, пожизненно в нем персистировать и вызывать многообразные формы заболеваний на фоне иммунной дисфункции. Способность к длительному персистированию обусловливается наличием у герпесвирусов многочисленных механизмов, воздействующих на формирование противовирусной иммунной защиты и приводящих к уклонению патогенных агентов от иммунного надзора. Индуцированное вирусами ослабление иммунной защиты позволяет им благополучно размножаться и распространяться в организме хозяина в течение длительного времени [5, 9].

Клинически различают первый эпизод заболевания и рецидивы генитального герпеса, а также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без высыпаний) и вирусоносительство. Атипичные формы заболевания - стертые, без герпетических высыпаний, сопровождаются поражением не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Отмечаются жалобы на зуд, жжение в области поражения, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии. На фоне герпеса встречаются также рецидивирующие эктопии, привычное невынашивание беременности, бесплодие. По данным ряда исследователей [5-7, 10], только у 20% инфицированных ВПГ имеется диагностированный генитальный герпес, у 60% - нераспознанный симптоматический генитальный герпес и у 20% - бессимптомный герпес. Бессимптомная форма представляет собой наибольшую эпидемиологическую угрозу, так как больные с бессимптомным генитальным герпесом чаще всего становятся источниками инфицирования, а беременные женщины - источником инфицирования ребенка.

Половой путь передачи, а также тропность ВПГ 2-го типа и хламидий к цилиндрическому эпителию обусловливают тот факт, что первичным очагом является слизистая оболочка цервикального канала шейки матки, где формируются в дальнейшем признаки воспаления с развитием острого или хронического слизисто-гнойного цервицита, эктопии шейки матки [4, 5, 8]. Ранняя диагностика и своевременное этиотропное лечение цервицитов позволяют исключить дальнейшее распространение инфекции и, следовательно, снизить частоту развития воспалительных заболеваний органов малого таза и предотвратить их осложнения (привычное невынашивание, бесплодие, эктопическую беременность, внутриутробное инфицирование плода и др.).

Цель нашей работы - изучение клинического течения хронического цервицита (ХЦ) на фоне носительства ВПГ и определение объема необходимого обследования у этой категории пациенток.

Нами было проведено обследование 60 женщин c ХЦ, обратившихся на лечение в консультативно-диагностическую поликлинику Городского родильного комплекса №6 Ташкента.

Среди них 1-ю группу составили 30 женщин, у которых ВПГ обнаружен в крови; 2-ю группу - 30 женщин, у которых определялась в цервикальном канале только условно-патогенная микрофлора.

Всем пациенткам проводили клинико-визуальное обследование влагалищной части шейки матки, бактериологическое исследование содержимого влагалища и отделяемого цервикального канала шейки матки, а также кольпоскопическое и цитологическое исследование. Цитологическое исследование проводили по Папаниколау с оценкой по системе Бетесда. Одновременно нефиксированные мазки, полученные у этих же больных, исследовали в отраженных пучках света при помощи универсального металлографического отражательного оптического микроскопа NEOPHOT-2 с мощной осветительной лампой и системой объективов, позволяющих обследовать объекты при большом увеличении и высоком разрешении [1]. При исследовании шейки матки с использованием инвертированного микроскопа NEOPHOT-2 можно выявить структурные изменения в клетках, которые невозможно определить при окрашивании по Папаниколау, и разделить их на обратимые и необратимые. Мазки просматриваются под микроскопом, и определяются дисперсные светящиеся частицы (ДСЧ) внутри клеток и в окружающей слизи. ДСЧ представляют собой сложный белок, синтезируемый раковой клеткой, у которой нарушены биохимические процессы. Эти частицы имеют перламутровый блеск и малый размер (0,3-0,5 мкм). ДСЧ обязательно присутствуют в клетках эпителия шейки матки при наличии злокачественной опухоли. Они появляются вокруг ядра и по контуру цитоплазмы поштучно, россыпью или скоплениями большой плотности, в результате чего клетка приобретает большую яркость. Кроме того, эти частицы определяются свободно и группами в слизи, что тоже характерно только для рака [1, 3].

Возраст обследованных женщин составил от 20 до 42 лет. В браке состояли 48 женщин. Все женщины жили половой жизнью, 54 пациентки имели по одному половому партнеру. Для контрацепции 28 (46,7%) женщин использовали эстроген-гестагеновые препараты, 18 (30%) - презервативы, 14 (23,3%) - спермицидные препараты.

Среди обследованных женщин заболевания желудочно-кишечного тракта были у 16 (26,7%), сердечно-сосудистые заболевания - у 8 (13,3%), инфекция мочевыводящего тракта - у 14 (23,3%), ожирение - у 6 (10%), железодефицитная анемия - у 32 (53,3%). Анализ осложнений беременности и гинекологических заболеваний у обследованных женщин показал, что невынашивание беременности имело место у 24 (40%), первичное и вторичное бесплодие - у 16 (26,6%), нарушение менструального цикла - у 7 (11,7%), нерожавших было 10 (16,7%) женщин. При изучении течения предыдущих родов установлены следующие осложнения: гипотоническое кровотечение - у 4 (8%), дискоординация родовой деятельности - у 7 (14%), разрывы шейки матки - у 11 (22%) женщин.

Длительность течения ХЦ составила 1-2 года у 10 (16,7%), 3-4 года - у 36 (60%), 5 лет и более - у 14 (23,3%) пациенток. Обострение хронического аднексита по 1-2 эпизодам в год отмечали 20 (33,3%) больных. По этому поводу неоднократно получали консервативное лечение 12 (20%) женщин.

У 9 (15%) женщин была в анамнезе эктопия шейки матки, в связи с чем у 3 (5%) была проведена диатермокоагуляция шейки матки и у 6 (10%) - химическая коагуляция солковагином. Причем рецидивирование эктопии шейки матки имело место у 6 пациенток в 1-й группе.

Все пациентки жаловались на обильные бели, а 38 (63,3%) больных также на ноющие боли внизу живота, 25 (41,7%) - на жжение и зуд во влагалище; болезненный половой акт отмечали 16 (26,7%) женщин, кровяные выделения после полового акта - 9 (15%). Следует отметить, что в 1-й группе бели слизистого характера были у 8 женщин, водянистого характера - у 18, слизисто-гноевидного - у 4, тогда как во 2-й группе слизистые выделения были у 14 женщин и гноевидные - у 16. Боли внизу живота отмечали 25 женщин в 1-й группе и 13 - во 2-й, жжение и зуд во влагалище - 10 и 15, боли при половом сношении - 11 и 5 соответственно. Кровяные выделения отмечали только пациентки в 1-й группе.

После клинико-визуальной оценки нами были установлены следующие доброкачественные заболевания шейки матки (ДЗШМ): в 1-й группе у 14 женщин имел место ХЦ; у 10 - сочетание ХЦ с эктопией шейки матки; у 6 - сочетание ХЦ с эрозированным эктропионом шейки матки. Во 2-й группе ХЦ был у 21, а его сочетание с эктопией - у 7 и с эрозированным эктропионом - у 2 пациенток. Наботовы кисты были у 25 и 28 женщин соответственно в 1-й и во 2-й группах.

Результаты бактериологического исследования показали, что у всех пациенток с ХЦ имело место сочетание ВПГ с различными видами условно-патогенной микрофлоры. Так, Staphylococcus epidermidis в количестве 10⁵ КОЕ/мл был обнаружен в 1-й группе у 3 (10%) женщин и во 2-й группе - у 8 (26,7%); Staphylococcus aureus 10⁴ КОЕ/мл - у 1 (3,3%) и 4 (13,3%), E. coli в титре 10⁵ КОЕ/мл - у 3 (10%) и 11 (36,7%), грибы рода Candida в количестве 10⁵ КОЕ/мл - у 2 (6,7%) и 9 (30%) пациенток соответственно.

Всем больным была проведена простая и расширенная кольпоскопия, что дало возможность верифицировать диагноз. Кольпоскопическая картина характеризовалась гиперемией, отечностью шейки матки с серозным, серозно-гнойным или водянистым отделяемым. При бессимптомной форме течения кольпоскопическое исследование не имело специфической картины.

Кроме того, всем пациенткам с ХЦ было проведено цитологическое исследование двумя методами. Оценку результатов по Папаниколау проводили по системе Бетесда и были определены следующие диагнозы. Цитологическая картина воспаления в 1-й группе пациенток имела место у 15 (50%), во 2-й группе - у 22 (73,3%) и характеризовалась увеличением в 2 раза ядер клеток по сравнению с ядрами нормальных клеток, контуры клеток оставались округлыми, ровными и одинаковыми, но отмечалась полихромазия цитоплазмы.

У 7 (23,3%) пациенток в 1-й и у 4 (13,3%) - во 2-й группе был определен атипический плоский эпителий неопределенного значения (ASCUS), в котором происходит изменение ядерно-плазменного соотношения, встречаются двуядерные клетки, ядра в 1,5-3 раза больше, чем в нормальной промежуточной клетке, ядра имеют остроконечные выросты, цитоплазма может быть оранжевой.

У 6 (20%) пациенток в 1-й группе и у 4 (13,3%) во 2-й группе цитологическая картина соответствовала низкой степени плоскоклеточных интраэпителиальных повреждений (LSIL): клетки располагались пластами, ядра занимали более 1/3 клетки, размеры и форма были различными, имелись мультинуклеарные клетки, гранулированный хроматин.

У 2 (6,7%) пациенток в 1-й группе была обнаружена цитологическая картина плоскоклеточных интраэпителиальных повреждений высокой степени (HSIL). При исследовании под инвертированным микроскопом были обнаружены ДСЧ у этих же 2 пациенток.

Кроме того, биопсия была проведена у 16 (53,3%) женщин в 1-й группе и у 9 (30%) - во 2-й. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов имело место в 94,9% случаев. Так, это наблюдалось при исследовании по Папаниколау в 95% и при определении ДСЧ - в 94,8% случаев. Следует отметить, что 2 пациентки, у которых была установлена HSIL и обнаружены ДСЧ, были направлены для дальнейшего обследования и лечения в городской онкодиспансер.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что клиническое течение ХЦ на фоне ВПГ-инфекции характеризуется наличием водянистых белей у 60% пациенток, слизистых - у 26,7%, слизисто-гноевидных - у 13,3%, болей внизу живота - у 83,3%, болезненного полового акта - у 36,7%, жжения, зуда во влагалище - у 33,3% и кровяных выделений - у 30%. Последние, вероятно, служат в большей степени проявлением ДЗШМ на фоне герпетической инфекции.

Кроме того, при ХЦ имело место его сочетание с ДЗШМ в 25 (41,7%) случаях. Причем ХЦ, протекающий на фоне ВПГ-инфекции, сочетался с ДЗШМ у 16 (53,3%) женщин, тогда как при ХЦ без герпетической инфекции ДЗШМ имели место у 9 (30%). Так, на фоне ХЦ эктопия шейки матки имела место у 17 (28,3%) пациенток, эрозированный эктропион - у 8 (13,3%), тогда, как на фоне герпетической инфекции число наблюдений этой патологии составило 33,3 и 20% соответственно.

При ХЦ на фоне ВПГ-инфекции условно-патогенная микрофлора встречалась в 3,6 раза реже, что, вероятно, связано с выраженным нарушением местных факторов защиты при герпетической инфекции.

В программу скринингового обследования женщин с ХЦ рекомендуем включать исследование на ВПГ, а также кольпоскопическое и цитологическое исследования шейки матки для своевременной диагностики формы патологического процесса и исключения рака шейки матки. Определение ДСЧ с применением инвертированного микроскопа удобно для скринингового обследования женщин с целью исключения рака шейки матки и в совокупности с цитологическим исследованием по Папаниколау может повысить качество диагностики этого грозного заболевания.

1. Клиническое течение хронического цервицита на фоне герпетической инфекции характеризуется наличием водянистых белей (у 60% пациенток), слизистых и слизисто-гноевидных выделений, болей внизу живота, чувства жжения и зуда во влагалище, болезненным половым актом, кровяными выделениями, сочетанием с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

2. В программу скринингового обследования женщин с хроническим цервицитом целесообразно включать исследование на наличие герпетической инфекции, кольпоскопическое, цитологическое исследования шейки матки, определение дисперсных светящихся частиц, что может повысить качество диагностики рака шейки матки.